3例腎移植術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者的觀察及護(hù)理

王瑛 蔡秋琴 高燕

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

腎移植已經(jīng)成為治療終末期腎病的主要方法,但腎移植術(shù)后并發(fā)乳糜漏臨床上比較少見，易被忽略。乳糜漏可導(dǎo)致大量水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)及淋巴、抗體的丟失，不僅使機(jī)體易發(fā)生低蛋白癥，而且還可導(dǎo)致代謝和免疫功能紊亂，引起術(shù)后感染[1，2],若不及時(shí)處理，不但影響移植腎功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者可造成死亡。2015年1月至2017年6月我科共行腎移植982例，發(fā)生乳糜漏3 例（0.3%）。通過醫(yī)護(hù)人員積極的對(duì)癥治療及悉心護(hù)理,取得了較好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組3 例患者，女2 例,男1 例，年齡分別為32歲、36 歲、57 歲,術(shù)前均已行透析治療,為首次行同種異體腎移植術(shù)。其中2 例為活體供腎腎移植，1 例為DCD（Donation after Cardiac Death）供腎腎移植。3 例患者術(shù)后采用他克莫司（普樂可復(fù)）、麥考酚鈉腸溶片(米芙)或嗎替麥考酚酯（驍悉）、激素三聯(lián)免疫抑制方案。3 例患者中，1 例患者通過禁食、 靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、 傷口持續(xù)引流等保守治療于術(shù)后第15 天拔管，局部傷口愈合好。1 例患者因引流管口有大量液體滲出，予改接造口袋持續(xù)引流，經(jīng)控制飲食、進(jìn)食低脂食物、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、傷口持續(xù)引流等保守治療于術(shù)后第17 天拔除造口袋，局部傷口愈合好。1 例患者術(shù)后第3 天傷口引流液少，予拔除，術(shù)后第5 天，患者訴下腹偶有疼痛，彩超示移植腎周乳糜性積液，予移植腎腎周積液穿刺+置管術(shù)，引流出乳糜樣液體，引流液肌酐高，乳糜定性陽性，考慮乳糜漏。故術(shù)后第14 天行移植腎探查+移植腎輸尿管修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中可疑乳糜漏處徹底結(jié)扎，術(shù)后患者引流量仍達(dá)1 000 ml/d以上，引流液肌酐與血肌酐接近，仍乳糜樣。禁脂質(zhì)飲食及先后局部注射左克、 碘伏、 穩(wěn)可信等對(duì)癥治療，患者乳糜樣引流液量減少，術(shù)后第58 天拔管，局部傷口愈合好。3 例患者術(shù)后隨訪1年均未出現(xiàn)乳糜漏相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 術(shù)后l～2 天,引流管中以血液、淋巴液等滲出為主,當(dāng)患者進(jìn)食后,由于飲食中含有大量長(zhǎng)鏈甘油三酸酯,經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng),增加乳糜液的形成,所以一般在術(shù)后進(jìn)食2～3 天后較容易被發(fā)現(xiàn)[3]。本組2 例患者分別在術(shù)后第6天，第7 天時(shí)傷口引流管中引流液由淡血性液轉(zhuǎn)為乳白色液體,經(jīng)引流液乳糜定性檢查后確定為乳糜漏。另外1 例患者術(shù)后第3 天拔除傷口引流管，術(shù)后第5 天患者訴下腹移植腎區(qū)偶有脹痛，彩超示移植腎周乳糜性積液，行移植腎腎周積液穿刺+置ARROW 管術(shù)，引流出乳糜樣液體，乳糜定性陽性，確診為乳糜漏，因此密切觀察引流液顏色的變化及是護(hù)理工作中早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏的關(guān)鍵所在。

2.2 做好各引流管的護(hù)理 乳糜漏如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致乳糜積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死[4]。本組案例中1 例患者因傷口引流管口周圍持續(xù)有液體滲出，改用造口袋持續(xù)引流，減少傷口局部經(jīng)常浸潤(rùn)，保護(hù)傷口。其中另1 例患者采取了在B 超引導(dǎo)下行移植腎周積液穿刺置ARROW 管術(shù)，術(shù)后持續(xù)保持引流通暢。腎周ARROW 管用縫線固定于皮膚上，采用螺旋法用3M 透明敷貼固定于腹壁，醫(yī)生在無菌操作的原則下給予引流管注入碘伏、左克、穩(wěn)可信，保留半小時(shí)左右，再放開，最終治愈,避免了再次手術(shù)。其機(jī)理可能是通過在無菌的炎癥刺激下組織收縮形成瘢痕、 高滲條件下組織水腫減退等從而使淋巴管愈合[5]。護(hù)理人員在護(hù)理時(shí)要嚴(yán)密觀察注射藥物后腎周ARROW 管的夾子是否及時(shí)打開，保持引流管的通暢。密切觀察局部有無滲液，有無局部疼痛等不適。若有滲液，及時(shí)更換敷貼，保持局部干燥，保護(hù)傷口及預(yù)防感染。

2.3 做好飲食宣教及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 進(jìn)食狀態(tài)下淋巴液的流速225 mL/min,而在禁食狀態(tài)下的流速為0.93 mL/min[6]。禁食可最大限度地減少胃腸道乳糜液的形成。乳糜漏發(fā)生后首先應(yīng)禁食或控制飲食,并逐漸過度為低脂、高蛋白飲食。禁食期間腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先選擇。TPN 可以通過靜脈途徑改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水吸收和乳糜管漏口愈合。同時(shí)能抑制胃腸液分泌，減少淋巴液的形成，促進(jìn)淋巴管漏愈合[5]。但是腎移植患者術(shù)后使用大劑量的糖皮質(zhì)激素，其食欲往往會(huì)增大。對(duì)于禁食，患者均難以接受。此時(shí)護(hù)士應(yīng)向患者解釋禁食或低脂飲食的重要性，協(xié)助患者合理調(diào)配飲食,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,囑患者進(jìn)食高能量,高蛋白,高維生素飲食,有利于營(yíng)養(yǎng)搭配,促進(jìn)恢復(fù)[7],少量多餐，鼓勵(lì)患者只有順利接受腸外營(yíng)養(yǎng)才能盡快經(jīng)口進(jìn)食,以良好的心態(tài)接受治療。禁食期間做好口腔護(hù)理。本組3 例患者經(jīng)過禁食、 控制飲食、 低脂飲食及靜脈使用高營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白等，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，配合良好。

2.4 預(yù)防感染 腎移植術(shù)后合并乳糜漏患者，大劑量激素及免疫抑制劑的使用，乳糜液中大量蛋白質(zhì)及淋巴細(xì)胞的丟失，正常寄宿在胃腸道和皮膚的微生物可變成危險(xiǎn)的致病菌,導(dǎo)致肺部、皮膚、尿道、口腔等感染[8]。做好預(yù)防感染顯得尤為重要。本科室腎移植術(shù)后患者立即入住層流隔離病房，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好消毒隔離措施。術(shù)后3 天內(nèi)每天監(jiān)測(cè)患者的血、引流液、尿液的一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，及時(shí)獲取培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的藥物進(jìn)行有效治療。本組2例患者術(shù)后在引流液及尿培養(yǎng)中都培養(yǎng)到相關(guān)細(xì)菌，及時(shí)給予敏感的藥物進(jìn)行治療，感染得到控制，預(yù)后良好。

2.5 心理護(hù)理 腎移植術(shù)后并發(fā)乳糜漏比較少見,患者及家屬擔(dān)心住院時(shí)間的延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加，還擔(dān)心移植腎功能的恢復(fù)，容易出現(xiàn)心理障礙,出現(xiàn)失眠、焦慮等情緒。護(hù)士耐心向其講解乳糜漏的相關(guān)知識(shí)，并通過既往成功病例的講解,提高患者自我效能[9],使患者更好地配合治療和護(hù)理,促進(jìn)康復(fù)。本科室對(duì)于腎移植術(shù)后的患者早期使用本院自制的復(fù)方異丙嗪片2 片每日3 次口服，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予促進(jìn)睡眠藥物，減少患者緊張情緒。本組1 例活體腎移植患者，在其再次手術(shù)后又出現(xiàn)乳糜漏時(shí)表現(xiàn)出了擔(dān)心、 焦慮等情緒，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)關(guān)心溝通解釋后，患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3 小結(jié)

腎移植術(shù)后并發(fā)乳糜漏時(shí)，護(hù)士在護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察病情變化，做好各引流管的護(hù)理，做好飲食宣教及營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)防感染，加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者能積極配合治療，早日康復(fù)。