術前心理干預對老年結直腸癌患者術后認知功能及神經元特異性烯醇化酶的影響

高曉軍 王勝 代志剛 高元麗 于海 葛明月 邢文龍

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1麻醉科，新疆 石河子 832000；2康復心理科)

術后認知功能障礙(POCD)是手術麻醉后常出現(xiàn)的中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴重影響生活質量、延長住院時間、增加住院費用、影響疾病預后、甚至發(fā)展成老年癡呆〔1〕。已有研究表明術前心理應激是POCD的危險因素之一〔2〕，但是術前心理干預對POCD發(fā)生率影響的研究較少，本研究旨在探討其對老年結直腸癌患者POCD的發(fā)生率及神經元特異性烯醇化酶(NSE)含量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本實驗已在中國臨床實驗注冊中心注冊(ChiCTR-IOR-16009464)，并且已獲新疆石河子大學第一附屬醫(yī)院倫理評審委員會批準(批件號：2016-089-02)，所有患者簽訂知情同意書。2016年12月至2017年6月在石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院擇期行結直腸癌手術的患者60例，年齡65～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，受教育年限>6年，手術時間3～6 h，不合并小細胞肺癌患者，術前2 d(T0)簡易精神智能狀態(tài)量表(MMSE)評分>24分。排除標準：有神經、精神系統(tǒng)疾?。恍g前腦功能異常者；長期服用大量精神類藥物；有酗酒史、吸毒史或藥物依賴史；合并小細胞肺癌患者；無法配合而不能完成術前測試及術后隨訪者。隨機分為心理干預組和對照組，每組30例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、受教育時間、麻醉及手術時間、阿片類藥物、異丙酚、咪達唑侖用量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2實驗方法 對照組：隨訪病人，完成《患者心理需求調查問卷》，第一次焦慮自評量表(SAS)、MMSE、連線測驗(TMT)；術前1 d進行常規(guī)術前訪視，簽署手術麻醉知情同意書。手術當天進入手術室后進行第二次SAS評分。心理干預組：根據(jù)《患者心理需求調查問卷》由專門經過培訓的、有心理咨詢師資質的麻醉醫(yī)師有的放矢地對患者進行健康教育和心理支持，每次交流15～30 min。①T0下午，耐心的與患者溝通，找出影響患者的不良因素，應用艾利斯合理情緒療法幫助患者調整情緒〔3〕，緩解患者焦慮程度，告知患者石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院該類手術目前的開展情況及手術成功率，取得患者的信任，使患者建立信心，向患者展示手術室、監(jiān)護室的照片及介紹其環(huán)境，使患者對手術室有一定的了解，使患者能與醫(yī)護人員配合完成術前準備工作并進行各肌肉放松訓練、呼吸訓練。②手術前1 d下午，向患者講解第2天進入手術室的大約時間及流程，向患者提供手術室、監(jiān)護室、麻醉醫(yī)生及手術護士的照片并講述其環(huán)境，以緩解進入新環(huán)境而誘發(fā)的恐懼心理；暗示療法及示范脫敏〔4〕，讓患者與已完成該類手術并恢復良好的患者交流，緩解患者的焦慮水平；提供中央音樂學院音樂治療研究中心錄制、解放軍衛(wèi)生音像出版社出版的“高天-音樂減壓放松系列CD”，包括《小溪吟誦》、《高山悟語》、《大海遐想》、《草原冥想》4張，讓患者隨機選擇其中2盤，每次聽音樂30 min；手術前1 d晚上強化家庭和社會支持。③手術當日入手術室前再次給予病人20 min音樂干預；患者進入手術室后，干預者主動介紹自己、手術室的環(huán)境和工作人員，談一些輕松的話題，分散患者注意力，使患者處于一個相對最佳身心狀態(tài)迎接手術治療，并進行第二次SAS測試。

1.3麻醉方法 兩組患者均采用全憑靜脈麻醉；進入手術室后，連接心電監(jiān)護；麻醉誘導藥物：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.6 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，完成氣管插管；麻醉維持藥物：靜脈以丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1和鹽酸瑞芬太尼12～30 μg·kg-1·h-1和順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入；術中維持血流動力學穩(wěn)定，術畢停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入；手術結束送入恢復室，不使用拮抗藥物。術后采用酒石酸布托啡諾8～12 mg+酮咯酸氨丁三醇60 mg，生理鹽水稀釋到100 ml術后鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標 記錄T0、入室后靜臥5 min(T1)、麻醉誘導時(T2)、切皮時(T3)、手術開始2 h(T4)、手術結束時(T5)、拔管時(T6)、術后1 d(T7)等8個時間點的血壓(BP)、心率(HR)；記錄T0、入手術室5 min SAS評分；記錄兩組患者手術、麻醉時間，舒芬太尼、瑞芬太尼、咪達唑侖、異丙酚用量；記錄T7、術后2 d的視覺模擬評分(VAS)評分、下地活動時間、蘇醒期躁動評分；于T0、T7、術后3 d、7 d隨訪記錄MMSE評分、TMT完成時間，術后MMSE評分低于術前2分認為發(fā)生了POCD；于T0、麻醉誘導前5 min、T5、術后24 h、48 h時收集血液標本，采測定NSE含量。

1.5統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組SAS評分比較 對照組T0時SAS陽性率為30.0%(9例)、入室5 min SAS陽性率為53.3%(16例)、心理干預組T0時SAS陽性率26.7%(8例)、入室5 min SAS陽性率為30.0%(9例)。T0兩組患者SAS評分差異無統(tǒng)計學意義；與T0比較，入室5 min對照組SAS評分明顯升高(P<0.05)；入室5 min兩組SAS評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SAS評分比較分)

與T0比較：1)P<0.05，表5同

2.2兩組MAP、HR比較 T1、T2、T6、T7兩組MAP、HR差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組術后情況比較 T0、術后2 d兩組患者VAS評分、惡心嘔吐(PONV)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者蘇醒期躁動評分、下地活動時間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組NSE含量比較 T0兩組血清NSE含量差異無統(tǒng)計學意義。與T0比較，對照組麻醉前5 min、T5、術后24、48 h NSE的含量明顯升高(P<0.05)，心理干預組T5、術后24、48 h NSE的含量明顯升高(P<0.05)；麻醉前5 min、T5、術后24、48 h對照組NSE含量明顯高于心理干預組(P<0.05)，見表5。

2.5兩組MMSE評分比較 T0兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義。與T0比較，T7兩組患者的MMSE評分都明顯降低(P<0.05)，術后3 d對照組患者的MMSE評分明顯降低(P<0.05)；與術后3 d比較，術后7 d對照組MMSE評分明顯升高(P<0.05)；T7、術后3 d心理干預組的MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

2.6兩組TMT完成時間比較 T0兩組患者TMT完成時間差異無統(tǒng)計學意義。與T0比較，T7兩組TMT完成時間明顯延長(P<0.05)；與T7比較，術后3 d兩組TMT完成時間明顯縮短(P<0.05)；與術后3 d比較，術后7 d兩組TMT完成時間明顯縮短(P<0.05)；T7、術后3 d心理干預組的TMT完成時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表7。

2.7兩組POCD發(fā)生率比較 術后1、3 d對照組POCD發(fā)生率明顯高于心理干預組(P<0.05)，見表8。

表3 兩組MAP、HR的比較

表4 兩組術后一般情況比較

表5 兩組NSE含量比較

表6 兩組MMSE評分比較分)

與T0比較：1)P<0.05；與術后3 d比較：2)P<0.05

表7 兩組TMT完成時間比較

與T0比較：1)P<0.05；與T7比較：2)P<0.05；與術后3 d比較：3)P<0.05

表8 兩組患者POCD發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

目前對于POCD的病因和發(fā)病機制尚處于探索階段，認為POCD是多因素協(xié)同作用的結果，如心理因素、基礎疾病因素、手術創(chuàng)傷、麻醉藥物、麻醉深度、低氧血癥、術后疼痛等〔5，6〕。曹建國等〔7〕研究顯示，老年患者普外腹部手術為38.0%，骨科手25.0%〔7〕。王舂燕〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，非心臟外科POCD在術后3 d和7 d發(fā)生率分別為65.2%和40%。詹麗英等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)POCD發(fā)生率術后3 d為27.9%，術后7 d為23.8%，其發(fā)生率隨時間延長而降低。本研究中POCD的發(fā)生率與曹建國等〔7〕、詹麗英等〔9〕的結果相近，而低于王春燕等〔8〕的結果?？赡芘c入選患者的手術方式納入排除標準、病例數(shù)、醫(yī)療水平、實驗者等因素有關。

老年患者圍術期的各類心理問題，尤其是術前焦慮、緊張是引發(fā)老年人術后認知功能障礙的危險因素之一〔2〕。心理應激最常見的情緒反應是焦慮，鄭鐵成〔10〕研究表明普外科手術患者術前焦慮發(fā)生率56%〔10〕，隨著手術時間的逼近，這種感覺還逐漸加重〔11〕。術前焦慮是術后認知功能受損的高度危險因素〔12，13〕，嚴重者可發(fā)生術后急性精神障礙。本研究焦慮發(fā)生率與鄭鐵成〔10〕研究結果相符，而且焦慮程度逐漸加重，但是心理干預組入室后焦慮發(fā)生率較對照組明顯降低，且焦慮程度較輕，證實了心理干預對術前焦慮的緩解作用。

鑒于術前心理應激是老年患者POCD的高危因素，因此術前心理干預顯得尤為重要〔14〕。麻醉在滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松的同時，要重視消除患者的心理應激。術前訪視對患者進行心理干預是手術室的質量控制的重要指標〔15〕。Koplin等〔16〕研究表明心理干預能改善患者情緒和生活質量。研究發(fā)現(xiàn)，術前心理干預顯著減輕焦慮和有效降低非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術后早期認知功能障礙發(fā)生率〔17〕。Saleh等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，認知干預可以降低接受胃腸道大手術老年患者的術后早期認知功能的下降。本實驗結果表明術前心理干預可以幫助患者合理調控情緒，有效緩解術前患者的焦慮，增強患者的心理適應能力；心理干預通過緩解患者心理應激后使干預組的生命體征更趨于平穩(wěn)，有利于減少老年患者由在基礎疾病較多的基礎上由于生命體征劇烈波動而誘發(fā)的心腦血管意外；通過術前心理干預使病人對全身麻醉蘇醒時可能會出現(xiàn)的不適有一定的了解，提高了病人的心理閾值，且術前教會病人如何配合拔管，減少蘇醒期血流動力學的劇烈波動和蘇醒期躁動的發(fā)生率。

MMSE是較常用的POCD篩選工具之一，敏感性為 87%，特異性為82%，評估老年患者認知功能變化的可信性較高〔19〕。TMT主要用于測視覺搜索、速度、注意、認知靈活性和視覺運動功能。本實驗選擇較為常用的MMSE與TMT兩種方法聯(lián)合使用來判斷認知功能，適用于老年患者術后認知功能評價。血清NSE特異地分布于于神經元、神經內分泌細胞及少突膠質細胞內，已證實NSE可以作為腦損傷的一種標志物〔20〕。NSE在麻醉手術后血清水平增高，并與POCD的發(fā)生相關〔21〕，因此檢測血清NSE水平可以作為POCD腦損傷的診斷指標〔22〕。本研究結果表明心理干預能緩解老年患者腹部手術后NSE的增幅，降低腦損傷，有利于患者的預后。

綜上，術前心理干預可明顯改善老年患者術后認知功能障礙，其可能機制是通過心理干預緩解患者術前焦慮，減輕心理應激，從而減弱心理應激對學習和記憶的干擾及對海馬的損害。采用MMSE結合TMT評估術后認知功能，與對照組相比，心理干預組的發(fā)生率明顯降低，可供臨床參考。由于本試驗只隨訪了術后7 d，沒做遠期隨訪，心理干預對患者的遠期影響仍需要進一步研究。