王曉燕教授治療郁病經(jīng)驗

文錚錚，王曉燕

（1.陜西中醫(yī)藥大學，咸陽 712000；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，西安 710000）

關于郁病歷代醫(yī)家對其病因病機、治療的認識頗為豐富，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中從五行角度論述郁病時就提出五常之氣太過或不及，而致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五氣之郁之說?！端貑枴ちo大論》論述了“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治療方法。同時從情志角度論述郁病，如《素問·舉痛論》所言：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！薄吨T病源候論·氣病諸侯·結氣候》指出：“病者，憂思所生也。心有所存，身有所止，氣留而不行，故結于內(nèi)?！眲t于文中指出郁病病因乃情志致疾。作為獨立的病證名稱由來是從明代虞摶率先在《醫(yī)學正傳》上采用，并且從明代以后，一般把情志之郁作為郁病來論述及治療。古籍中所記載的“癲證”“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”皆屬郁病范疇，現(xiàn)代醫(yī)家認為郁病是由于氣機郁滯、臟腑功能失調(diào)所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物感等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1-2]。

王曉燕教授現(xiàn)任西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病學科帶頭人，主任醫(yī)師，陜西省名中醫(yī)，從事臨床科研30余年，擅長治療重癥肌無力腦梗死、郁病、失眠等內(nèi)科雜病。筆者有幸跟師學習，茲將王曉燕教授治療郁病經(jīng)驗總結如下。

1 對郁病病因病機的認識

1.1 病因認識 王教授認為治療此病，探求患者發(fā)病原因是治療該病前提，《素問·至真要大論》云：“必伏其所主，而先其所因?！蓖ㄟ^長期臨床發(fā)現(xiàn)郁病致病多見以下誘發(fā)原因：家庭不睦，才不配位，突發(fā)變故，忽受驚恐，久病不愈等，基于以上病因認識，尤其對于有明確病因致病者，王教授特別強調(diào)臨床建立良好的醫(yī)患關系，讓患者及家屬加入到治療計劃當中去，提升患者治療疾病的主動性，減緩不安心理，提升臨床療效。

1.2 病機認識 王教授通過長期臨證發(fā)現(xiàn)郁病病機常見肝氣郁結，氣虛氣陷，陽郁陽虛，氣機逆亂等不同，認為肝失條達，疏泄失常，氣機郁滯不暢為其主要病機，氣郁是關鍵，治當疏肝理氣貫穿始終，這無疑是正確的，但是郁病患者，不能以肝氣郁結統(tǒng)諸證，兼氣虛氣陷、陽郁陽虛、氣機逆亂者亦多見，臨床論治不能片面執(zhí)泥于肝郁一證，對于單純情志不遂致病者可也，但如果千篇一律疏肝解郁則臨床效果失佳。

2 對郁病辨證治療的經(jīng)驗

2.1 肝氣郁滯 患者常所欲不遂，肝為剛臟，喜條達惡抑郁，肝氣郁結，循經(jīng)滯胸脅則脹滿，郁郁不樂。久郁化熱，火炎于上則口苦，擾動心神可見心煩，急躁，坐臥不寧，木火刑金，肺金被灼，肺失肅降，水道津虧，則便干。肝木橫克脾土則脘脹食少，噯氣吞酸，治療應疏肝健脾，選方多予逍遙散，柴平湯加減。若以肝郁氣滯為主，未見明顯化熱癥狀，以疏肝理氣為主，方多選柴胡疏肝散加減。郁而化熱，火炎于上則口苦，選方多以小柴胡湯為主，火擾心神癥見心煩，急躁，坐臥不寧，方選化肝煎為主。木火刑金見便干，或癥見郁郁微煩則常取大柴胡湯之意。

2.2 氣虛氣陷 患者每于郁病主要臨床表現(xiàn)中見氣虛氣陷癥狀。治本求因，緣先天不足，腎陽匱乏；或脾胃虧損，后天失養(yǎng)；或突受驚恐，氣陷于下。陽氣是具有活力的物質(zhì)，對于人體生命活動具有激發(fā)推動作用。若腎陽不足則人體各項機能處于低下狀態(tài)，臨床可見各個臟腑機能不足征象，王教授常以溫補腎陽為主，臨床常選桂附地黃丸加減。對于脾胃虧損造成后天失養(yǎng)，王教授強調(diào)需辨明五臟之不同。脾統(tǒng)意，脾氣虛者，可見思緒繁雜，多思善慮，志意不堅。以補脾助運為主，方多選理中湯，四君子湯等。肝主決斷，肝氣虛者，可見強迫癥狀，憂慮善驚，不耐疲勞。常于溫膽湯中加黃芪、桂枝、升發(fā)肝氣，當歸、川芎補肝血，人參補肝氣。心主神明，心氣虛者，病如臟躁，出現(xiàn)精神恍惚，心神不寧，喜怒無常，悲憂善哭，或呵欠頻作。方選甘麥大棗湯加味。

2.3 陽郁陽虛 《素問·生氣通天論》載：“陽氣者若天與日，失其所則折壽不彰?！标枤馐蔷哂袦責崤d奮的特性，是人體內(nèi)具有溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等作用和趨向的物質(zhì)和能量。《素問·生氣通天大論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂；陷脈為瘺，留連肉腠，俞氣化薄，傳為善畏，及為驚駭。”王教授強調(diào)，臨床因陽氣正常機能受限的郁病患者，其病理主要表現(xiàn)在兩方面：一是陽氣郁滯不行，二為陽氣為寒濕所伏，臨床均可見郁郁不樂，少言喜靜。而兩者形成病因臨床兼癥不同，陽氣怫郁，肝氣不得升發(fā)，多與情志相關，臨床多見身熱煩躁，抑郁焦慮常并見，或兼見手足冰冷之癥，治療須以通氣機為用，選方多予四逆散加味。陽為寒濕所伏，日久耗損，病人常以抑郁癥表現(xiàn)為主，兼見身冷肢重、惡寒喜溫者。常選麻黃附子細辛湯，真武湯，附子理中湯中加減，于陽虛證中恩師尤提出肝陽不足一證，肝陽是肝臟升發(fā)和疏泄的動力，臨床見肝經(jīng)失煦導致小腹痛、筋膜失養(yǎng)導致四肢拘急疼痛等肝陽虛兼癥者，于方中加烏藥、吳茱萸暖肝陽，助肝氣升發(fā)疏泄之用。

2.4 氣機逆亂 該類患者常因突受驚恐所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“驚則氣亂?！敝雾氄{(diào)暢氣機，安神定志，因表現(xiàn)各異，具體病機不同，治療因人而異，因驚恐陽熱浮越在外，出現(xiàn)躁狂，抑郁交替發(fā)作者，王教授常取防己地黃湯之意，方中重用生地滋陰涼血斂浮越之陽。桂枝甘草補心氣、溫心陽如此心明神安，因血聚于下，少腹急結者則以桃核承氣湯加味，或表現(xiàn)為夜寐不安，時夢兇險、已逝者，以安神定志丸、孔圣枕中丹加減。

2.5 醫(yī)患配合，療效顯著 郁病患者臨床多見癥狀重，檢查輕，病者?？谠V軀體諸多不適，但現(xiàn)代醫(yī)學檢查未見明確生化或影像支持，癥狀嚴重者可影響患者的生活質(zhì)量，更甚者，有自殘輕生、傷害他人之舉，病程常反復，纏綿難愈。從中醫(yī)學辨證治療而言，癥狀與患者心理和非生理特征均有關，且患者不良心理狀態(tài)更會加重郁病的臨床癥狀，因此在中醫(yī)臨證治療過程當中應當兼顧患者的心理狀況，將有助于提升臨床療效。因此王曉燕教授臨床著重強調(diào)良好的醫(yī)患關系的重要性，讓患者及家屬加入到治療計劃當中去，提升患者治療疾病的主動性，減緩不安心理，提升臨床療效。在具體臨床過程中，注意讓患者及家屬作為主導，占據(jù)治療疾病的主導地位，醫(yī)生為輔，與患者密切配合，旨在引導患者建立健康的、積極的生活態(tài)度，健康規(guī)律的飲食、作息、生活習慣，監(jiān)管疾病的發(fā)展愈后，及時糾偏，正如李皋《蘭室秘藏·飲食勞倦門》曰：“今時之人，去圣人久遠則不然，飲食失節(jié)，起居失宜，妄作勞役，形體俱傷，故病而后藥之，是治其已病也。推其百病之源，皆因飲食勞倦，而胃氣元氣散解，不能滋榮百脈，灌溉臟腑，衛(wèi)護周身之所致也，故蒼天之氣貴清靜，陽氣惡煩勞，噫！飲食喜怒之間，寒暑起居之際，可不慎歟。[2]”醫(yī)患共同參與，并予患者攝生之法，是以治未病。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，27歲。自訴婚后1年來，婆媳不睦，氣郁于內(nèi)，漸出現(xiàn)胸脘脅肋脹痛，飲食無欲，自服逍遙散，其癥稍緩，現(xiàn)癥見胸脘脹痛，郁郁微煩，噯氣嘔酸，口苦，飲食無欲，小便黃，大便黏膩。夜寐多夢不安。舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛，濕蘊中焦。治法：疏肝健脾，和胃化濕。處方：柴平湯加減，藥物：生柴胡12 g，生黃芩9 g，黨參 20 g，清半夏 15 g，大棗 30 g，炙甘草 6 g，生姜 15 g，蒼術 15 g，陳皮 12 g，厚樸 9 g，吳茱萸6 g，黃連3 g。并囑患者回家后，明己之過，勿論人非，以筆記之。服7劑后患者2診：訴返家后即審視自己以前言行，始知多有過錯，心胸漸明。加之服藥，諸癥明顯減輕，效不更方，續(xù)服7劑而病愈。

按語：病起于肝氣郁滯，影響及脾胃，肝氣郁滯，循經(jīng)滯胸脅則脹痛，久郁化熱，膽氣不降，火炎于上則口苦，火擾心神則郁郁微煩、夜寐多夢不安。肝氣犯胃，胃失和降則脘脹、噯氣嘔酸，肝氣乘脾，助運不及，則飲食無欲、水濕內(nèi)停苔黃膩，脾不升清，水走腸間則大便黏膩。脈弦滑亦是肝郁脾虛水濕內(nèi)停之象。小便黃，緣肝木生心火，心火下遺小腸之見癥。方選柴平湯加減，其中小柴胡湯和解少陽。平胃散健脾化濕降濁。左金丸清肝瀉火。諸藥相合，共奏疏肝健脾，和胃化濕之效，方藥切合病機，并予處事之良藥，故療效頗著。

3.2 病案2 患者男性，30歲。自訴參加工作4年來，任務繁重，常感身困肢疲，稍動即汗出。近1年來又購房添丁，壓力較大，遂兼職熬夜。漸出現(xiàn)心煩急躁，坐臥不寧，或獨處一室，不喜言語。頭暈，頭空痛。遂來診，現(xiàn)癥見：除上癥外，尚見憂愁面容，訴飲食無欲，小便正常，大便稀溏，眠淺易醒。舌淡胖，苔薄白水滑，脈沉細。辨證：肝血不足、心脾兩虛證。治法：補氣健脾，養(yǎng)血安神。處方：歸脾湯、理中湯合酸棗仁湯加減。藥物：生白術30 g，黨參30 g，黃芪18 g，當歸 15 g，茯苓 30 g，遠志 10 g，大棗 30 g，干姜 12 g，酸棗仁 15 g，川芎 9 g，知母 3 g，炙甘草 6 g。并囑患者調(diào)節(jié)心態(tài)，按時作息，語患者親人多關懷，少抱怨。7劑后2診，訴上癥均較前好轉(zhuǎn)，前日多食年糕，運化不及，感腹脹痛，于原方加炒麥芽30 g，厚樸9 g，再服7劑并囑飲食清淡，少食辛辣，油膩，生冷，厚味之品，禁飲酒，按時作息。3診患者訴諸癥明顯好轉(zhuǎn)，予口服補中益氣丸合歸脾丸善后。

按語：肝主謀略，賴血濡之，患者長期勞倦，耗氣傷血，購房添丁，肝木苦急，生風動血，心神受擾遂生心煩急躁，坐臥不寧?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“故上氣不足，腦為之不滿?！鳖^暈，頭空痛乃上氣不足，氣血不能濡養(yǎng)腦竅之癥，脾主四肢肌肉，脾虛，氣血生化乏源，肌肉筋脈失養(yǎng)則身困肢疲，不耐疲勞，血脈失充則脈沉細。中氣不足助運不及，水濕下注，則大便稀溏，脾病，不為胃行其津液，水濕內(nèi)停則舌淡胖，苔薄白水滑。稍動即汗出，乃氣虛失其固攝之力。人臥血歸于肝，上奉心神，血虛則心神失養(yǎng)，加之胃氣失和，則夜臥不安，故眠淺易醒?；颊呖嘤趧诰?，脾胃受損，氣血暗耗，治需補氣健脾，養(yǎng)血安神。方中黨參、黃芪、炙甘草補氣健脾，茯苓、白術、干姜運脾化濕，當歸、大棗、酸棗仁、川芎養(yǎng)血安神，知母量少一是佐治黃芪之溫燥，量大又恐損傷中陽。2診患者飲食不節(jié)，積滯腹中，取炒麥芽、厚樸化食除滿。并語飲食生活之忌，是予治未病。3診患者脾胃既傷，病去大半治在緩圖，故予補中益氣丸合歸脾丸口服善后。

3.3 病案3 患者女性，65歲?；硷L濕病5年，遇驚嚇后出現(xiàn)心神不寧，獨不出戶，惡見陌生人，喜臥喜寐，夜寐時多噩夢，夢境多為人將追捕之，時于夜半驚醒。來時家人陪伴，驚恐貌，坐臥不寧，于春去夏初之際仍身裹棉衣，自訴3年前，夫因病而逝，子女工作繁忙，平時1人居家，年輕時即膽小易緊張，怕冷，手腳冰涼，各關節(jié)疼痛，惡食涼飲，腹脹滿，大便3～5日1解。排解費力，質(zhì)可。小便清長夜頻，舌淡暗，體胖多齒痕，苔白膩，脈輕取弦緊，重按無力。辨證：脾腎陽虛、心神不安。治法：溫補脾腎，安神定志。處方：四逆湯、麻黃附子細辛湯、真武湯合龍骨牡蠣加減。藥物：炮附子15 g，茯苓30 g，生白術15 g，生白芍 10 g，生姜 15 g，干姜 15 g，細辛 6 g，麻黃 9 g，當歸 24 g，肉蓯蓉 30 g，生龍骨 30 g，生牡蠣30 g，烏藥9 g，吳茱萸6 g。并囑親屬多陪同交流。7劑后，患者夜寐改善，噩夢除。腹脹消，惡冷減輕，余癥同前。繼問患者子女，訴工作繁忙，老人獨自一人居家，語患者子女：“患者目前缺乏安全感，此病需家人配合治療。藥石不能盡愈，需常陪同關心交流?！庇枭戏郊泳拼簏S9 g，炮附片30 g（先煎30 min），續(xù)服7劑。3診患者顏面漸舒，驚恐之貌減，大便得解，小便次數(shù)減少?；颊呒覍僖噘澦幬镏?，再問始知患者女兒，接患者于己家住，家有幼孩可逗趣，且近日常外出與之散步交流，心情漸暢。予上方減龍骨、牡蠣，加酒大黃 6 g，炮附片 20 g，黨參 20 g，續(xù)服7劑，4診患者上癥明顯減輕。囑予附子理中丸、桂附地黃丸續(xù)服。

按語：心仍神明之主，主不明，則下不安，患者突遭恐嚇，心神受擾，故心神不寧，驚恐貌，獨不出戶，惡見陌生人，夜寐多噩夢，如人將捕之。脈弦主驚亦是明癥，平素體寒，中陽即不足，中臟失溫煦，故惡食涼飲，年事已高腎陽虧虛，脾腎陽虛，溫煦失司，則怕冷，手腳冰涼，推動無力則大便排解費力，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“臟寒生滿病。”故腹脹滿。水液蒸騰無力直趨膀胱，則小便清長、夜頻，氣化不及水液停聚則舌淡暗，體胖多齒痕，苔白膩。寒主收引故脈緊。陽虛鼓動無力則脈重按無力。辨明病機，謹守此說，故選真武湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯溫脾腎之陽，于諸藥中加烏藥、吳茱萸暖肝陽正膽氣，助肝氣升發(fā)之用，如此陰寒得散，虛體得溫，又于溫補藥中加生龍骨、生牡蠣，取其鎮(zhèn)潛心神之用。2診，大便仍未解，加酒大黃助通下之用，病經(jīng)一診，惡冷腹脹減，陽虛之體必無疑，漸加炮附片加大溫陽之效。此病雖因驚嚇而起，時因家屬關懷不夠，故再囑患者子女多予陪伴關懷。3診，患者顏面漸舒，知非藥物之功，可證世間溫情乃人身大藥，大便得解，虛體漸溫，減酒大黃、炮附片用量，予黨參助脾之運，病經(jīng)3診，病勢已衰，可予丸散收功。

4 結語

郁病本是情感性精神疾病，在中醫(yī)辨證治療上與五臟、氣血、陰陽均存在著密切聯(lián)系。王曉燕教授認為郁病的治療不能只注重肝氣郁滯病因病機，考慮現(xiàn)代人飲食攝生不慎、多勞多思的生活特征，臨床兼以陽虛陽郁、氣虛氣陷、氣機逆亂為患的患者亦不在少數(shù)，辨證用藥治療，須詳審病因病機，不可執(zhí)氣郁之專論。同時應把握本病身心同治的重要性，故臨證著重強調(diào)良好的醫(yī)患關系，讓患者及家屬加入到治療計劃當中去，提升患者治療疾病的主動性，減緩不安心理，提升臨床療效。如此郁病治療可望收良效。