神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合腦立體定位膜在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用

廖佳奇 許金仙 涂勇 溫小華 劉翰文 康天保

(1贛州市立醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000；2贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院)

高血壓腦出血是中老年人常見疾病之一，具有很高的致死率和致殘率。隨著微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，利用神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦內(nèi)血腫已成為腦出血外科治療的重要手段〔1～3〕。然而，不同患者腦內(nèi)血腫的部位、形狀、大小及深度有所不同，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的骨孔位置和手術(shù)入路也不同。因此，如何精準(zhǔn)地找到骨孔位置和選擇合適的手術(shù)入路是微創(chuàng)治療腦內(nèi)血腫的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1一般資料 贛州市立醫(yī)院2015年1月至2017年1月利用神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合腦立體定位膜行高血壓腦出血腦內(nèi)血腫清除術(shù)的患者30例，均有高血壓病史多年，入院后均通過CT確診為腦出血，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管疾病高血壓腦出血的診斷要點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT檢查腦內(nèi)血腫量幕上>30 ml，幕下>10 ml；患者發(fā)病距手術(shù)時(shí)間4～24 h；有完整的診治及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病(如心、肝、肺、腎嚴(yán)重功能不全)及凝血功能異常的患者，排除伴有腫瘤、血管畸形及動(dòng)脈瘤的患者及出現(xiàn)腦疝癥狀的患者。男16例，女14例，平均年齡(63.3±7.5)歲，平均血腫體積(40.56±9.74)cm3；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)：10～15分11例，7～9分12例，5～6分7例；其中11例為基底節(jié)區(qū)腦出血，6例為丘腦出血，10例為額顳頂枕葉腦出血，3例為小腦出血。同期單純使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血28例(對照組)，男15例，女13例，平均年齡(62.8±9.1)歲，平均血腫體積(41.18±8.52)cm3；術(shù)前GCS評分：10～15分10例，7～9分11例，5～6分7例；其中11例為基底節(jié)區(qū)腦出血，5例為丘腦出血，9例為額顳頂枕葉腦出血，3例為小腦出血。兩組術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過贛州市立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并征得患者或其家屬知情同意簽字。

1.2腦立體定位膜的制作 (1)將金屬暗扣的子扣(直徑為8 mm)咬去突出部分并整齊地固定于13 cm×8 cm的長方形膠布上。(2)將無放射偽影的Marker整齊地排放于13 cm×8 cm的長方形膠布上，該腦立體定位膜是我科自行研制并獲得國家專利的產(chǎn)品(專利號：ZL032762089)，見圖1，列距2 cm，行距1 cm。本研究使用腦立體定位膜成品。

A：腦立體定位膜的設(shè)計(jì)(大圓圈內(nèi)貼放金屬暗扣的子扣或Marker)；B：腦立體定位膜成品〔已批量生產(chǎn)，醫(yī)療器械注冊號：贛市藥械(準(zhǔn))字2010第1000003號〕圖1 腦立體定位膜

1.3手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組(圖2)：術(shù)前剃頭后將腦立體定位膜貼于血腫側(cè)頭皮上，行螺旋CT定位掃描后Marker和血腫同時(shí)在CT膠片上顯影，根據(jù)血腫量最多的CT層面和血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處并兼顧血腫縱軸方向作為顱骨鉆孔的位置。標(biāo)記骨孔的同時(shí)，盡量避開皮層的重要功能區(qū)。手術(shù)中以骨孔為中心作4 cm的頭皮切口，用撐開器撐開頭皮，顱鉆鉆孔一枚，擴(kuò)大骨孔至2 cm，“十字”切開硬腦膜，用腦針穿刺明確血腫位置，將直徑為12 mm的一次性使用咽拭子管剪去頭端保留合適的長度(自制套管)并放入導(dǎo)尿管球囊至頭端充氣，然后沿穿刺方向?qū)⒅谱骱玫囊淮涡允褂醚适米庸懿迦胙[腔，到達(dá)血腫腔后放氣并將導(dǎo)尿管抽出，助手輔助固定一次性使用咽拭子管，術(shù)者持直徑為4 mm的0度或30度觀察鏡(STORZ)及顯微吸引器通過自制套管進(jìn)入血腫腔，并在內(nèi)鏡良好照明和清晰的圖像下清除血腫。在手術(shù)過程中，自制套管的方向與深度可做一定范圍內(nèi)的調(diào)整以便清除各個(gè)角落的血腫。如遇活動(dòng)性出血，助手持內(nèi)鏡，術(shù)者左手持吸引器，右手持雙極電凝或單極電凝進(jìn)行“雙手”操作止血。血腫清除后一邊退出自制套管，一邊在血腫腔四周敷上止血紗塊，直到自制套管完全退出。觀察血腫腔無出血、沖洗液清亮后血腫腔放置引流管，縫合硬腦膜，分層縫合頭皮切口。

對照組：術(shù)前對患者行CT檢查，根據(jù)CT圖像定位線及顱骨標(biāo)志，找出最大血腫層面的體表投影面，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)取該層面標(biāo)記好的血腫中心點(diǎn)距顱骨內(nèi)板最近處并兼顧血腫縱軸方向?yàn)轱B骨鉆孔的位置。在設(shè)計(jì)骨孔時(shí)，應(yīng)避開皮質(zhì)重要功能區(qū)。余手術(shù)過程同實(shí)驗(yàn)組。

1.4術(shù)后處理 手術(shù)后立即復(fù)查CT，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，并嚴(yán)格控制血壓，予適度脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及營養(yǎng)支持等綜合治療。手術(shù)72 h再次復(fù)查顱腦CT，血腫量不增加者拔除血腫腔引流管。手術(shù)后3個(gè)月隨訪。

1.5觀察指標(biāo)和療效評價(jià) 包括手術(shù)時(shí)間(從切開皮膚到皮膚縫合完畢的時(shí)間)，術(shù)中失血量(吸引器吸出量減去沖洗液量)，術(shù)后血腫清除率(手術(shù)后第一次復(fù)查CT時(shí)計(jì)算)。根據(jù)Barthel指數(shù)評分評價(jià)日常生活能力：正?？偡?00分，60～99分為輕度功能障礙，生活基本自理；59～40分為中度功能障礙，生活需要幫助；39～20分為重度功能障礙，生活依賴明顯；<20分為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數(shù)評分≥40分為預(yù)后良好，<40分為預(yù)后不良。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

A.手術(shù)前CT的最大層面，白色箭頭為手術(shù)路徑(額部數(shù)起的第三個(gè)大Marker位置為顱骨鉆孔的頭皮位置)；B.手術(shù)前螺旋CT定位片，找到血腫最大層面定位線，額部數(shù)起的第三個(gè)大Marker位置為顱骨鉆孔位置(黑點(diǎn)位置)；C.手術(shù)完成后復(fù)查CT(黑色箭頭為引流管)圖2 手術(shù)前后頭顱CT

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(78.4±22.2)min，對照組為(83.0±23.8)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.76，P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量為(88.4±27.0)ml，對照組為(94.0±31.5)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.73，P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組血腫清除率為(87.6±7.8)%，對照組為(79.6±13.0)%，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組(t=-2.30，P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月隨訪，實(shí)驗(yàn)組死亡1例，對照組死亡2例，死亡患者均為高齡患者且術(shù)前GCS評分均低，術(shù)后合并肺部感染及消化道應(yīng)激性潰瘍出血導(dǎo)致多臟器衰竭死亡。存活者3個(gè)月時(shí)日常生活能力Barthel指數(shù)評分：實(shí)驗(yàn)組輕度功能障礙14例，中度功能障礙9例，重度功能障礙6例；對照組輕度功能障礙8例，中度功能障礙6例，重度功能障礙12例；實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好率為76.6%(23/30)，對照組為50.0%(14/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-2.09,P<0.05)。

3 討 論

隨著微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小且可視化已成為神經(jīng)外科的重要手術(shù)方法〔4〕。Auer等〔5〕在1985年報(bào)道首次應(yīng)用6 mm神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫，取得滿意療效。經(jīng)過30年的發(fā)展，越來越多的神經(jīng)中心開始應(yīng)用內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫。然而，不同患者腦內(nèi)血腫的部位、形狀、大小及深度有所不同，并且使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)導(dǎo)管鞘一般是垂直腦組織進(jìn)入血腫腔，所以每個(gè)患者所需神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的骨孔位置也不盡相同。因此，準(zhǔn)確定位手術(shù)的骨孔位置是內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)成功及減少手術(shù)并發(fā)癥的前提〔6〕。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合神經(jīng)影像導(dǎo)航系統(tǒng)或立體定向技術(shù)可對病灶精確定位并設(shè)計(jì)最佳手術(shù)入路〔7～9〕。然而神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)和立體定向架安裝操作繁瑣、費(fèi)時(shí)費(fèi)力；另外，我國醫(yī)療資源不均衡，基層醫(yī)院甚至中西部部分中型醫(yī)院缺乏必要的設(shè)備。因此，尋找一種既精確可靠又費(fèi)用低廉的定位方法已成為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療高血壓腦出血手術(shù)需要探索的重要課題。

神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血具有開顱方式微創(chuàng)、手術(shù)照明良好、工作通道內(nèi)清除血腫方便并能直視下止血等特性。在對照組，術(shù)者主要根據(jù)腦出血CT掃描結(jié)果，憑借醫(yī)師解剖學(xué)基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)確定腦內(nèi)血腫的大概位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，存在一定的定位偏差；進(jìn)入血腫腔后，內(nèi)鏡不能完全到達(dá)血腫中心而影響手術(shù)操作；當(dāng)血腫量較大或血腫形狀不規(guī)則時(shí)，隨著血腫逐漸被吸除，術(shù)者需要改變更大的通道方向以達(dá)到血腫的邊緣，因而加重了腦組織的損傷或部分血腫死角不能被完全清除。在實(shí)驗(yàn)組，行CT定位掃描后Marker和血腫同時(shí)在CT膠片上顯影，術(shù)者根據(jù)血腫中心位置和Marker的標(biāo)志定位骨孔，定位偏差一般不超過5 mm，且無安裝立體定向架和進(jìn)行導(dǎo)航注冊步驟，定位更加準(zhǔn)確且簡單方便，避免了更多的腦組織損傷并增加血腫清除率。

使用神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合腦立體定位膜行高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。然而本組研究仍有少量病例首次血腫清除率不是很滿意，且為早期的手術(shù)患者，我們認(rèn)為主要原因是手術(shù)入路的選擇欠佳及CT檢查過程中頭皮的移位所致，為提高定位精度及血腫清除率并減少并發(fā)癥，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是：(1) 血腫量偏大病例因更換導(dǎo)管鞘及內(nèi)鏡方向后仍難以達(dá)到部分血腫邊緣，手術(shù)時(shí)可稍擴(kuò)大骨窗以利于工作通道方向的改變。(2)當(dāng)血腫呈長條形時(shí)，宜選擇血腫的縱軸方向與顱骨的交點(diǎn)作為顱骨鉆孔的位置，這樣可以盡量少改變工作通道的方向，從而減少腦組織的損傷并增加血腫清除率。(3)體位變化或腦立體定位膜受壓會導(dǎo)致頭皮移動(dòng)而影響定位的準(zhǔn)確性，尤其是頭皮較厚的枕部，故CT檢查時(shí)患者的體位盡量和手術(shù)體位一致，檢查后使用螺旋CT重建正位圖像，檢查和手術(shù)時(shí)都要避免腦立體定位膜與周圍接觸。(4)沒有腦立體定位膜的單位可使用金屬暗扣的子扣和長方形膠布制作，因金屬暗扣小而薄，CT上的偽影小，不會影響血腫觀察和定位，咬去暗扣中間的突出部分效果會更好。(5)可根據(jù)血腫的深度制作一次性使用咽拭子管，盡量縮短其長度，以利于內(nèi)鏡、吸引器及止血設(shè)備操作。

高血壓腦出血診治主要在基層醫(yī)院，如甘肅省主要分布在縣級及地區(qū)級醫(yī)院〔10〕。神經(jīng)內(nèi)鏡雖然已經(jīng)成為高血壓腦出血外科治療的重要手段，但這種治療手段仍沒有在國內(nèi)醫(yī)院廣泛推廣，究其原因作者認(rèn)為是許多基層醫(yī)院甚至中西部部分中型醫(yī)院缺乏必要的設(shè)備(如神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備及精確定位設(shè)施)。本組病例使用的神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鏡可以用耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡或骨關(guān)節(jié)鏡替換，腦定位膜及導(dǎo)管鞘可以自己制作，故神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合腦立體定位膜行高血壓腦出血手術(shù)可在基層醫(yī)院使用。

神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，腦立體定位膜定位精確可靠，使用方便，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合腦立體定位膜為高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療提供了安全有效的方法。