跨性別者的嗓音調(diào)整

劉恒鑫 郝建萍 高立群

當(dāng)前的社會(huì)規(guī)范遵循性別二元體系，即將性別分為男性和女性。相反觀點(diǎn)認(rèn)為非二元的性別體系更加適用于那些性別認(rèn)同不屬于這種傳統(tǒng)二元體系的個(gè)體。性別不一致個(gè)體，即性別表達(dá)偏離了社會(huì)規(guī)范的性別的人，包括狹義的跨性別者、變性者、非二元性別者(gender non-binary，GNB)以及被廣泛認(rèn)定為非順性別者(順性別者指?jìng)€(gè)體性別認(rèn)同與出生時(shí)的生理性別相匹配)[1]。廣義上，術(shù)語“性別變異者”或稱為“跨性別者”(transgender)，有時(shí)縮寫為tran，是一個(gè)總括性術(shù)語，它描述了一個(gè)人的性別認(rèn)同與出生時(shí)生理性別之間的關(guān)系。該術(shù)語可以涵蓋以下人群：變裝者(cross-dresser，指在社會(huì)生活中穿著異性衣物及相關(guān)行為)、雙性別者(androgynous，是男性和女性特征的結(jié)合，形成一種模糊的形式)、非二元性別者(non-binary，即中性人，性別認(rèn)同既不是男性身份也不是女性身份，可能在性別表達(dá)中表示自己是男性氣質(zhì)和女性氣質(zhì)的組合)、變性者(transsexual，他們所經(jīng)歷的性別認(rèn)同與其指定的性別不一致，希望永久性地過渡到他們認(rèn)同的性別，通常尋求醫(yī)療幫助，幫助他們將自己的身體與所認(rèn)同的性別保持一致)或雙性人(intersex individuals，出生時(shí)具有性別特征變異的人，包括染色體、性腺、性激素或生殖器等，不符合男性或女性身體的典型定義)。狹義上,跨性別者指的是那些具有二元性別概念的人群[2],認(rèn)為自己屬于與出生時(shí)的生理性別不同的另一性別，包括出生時(shí)生理性別為男性但性別認(rèn)同為女性者(assigned male at birth,aMaB)，即跨性別女性有時(shí)也稱為男性跨女性(male to female transgender,MtF)和出生時(shí)生理性別為女性但性別認(rèn)同為男性者(assigned female at bith,aFaB)，即跨性別男性有時(shí)也稱為女性跨男性(female to male transger,FtM)。術(shù)語“雙性人”的定義為出生時(shí)具有非典型生殖解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的人，表現(xiàn)出不同于與男性和女性性別相關(guān)的典型解剖學(xué)特征。本文關(guān)注的是狹義的跨性別者，即那些具有二元性別概念、認(rèn)為自己屬于不同于出生時(shí)生理性別的另一性別，且需要改變其某些外部性別特征來匹配其內(nèi)部性別身份的人。為了能夠放松地以自身所認(rèn)同的性別身份來生活，這些人常常需要尋求各種各樣的跨性別醫(yī)療保健(trans healthcare,THC)服務(wù)，可能包括激素替代療法、變性手術(shù)、嗓音手術(shù)或治療以及脫毛術(shù)等，而嗓音調(diào)整是跨性別者最常選擇的服務(wù)，因此本文重點(diǎn)綜述如何將嗓音調(diào)整應(yīng)用到跨性別人群中。

1 變性人的發(fā)生率

由于跨性別人群高度多樣化和具有異質(zhì)性，尚無變性人的確切發(fā)生率[3]，因此，不同報(bào)告中的發(fā)生率可能差異很大。最近，威廉姆斯研究所(Williams Institute)作了一項(xiàng)人群調(diào)查，發(fā)現(xiàn)美國(guó)有0.6%或約140萬人自我認(rèn)定為變性人[4]，不同州的發(fā)生率各不相同，介于人口的0.3%～0.8%之間；此外，18～24歲年齡組的性別變異識(shí)別率最高(0.7%)。歐洲國(guó)家跨性別和變性人群的發(fā)生率介于0.004 3%(最嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，如比利時(shí)人的生殖器手術(shù)，或德國(guó)人法律性別或名字變化)和3.9%(最寬泛標(biāo)準(zhǔn)，如性別模糊)之間[3]。目前中國(guó)沒有跨性別者比例的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 嗓音調(diào)整介紹

在口語交際中，聽話人根據(jù)說話者的音質(zhì)、語言模式、口頭和非語言交流的方式來假設(shè)說話者的性別、年齡、情感甚至健康狀況[5]。一個(gè)人的聲音就好比聽覺“指紋”，大多數(shù)人都善于根據(jù)說話者的聲音來區(qū)分男性和女性[6～8]。在沒有給聽話人提供任何其他特定線索(如：口頭和非言語線索)而僅僅根據(jù)說話者的聲音做出性別假設(shè)的情況下，聲音就顯得尤其重要。許多跨性別個(gè)體通常會(huì)先嘗試嗓音的自我調(diào)整，隨后才開始接受專業(yè)的治療，自我調(diào)整的方法包括觀看非治療師制作的錄像帶或使用互聯(lián)網(wǎng)上的信息[5]，這些方法往往不夠充分全面，有時(shí)甚至缺少安全性，從而可能意外地導(dǎo)致嗓音功能亢進(jìn)，甚至引起發(fā)聲創(chuàng)傷(phonotrauma)?！鞍l(fā)聲創(chuàng)傷”即嗓音濫用或誤用導(dǎo)致聲帶損傷，是當(dāng)前較新的術(shù)語，Adler等將“發(fā)聲創(chuàng)傷”定義為“由于嗓音的使用模式導(dǎo)致聲帶的創(chuàng)傷性組織變化”。發(fā)聲創(chuàng)傷可能源于多種情況：①過度用力發(fā)聲，通常會(huì)導(dǎo)致聲帶功能亢進(jìn)；②非習(xí)慣性的女性化或男性化發(fā)聲；③由功能亢進(jìn)的發(fā)聲障礙引起聲帶粘膜或聲帶損傷，進(jìn)而引起肌張力障礙；④嗓音濫用導(dǎo)致組織病變?nèi)纾郝晭」?jié)、息肉、接觸性潰瘍甚至聲帶增厚；此外，心理壓力也可能導(dǎo)致音聲創(chuàng)傷。由于存在上述可能的原因，為了不引起發(fā)聲功能亢進(jìn)，造成永久性聲帶損傷，對(duì)跨性別者進(jìn)行嗓音健康教育、引導(dǎo)正確的發(fā)聲方式非常重要[5]。

目前，嗓音調(diào)整可以通過三種常用的醫(yī)療方法來實(shí)現(xiàn)：激素替代療法(hormone replacement therapy,HRT)、手術(shù)干預(yù)和行為改變法。

2.1激素替代療法 許多跨性別男性和女性使用激素治療幫助其實(shí)現(xiàn)性別過渡。激素療法可以改善跨性別者的生活質(zhì)量[9]，甚至可能對(duì)生理應(yīng)激產(chǎn)生積極影響[10]。外源性睪酮用于跨性別男性，其作用是誘導(dǎo)男性化、抑制女性第二性征[11]。在跨性別女性個(gè)體中，外源性雌激素用于幫助表征女性化；而抗雄激素是輔助劑，用于幫助抑制男性化特征?？缧詣e女性的激素療法通過改變脂肪分布，誘導(dǎo)乳房形成并減少男性型毛發(fā)生長(zhǎng)來實(shí)現(xiàn)患者女性化[12]。

嗓音男性化可以通過睪酮治療來實(shí)現(xiàn)，睪酮可以為聲帶提供“膨脹”效應(yīng)，降低變性者嗓音的基頻[11]。并非所有的跨性別男性者都要求使用睪酮激素，不同的人對(duì)睪酮的潛在影響也有不同的接受程度。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，16例跨性別男性者中有14例(88%)都優(yōu)先考慮外使用外科手術(shù)改變性別表征以及使用睪丸酮進(jìn)行嗓音改變[13]。通常，內(nèi)分泌學(xué)家、嗓音病理學(xué)家和言語語言病理學(xué)家都期望跨性別男性者通過使用睪酮激素進(jìn)行內(nèi)分泌治療，從而產(chǎn)生令人滿意的嗓音變化[14～16]；這種期望很大程度上是基于一種假設(shè)，即音高變低是睪酮激素治療不可避免的、可預(yù)測(cè)的結(jié)果，類似于順性別男孩青春期的變聲[17]。讓音高變低是跨性別男性者在嗓音功能上唯一或主要感興趣的方面，然而，這些假設(shè)是沒有根據(jù)的，且在某些情況下還會(huì)對(duì)患者有害，目前尚缺少睪酮用時(shí)和用量的前瞻研究數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)睪酮改變嗓音的其他指標(biāo)也知之甚少。一些跨性別男性者報(bào)告稱，睪酮治療在嗓音質(zhì)量和音域(或音高變化)、聲音控制(或穩(wěn)定性)、力度、持續(xù)性和聲門功能方面的效果有限。此外，睪酮治療的預(yù)后可能多種多樣，也可能受到各種因素的相互作用影響[18,19]；在Hancock等[20]的前瞻性研究中，作者使用基頻、音質(zhì)、音域、習(xí)慣性音高和自我感知來測(cè)量跨性別男性在睪酮治療的第一年內(nèi)，男性化嗓音特征的改變，7例跨性別男性在接受睪酮治療后進(jìn)行了2次基線評(píng)估，并在第3、6、9和12個(gè)月分別再接受一次評(píng)估；結(jié)果表明，其嗓音變化不僅限于音高變低，嗓音變化相關(guān)的性別認(rèn)同和對(duì)自我感知的影響程度也因人而異。根據(jù)發(fā)聲頻率范圍(PFR)的測(cè)量結(jié)果，57%受試者的發(fā)聲頻率范圍增加，43%受試者的發(fā)聲頻率范圍減?。辉诜貌G酮激素前，所有受試者都認(rèn)為自己的聲音具有中性或女性特質(zhì)，而睪酮激素治療后的3個(gè)月內(nèi)所有受試者都認(rèn)為自己的聲音具有中性或男性特質(zhì)，其中4例在3個(gè)月后仍持續(xù)變化[20]。

上述研究表明，即使出現(xiàn)了音高降低的普遍效果，不同跨性別男性者之間也表現(xiàn)出嗓音功能和自我認(rèn)知的不同。因此，臨床治療師在提供服務(wù)期間不要對(duì)預(yù)后進(jìn)行過早預(yù)測(cè)，治療的側(cè)重點(diǎn)在于確認(rèn)合適的嗓音和提高用嗓舒適度，且在整個(gè)睪酮治療過程中監(jiān)測(cè)跨性別男性者的想法和觀點(diǎn)，以便全面了解成功的治療如何支持跨性別男性的性別過渡。相比較而言，雌激素對(duì)變性期間跨性別女性個(gè)體的音高影響很小[5]。

2.2手術(shù)干預(yù)法 一些跨性別女性個(gè)體會(huì)選擇嗓音女性化手術(shù)，盡管該人群中存在各種性別確認(rèn)手術(shù)，但所有技術(shù)都遵循三個(gè)主要原則[21]：①增加聲帶張力；②改變聲帶組織密度；③減少聲帶體積。這三個(gè)原則通過以下方法實(shí)現(xiàn)：①環(huán)甲肌縮接術(shù)，即人為使地使環(huán)狀軟骨上方的甲狀軟骨半脫位，從而增加聲帶張力；②聲帶前連合前移術(shù)，主要通過縮短聲帶的振動(dòng)部分來提高嗓音的基頻(音高)；③激光手術(shù)，即使用激光二極管對(duì)雙側(cè)聲帶的表面部分進(jìn)行蒸發(fā)，從而減少聲帶體積；④聲帶接合術(shù)，即通過接合聲帶的前端部分縮短聲帶長(zhǎng)度。直到幾年前，環(huán)甲肌縮接術(shù)還是最常用的手術(shù)技術(shù)[22，23]。目前男性跨女性變性手術(shù)中最常用的方法是聲帶截短術(shù)(wendler glottoplasty)，即對(duì)聲帶進(jìn)行前聯(lián)合結(jié)合(anterior synechiae)手術(shù)，將相應(yīng)的聲帶組織牢固地縫合產(chǎn)生V型前連合，從而縮短聲帶[21,24]；據(jù)報(bào)道，該方法能夠在增加約9個(gè)半音基頻的同時(shí)，還維持基頻變化，最終提高患者的滿意度[25～27]。聲帶截短術(shù)的并發(fā)癥很少，但由于術(shù)后喉膜的擴(kuò)張可能導(dǎo)致肉芽腫。

上述手術(shù)具有不同程度的安全性、患者滿意度和術(shù)后持久改善程度[26,27]。建議接受了嗓音女性化手術(shù)的患者咨詢嗓音專家，進(jìn)行術(shù)后語音治療，以最大限度地提高手術(shù)整體效果，從而在男性跨女性變性者中實(shí)現(xiàn)最佳的女性化預(yù)后，維護(hù)聲帶健康，獲得非音高相關(guān)的嗓音和溝通方面的建議[28]。

2.3行為改變法：跨性別嗓音治療 2015年的美國(guó)跨性別調(diào)查報(bào)告顯示，對(duì)于在出生時(shí)具有男性生理特征的跨性別個(gè)體，跨性別嗓音治療是第二種最常見的醫(yī)療干預(yù)方式，僅次于脫毛?？缧詣e嗓音治療可以幫助緩解性別辨識(shí)障礙，并為跨性別者實(shí)現(xiàn)期望的性別表達(dá)提供積極的支持[24]。跨性別嗓音治療的整體目標(biāo)是提高患者性別認(rèn)同的舒適度并緩解性別不安[28]。專業(yè)人士應(yīng)幫助患者以安全和可信的方式調(diào)整嗓音和溝通方式[28]，有效的嗓音與溝通治療會(huì)令患者感覺到自身的溝通模式與內(nèi)在的性別認(rèn)同相一致，最終反映出他們真正的自我[5]。

美國(guó)言語語言聽力協(xié)會(huì)(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)授權(quán)言語語言病理學(xué)家(speech-language pathology,SLP)對(duì)跨性別個(gè)體的言語、非言語及嗓音特質(zhì)(男性化或女性化)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估、教育和治療，使其得到與目標(biāo)身份相一致的改變[30]，因此，臨床治療師必須了解如何對(duì)變性個(gè)體提供適當(dāng)?shù)闹委煛?ASHA還要求所有成員具有文化適應(yīng)能力，以便與不同文化背景的跨性別者合作[31]?？傮w而言，跨性別嗓音治療在變性人群體中是有效的[32]，該結(jié)論來自于調(diào)查參與者對(duì)自身嗓音滿意度的評(píng)分，包括其在嗓音治療前和治療后的總體滿意度[33～35]。

跨性別嗓音治療的目的是改善跨性別者的嗓音和溝通功能，縮短其的期望與當(dāng)前嗓音性別表達(dá)之間的差距[36]。嗓音的管理應(yīng)以其者為中心，力求理解其期望，以滿足其在溝通和性別表達(dá)方面的需求。根據(jù)每個(gè)跨性別者的具體目標(biāo)，嗓音治療主要針對(duì)以下三個(gè)領(lǐng)域：對(duì)跨性別者的嗓音健康教育、嗓音調(diào)整以及溝通模式的調(diào)整。對(duì)跨性別者進(jìn)行嗓音健康教育是第一步，它為嗓音調(diào)整的成功奠定重要基礎(chǔ)，包括向跨性別者解釋嗓音生成機(jī)制、如何有效發(fā)聲和發(fā)聲保護(hù)等問題。治療師應(yīng)與跨性別者積極地建立信任關(guān)系，并通過提供持續(xù)的咨詢和情感支持來促進(jìn)其心理健康。治療師還應(yīng)鼓勵(lì)跨性別者在整個(gè)治療過程中經(jīng)常自我反思和自我監(jiān)控進(jìn)展，從而提高其接受治療的動(dòng)機(jī)、促進(jìn)其自我意識(shí)的發(fā)展和參與治療的積極性，并確保他們?cè)诮Y(jié)束治療后能成功地維持療效[36]。

目前，跨性別女性的嗓音治療很大程度上依賴于調(diào)整音調(diào)[37,38]，因?yàn)榛l是影響聽話者對(duì)說話者性別感知的最顯著特征。就如何選擇跨性別者音調(diào)的目標(biāo)音高，當(dāng)前最好的建議是以中性性別或性別模糊的基頻范圍為佳，即男性和女性說話時(shí)有所重疊的基頻范圍；盡管該范圍不夠明確，且不同研究略有差異，但一般認(rèn)為介于156～165 Hz之間[7]，因此，建議嗓音治療以高于170 Hz的音高為目標(biāo)。研究表明，當(dāng)音高達(dá)到中性性別范圍時(shí)，聽話人仍可能錯(cuò)誤地辨別說話人的性別，這表明其他嗓音參數(shù)也在性別感知中發(fā)揮了作用；這些嗓音參數(shù)包括音質(zhì)、音高范圍和增加的共振峰頻率(FFs)[39～45]，說話人的嗓音共振特征也許是嗓音性別識(shí)別的首要因素[46]。說話人使用前部共鳴能增加聽者對(duì)其女性氣質(zhì)嗓音的感知，而胸部共鳴則與男性氣質(zhì)嗓音有關(guān)；口腔共鳴療法可能有效地增強(qiáng)嗓音的女性特質(zhì)，使聽者傾向于感知到說話人嗓音的女性特質(zhì)[47]。對(duì)聽話人言語感知的研究表明，與非跨性別女性相比，跨性別女性上揚(yáng)的語調(diào)更多，而下降的語調(diào)更少，同時(shí)后者的半音范圍更大[48]。一些超音段特征可能增強(qiáng)嗓音的女性化感知，包括降低音量、提高發(fā)音清晰度、降低語速或使語速多變，以及使用氣息聲[49,50]?！靶詣e典型(gender typical)”或“性別傾向(gender prone)”與言語和非言語溝通風(fēng)格相關(guān)，歷經(jīng)了數(shù)個(gè)世紀(jì)的演變，形成了當(dāng)前的文化原型。溝通層面的治療目標(biāo)可能是最需要個(gè)性化的，需要考慮每個(gè)患者的背景、文化、階級(jí)、性取向、年齡和個(gè)人偏好等等要素，因此每個(gè)患者的目標(biāo)都不盡相同。在治療期間，可能還需要根據(jù)患者的反饋對(duì)這些目標(biāo)進(jìn)行持續(xù)修改，以適應(yīng)患者對(duì)“性別表達(dá)”看法的動(dòng)態(tài)變化[51]。

總之，應(yīng)以臨床證據(jù)為支持，在具體的文化背景下制定嗓音調(diào)整干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)還要支持性別多樣化人群特有的需要，幫助患者實(shí)現(xiàn)其在嗓音和溝通模式上的目標(biāo)。

3 發(fā)展以患者為中心的性別認(rèn)可方法的重要性

在任何類型的行為改變療法中，患者中途脫離治療是所有治療師都要面對(duì)的可能情況[53]。盡管有證據(jù)表明跨性別嗓音治療能產(chǎn)生積極的效果，但是依然不斷出現(xiàn)跨性別者退出治療的情況。一般而言，醫(yī)療服務(wù)人員是變性者健康的“守門人”，在“守門人”參與的模式下，跨性別者要接受大量的咨詢和“談話治療”，從而獲得接受醫(yī)療干預(yù)的許可[1]。為了獲得必要的治療，跨性別個(gè)體需要提供他們?yōu)樾詣e轉(zhuǎn)變做好了準(zhǔn)備的證據(jù)[52]，從本質(zhì)上講，他們必須證明自己已經(jīng)“變得足夠”?；旧?，從激素替代療法到外科手術(shù)治療，決定誰應(yīng)該接受何種服務(wù)和治療，最終都取決于治療師。一些人不希望用醫(yī)學(xué)的方法來處理跨性別者的需要，另一些人則認(rèn)為這些醫(yī)務(wù)工作者在引導(dǎo)該群體做出決策方面發(fā)揮了重要作用[53]。

4 小結(jié)

本文對(duì)跨性別者的嗓音調(diào)整進(jìn)行了介紹，并強(qiáng)調(diào)了嗓音調(diào)整的重要性。需要注意的是，選擇嗓音調(diào)整行為改變療法的前提是已經(jīng)在其他治療方案中進(jìn)行了綜合的評(píng)估和考慮，從而最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。治療師應(yīng)在多學(xué)科背景下進(jìn)行臨床實(shí)踐，使用以跨性別者為中心的性別認(rèn)定方法，從而為跨性別者的身份探索提供環(huán)境支持，最終幫助其安全地使用與性別認(rèn)同相一致的嗓音。