hs-CRP對(duì)首次ST段抬高型心肌梗死老年患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值

孫琦 聞偉 儲(chǔ)莉 董航

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230001；2檢驗(yàn)科)

炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展中起關(guān)鍵作用〔1〕。不同炎癥標(biāo)志物的增高與冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加或預(yù)后不良有關(guān)〔2〕。炎癥反應(yīng)是心肌梗死期間對(duì)組織損傷的反應(yīng)，缺血性損傷的早期炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱可能是長(zhǎng)期預(yù)后的重要決定因素。促炎細(xì)胞因子在心肌缺血損傷后增高，介導(dǎo)組織修復(fù)和適應(yīng)，同時(shí)也促進(jìn)組織損傷。因此，炎癥反應(yīng)的程度可能是導(dǎo)致慢性心肌擴(kuò)張，心力衰竭(HF)和死亡的重要決定因素〔3〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)通過與脂蛋白結(jié)合激活補(bǔ)體使血管內(nèi)皮和心肌細(xì)胞受損，導(dǎo)致心功能下降〔4〕。心肌梗死早期階段的CRP水平可能是心肌壞死炎癥反應(yīng)的一個(gè)標(biāo)志，可能提供有關(guān)死亡和HF風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)后信息〔5〕。研究報(bào)道，高敏(hs)-CRP水平升高對(duì)主要心血管事件具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值〔6，7〕。在急性心肌梗死(AMI)期間出現(xiàn)HF及HF對(duì)死亡的重要影響是臨床工作中遇到的棘手問題。因此，本研究旨在評(píng)估hs-CRP水平與首次ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者發(fā)生HF風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2016年8月行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的首次STEMI患者80例，男47例，女33例，年齡60～76〔平均(68.0±6.6)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的AMI診斷和治療指南中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前12 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間至少30 min的典型心源性胸痛癥狀和心電圖特征的AMI，患者及家屬同意行PCI；③既往沒有心肌梗死病史；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已經(jīng)進(jìn)行過冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療；②AMI同時(shí)伴有心源性休克；③AMI發(fā)生時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)充血性HF(根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)分類的Ⅲ或Ⅳ級(jí))；④瓣膜性心臟?。虎萋愿腥净蚪谟蟹尾扛腥?、泌尿系感染等情況；⑥自身免疫性疾病或癌癥；⑦接受免疫抑制劑和非甾體類抗炎藥等治療。根據(jù)2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性HF診斷和治療指南，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%者稱為射血分?jǐn)?shù)降低的HF(HFrEF)或收縮期HF。44例發(fā)生HFrEF患者為HFrEF組，其余36例為無HFrEF組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 入院時(shí)及入院后6、12、24、48、72和96 h采用免疫熒光定量法檢測(cè)血清hs-CRP。常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)等。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)采用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS 公司，Bothell Washington 98021-8431)，LVEF測(cè)定采用simpson單平面法。在心肌梗死后第1天和第7天評(píng)估HF的發(fā)生和程度。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1HF發(fā)生情況及血脂、超聲心動(dòng)圖、肝腎功能等變化情況 HFrEF組LVEF、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)明顯低于無HFrEF組(P<0.05)，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)明顯高于無HFrEF組(P<0.05)，見表2。此外，3例患者在手術(shù)過程中需要使用升壓藥物；2例患者發(fā)生急性腎衰竭，但無須血液透析治療；2例出現(xiàn)出血，為消化道出血，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑等抑酸和保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療后未再出現(xiàn)類似情況。

表1 STEMI患者的一般資料比較〔n(%)〕

表2 兩組血脂、血離子、WBC水平及肌酐、LVEF比較

HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇

2.2兩組冠脈病變情況及術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組梗死相關(guān)血管、病變支數(shù)、術(shù)前TIMI血流分級(jí)、術(shù)后TIMI血流分級(jí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

2.3兩組血清hs-CRP峰值水平比較 所有患者入院時(shí)血清hs-CRP水平為(16.94±6.80)mg/L〕，入院后6 h〔(19.24±7.46)mg/L〕,12 h〔(21.63±8.26)mg/L〕,24 h〔(25.87±9.55)mg/L〕，48 h〔(38.62±17.99)mg/L〕,72 h〔(32.83±15.93)mg/L〕和96 h〔(22.80±10.78)mg/L〕的血清hs-CRP水平隨住院時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增高，到48 h達(dá)到峰值，隨后逐漸下降。STEMI患者中，HFrEF組血清hs-CRP峰值水平〔(38.99±18.21)mg/L〕明顯高于無HFrEF組〔(28.87±15.71)mg/L，t=5.176，P=0.000〕。

2.4相關(guān)性分析 LVEF和血清hs-CRP峰值之間存在顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.667，P=0.000)。 見圖1。

2.5血清hs-CRP峰值對(duì)AMI后發(fā)生HF的預(yù)測(cè)價(jià)值 hs-CRP峰值對(duì)AMI后發(fā)生HF的曲線下面積(AUC)為0.796(95%CI：0.697～0.895，P=0.000)；當(dāng)hs-CRP峰值水平的臨界值為42.7 mg/L時(shí)，靈敏度為68.2%，特異性為75.0%。見圖2。

表3 兩組患者冠脈病變情況及術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

圖1 LVEF和hs-CRP峰值的相關(guān)性

圖2 hs-CRP峰值對(duì)AMI后發(fā)生HF的ROC曲線分析

3 討 論

CRP被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化和CAD的標(biāo)志物和介質(zhì)，在動(dòng)脈粥樣硬化形成的許多方面起著舉足輕重的作用，包括補(bǔ)體途徑活化、脂質(zhì)吸收和促炎細(xì)胞因子釋放，誘導(dǎo)組織因子單核細(xì)胞表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮功能障礙和抑制一氧化氮產(chǎn)生〔8〕。研究表明，CRP可獨(dú)立預(yù)測(cè)不良心血管事件，包括心肌梗死、缺血性腦卒中和心臟猝死等〔9,10〕。由于STEMI患者表現(xiàn)出惡化的心室擴(kuò)張，伴隨著進(jìn)展為收縮功能障礙和HF〔11〕，因此，推測(cè)hs-CRP可能是AMI后HF的有效預(yù)測(cè)因子。

本研究結(jié)果顯示，血清hs-CRP峰值水平與首次STEMI行PCI術(shù)患者發(fā)生梗死后HF有明顯關(guān)系，這與其他報(bào)告〔12〕一致，急性炎癥反應(yīng)在AMI急性發(fā)作后4～8 h開始出現(xiàn)并在48 h內(nèi)達(dá)到峰值。此外，Stumpf等〔13〕研究報(bào)道，CRP在AMI后48 h達(dá)到峰值，可預(yù)測(cè)HF發(fā)生，并且是AMI患者全因死亡和心血管死亡的有效預(yù)測(cè)因子。

以往也有學(xué)者在AMI患者中發(fā)現(xiàn)CRP水平與HF之間的關(guān)聯(lián)〔14,15〕。然而，這些研究通常納入了所有的心肌梗死患者，并沒有區(qū)分STEMI和非STEMI；此外，還包括了先前已經(jīng)發(fā)生過心肌梗死的患者，并且一些患者已經(jīng)采用溶栓或血運(yùn)重建治療。本研究中的STEMI患者是首次出現(xiàn)心肌梗死癥狀，在入院后接受急診PCI治療，這是與以往研究不同所在，有利于更準(zhǔn)確地反映hs-CRP與未來發(fā)生不良心血管事件的關(guān)系。本研究評(píng)估了首次STEMI患者PCI后hs-CRP峰值水平與LVEF之間的關(guān)系。結(jié)果顯示hs-CRP峰值水平與LVEF之間存在顯著負(fù)相關(guān)，hs-CRP峰值可用于預(yù)測(cè)AMI患者HF的發(fā)展。Nozari等〔16〕研究表明，hs-CRP血漿濃度與LVEF和心功能Killip分級(jí)相關(guān)，表明hs-CRP可用于預(yù)測(cè)AMI患者HF的發(fā)展。也有研究〔17〕發(fā)現(xiàn)，增加的白細(xì)胞介素(IL)-6、CRP水平和左心室收縮和舒張功能受損之間存在顯著相關(guān)性，表明這些因素可能參與心肌梗死后心臟損傷。 心肌梗死急性期IL-6和CRP水平升高是心肌梗死后6個(gè)月左心室收縮和舒張功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素〔17〕。本文表明hs-CRP峰值對(duì)預(yù)測(cè)STEMI患者HF發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

多年來，CRP僅被視為全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，然而不斷積累的數(shù)據(jù)表明CRP可能不僅僅是炎癥的生物標(biāo)志物〔16～18〕。以往的數(shù)據(jù)表明CRP可能誘導(dǎo)補(bǔ)體激活，從而可能導(dǎo)致急性缺血性左心室損傷中的適應(yīng)性心臟重構(gòu)〔18〕。hs-CRP迅速上升反映了梗死區(qū)域內(nèi)炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，hs-CRP峰值與LVEF呈負(fù)相關(guān)。在心肌梗死中，急性炎癥反應(yīng)開始后4～8 h，灌注周圍組織的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，3～4 d內(nèi)達(dá)峰值，并在7 d內(nèi)恢復(fù)正?！?9〕。因此，HF患者的峰值hs-CRP水平可能由缺血性壞死引起，再灌注損傷可引發(fā)這種有效的炎性刺激，加上人類CRP激活經(jīng)典的補(bǔ)體途徑，兩者共同作用使心肌細(xì)胞死亡增多，梗死面積擴(kuò)大。這可以部分解釋本研究的結(jié)果，hs-CRP高水平的患者更容易發(fā)展為HF。造成HF的大面積梗死是STEMI后發(fā)病率和死亡率的主要決定因素。由于CRP是急性期蛋白之一，因此在“協(xié)調(diào)”第一個(gè)炎癥反應(yīng)中非常重要。然而，過度的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致HF惡化和心肌梗死后的不良結(jié)果。因此，抑制過度的CRP反應(yīng)可能是STEMI患者心臟保護(hù)的新方法。Pepys等〔20〕開發(fā)了一種CRP特異性小分子抑制劑，在AMI大鼠模型中，該抑制劑可以減少梗死面積和心臟功能障礙的增加。研究表明，選擇性CRP單采血清可以顯著降低CRP水平〔21〕。心肌梗死后CRP單采術(shù)是一種安全可行的治療方案，可用于減少梗死面積和改善心輸出量，如改善LVEF〔22〕。

綜上，首次發(fā)生STEMI的患者，PCI后hs-CRP峰值對(duì)預(yù)測(cè)AMI后HF發(fā)生起到較好的參考價(jià)值，未來還需要更多的大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，同時(shí)對(duì)開發(fā)CRP小分子抑制劑也具有參考意義。