高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷及針刺傷后上報(bào)情況的相關(guān)性分析

洪 震 ，嚴(yán) 鑫 ，陸曼曼 ，張 莉 ，朱曉艷

（1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211800；2.南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

針刺傷是醫(yī)院常見(jiàn)的一種職業(yè)損傷，是指由醫(yī)療利器（如注射針頭、縫合針、穿刺針、手術(shù)刀片等）造成的皮膚深部的足以使受傷者出血的損傷[1]。護(hù)士是針刺傷發(fā)生率最高的群體[1]，實(shí)習(xí)護(hù)生由于防護(hù)意識(shí)薄弱、經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練等[2]，更是發(fā)生針刺傷的高危人群。為了解高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生情況以及針刺傷后上報(bào)情況，加強(qiáng)針刺傷后監(jiān)管工作以及職業(yè)防護(hù)教育，筆者于2017年對(duì)高職實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年5月，采用回顧性調(diào)查法，從860名三年制高職護(hù)生中，隨機(jī)抽取292名護(hù)生進(jìn)行調(diào)查。護(hù)生已完成11個(gè)月的臨床與社區(qū)實(shí)習(xí)后返校。由筆者向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明本次研究的目的與意義，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)護(hù)生填寫(xiě)問(wèn)卷，以匿名方式獨(dú)立完成?；厥沼行?wèn)卷286份，問(wèn)卷有效回收率為97.90%。

1.2 方法

采用回顧性問(wèn)卷調(diào)查法。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，在參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]的基礎(chǔ)上形成問(wèn)卷初稿，通過(guò)函詢征求專家意見(jiàn)，由3名具有10年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的副高及以上職稱的護(hù)士，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行表面效度與內(nèi)容效度檢驗(yàn)。根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行刪改。最終問(wèn)卷包含3部分：（1）一般情況，包括年齡、性別、實(shí)習(xí)醫(yī)院、醫(yī)院級(jí)別等；（2）針刺傷發(fā)生情況及情境因素，包括針刺傷發(fā)生次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、科室、班次、受傷程度、操作環(huán)節(jié)、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等；（3）針刺傷后上報(bào)情況以及未上報(bào)的原因。隨機(jī)選取35名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行預(yù)測(cè)，計(jì)算問(wèn)卷內(nèi)部信度系數(shù)Cronbach′s α為0.809，重測(cè)信度為0.776，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.850。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行資料處理與分析。以率或構(gòu)成比對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，建立針刺傷后上報(bào)情況影響因素的Logistic回歸模型，采用向后逐步回歸（Backward∶LR）分析，篩選主要影響因素，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次調(diào)查對(duì)象年齡為20～24歲，平均（21.37±1.59）歲，男生15名（5.24%），女生271名（94.76%）；在三級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)習(xí)265名（92.66%），二級(jí)綜合性醫(yī)院實(shí)習(xí)21名（7.34%）。

2.2 高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生情況及情境因素

286名調(diào)查對(duì)象中，發(fā)生針刺傷235名，發(fā)生率為82.17%，共發(fā)生495人次，人均2.11次。其中，發(fā)生1次針刺傷26名（9.09%），2～4次167名（58.39%），5次及以上42名（14.69%）；發(fā)生在實(shí)習(xí)1個(gè)月內(nèi)181人次（36.57%），1～3個(gè)月126人次（25.45%），4～6個(gè)月81人次（16.36%），6個(gè)月以上107人次（21.62%）；發(fā)生在普通病房172人次（34.75%），急診科141人次（28.48%），ICU78人次（15.76%），手術(shù)室 95人次（19.19%），其他9人次（1.82%）；發(fā)生在白班215人次（43.43%），晚班96人次（19.39%），夜班184人次（37.17%）。受傷程度：刺破皮膚，未見(jiàn)血液流出，擠壓傷口后有少量血液流出176人次（35.56%）；刺破皮膚，傷后立即有少量血液流出203人次（41.01%）；傷口較深，出血較多，需加壓止血113人次（22.83%）；傷口較深或較大，需要外科手術(shù)縫合3人次（0.61%）。受傷環(huán)節(jié)：拔除或回套針帽時(shí)141人次（28.48%），拔輸液針時(shí)96人次（19.39%），終末處理時(shí)73人次（14.75%），注射、配制藥液時(shí)70人次（14.14%），抽血時(shí)66人次（13.33%），更換輸液瓶或輸液后封管時(shí)32人次（6.46%），傳遞手術(shù)器械時(shí)17人次（3.43%）。發(fā)生針刺傷時(shí)的工作忙碌狀況：忙碌321人次（64.85%），一般112人次（22.63%），不忙碌62人次（12.53%）?；颊哐葱詡鞑ゼ膊∈罚河忻鞔_血源性傳播疾病史31人次（6.22%），未知59人次（11.85%），無(wú)血源性傳播疾病史405人次（81.33%）。

2.3 針刺傷后上報(bào)情況及未上報(bào)的原因

本次調(diào)查中，495人次針刺傷中僅50人次上報(bào)，上報(bào)率為10.10%，445人次未上報(bào)，未上報(bào)率高達(dá)89.90%。針刺傷后未上報(bào)的原因中，認(rèn)為患者無(wú)血源性傳播疾病史118人次（23.84%），認(rèn)為感染的可能性小，沒(méi)必要上報(bào)的77人次（15.56%），認(rèn)為上報(bào)流程繁瑣的76人次（15.35%），不了解上報(bào)程序的65人次（13.13%），認(rèn)為上報(bào)可能得不到相關(guān)部門(mén)重視的64人次（12.93%），因以往上報(bào)后未得到處理而不愿上報(bào)的35人次（7.07%），因工作太忙而未上報(bào)的23人次（4.65%），擔(dān)心受到責(zé)備或處罰的15人次（3.03%），擔(dān)心會(huì)暴露個(gè)人隱私的12人次（2.42%），認(rèn)為醫(yī)院無(wú)上報(bào)制度的4人次（0.18%），其他原因6人次（1.21%）。

2.4 針刺傷后上報(bào)情況與針刺傷發(fā)生情況的相關(guān)性分析

2.4.1 影響針刺傷后上報(bào)情況的單因素分析 將針刺傷后上報(bào)情況作為因變量，從護(hù)生性別、實(shí)習(xí)醫(yī)院級(jí)別、針刺傷頻次、發(fā)生時(shí)間、科室、班次、受傷程度、受傷環(huán)節(jié)、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等方面對(duì)護(hù)生針刺傷上報(bào)情況進(jìn)行比較（見(jiàn)表1）。

表1 影響針刺傷后上報(bào)情況的單因素分析

2.4.2 Logistic回歸分析針刺傷后上報(bào)情況的影響因素 將單因素分析中有顯著性差異的5個(gè)因素作為自變量，針刺傷后上報(bào)情況作為因變量進(jìn)行多因素分析。經(jīng)逐步擬合，3個(gè)自變量進(jìn)入方程，最優(yōu)回歸方程為：Y=1.317-0.377X2+0.136X3+0.389X5，如表2所示。

表2 影響針刺傷后上報(bào)情況的多因素分析

3 討論

3.1 環(huán)境因素對(duì)高職實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷的影響

污染銳器傷是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播疾病的主要職業(yè)因素，其中最常見(jiàn)、危害最大的是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染[6]。本次調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)期間，286名高職護(hù)生中有235名至少發(fā)生過(guò)一次針刺傷，發(fā)生率高達(dá)82.17%，均高于顧穎等[7]（56.16%）報(bào)告的實(shí)習(xí)護(hù)士、入職第一年護(hù)士針刺傷發(fā)生率以及鮑娟等[8]報(bào)告的綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率（76.10%），與實(shí)習(xí)護(hù)生操作技術(shù)不熟練、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及防護(hù)知識(shí)與技能有關(guān)。

實(shí)習(xí)1個(gè)月內(nèi)發(fā)生針刺傷181人次，占實(shí)習(xí)期間針刺傷的36.57%。盡管在校期間，基礎(chǔ)護(hù)理等課程涉及職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，注射、輸液實(shí)訓(xùn)時(shí)教師也會(huì)強(qiáng)調(diào)注射器、輸液器、安瓿等的規(guī)范使用，但當(dāng)職業(yè)情境從學(xué)校轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院、從在模型上訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸?duì)真實(shí)患者，護(hù)生很容易因緊張、慌亂而發(fā)生針刺傷。實(shí)習(xí)后期針刺傷占21.62%，與實(shí)習(xí)中期相比呈上升趨勢(shì)，可能與護(hù)生操作熟練度有所提高，操作機(jī)會(huì)增加有關(guān)，亦可能與護(hù)生操作熟練后過(guò)于自信、防護(hù)意識(shí)下降，甚至出現(xiàn)操作不規(guī)范、不按流程處理利器等有關(guān)。發(fā)生針刺傷最多的科室是普通病房，可能與普通病房實(shí)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，注射、輸液等相關(guān)操作機(jī)會(huì)多有關(guān)；其次是急診科、手術(shù)室和ICU，盡管護(hù)生在這些科室只有兩周實(shí)習(xí)時(shí)間，但針刺傷發(fā)生率高，可能與護(hù)生對(duì)科室環(huán)境感到陌生、相關(guān)操作專業(yè)性強(qiáng)、護(hù)生操作不熟練有關(guān)。針刺傷發(fā)生班次中白班最高，與實(shí)習(xí)護(hù)生白班安排多、各種穿刺性操作較多有關(guān)。值得注意的是，盡管實(shí)習(xí)護(hù)生夜班安排較少，但針刺傷卻占37.17%，這可能與夜班人手少、工作任務(wù)重[9]、容易困倦、帶教教師因工作量大忽略對(duì)護(hù)生指導(dǎo)與監(jiān)督等因素有關(guān)。

研究表明，回套針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見(jiàn)的危險(xiǎn)行為[10]。本次調(diào)查中拔除或回套針帽時(shí)發(fā)生針刺傷的占28.48%，表明實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)注射器、穿刺針的規(guī)范性操作知曉率低?？赡芙佑|過(guò)患者血液的針刺傷情境包含回套針帽、注射或抽血、拔輸液針時(shí)，占79.38%。這些接觸過(guò)患者的污染利器會(huì)大大增加針刺傷后血源性傳播疾病的感染風(fēng)險(xiǎn)。針刺傷發(fā)生在工作忙碌時(shí)占64.85%，提示工作忙碌是導(dǎo)致針刺傷的重要因素，與D R Smith等[9]的研究結(jié)果一致。本次調(diào)查中，患者有明確血源性傳播疾病史的針刺傷占6.22%。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，只需0.004 ml帶有HBV的血液就足以使受傷者感染，被血污染針頭刺傷后感染HBV的幾率為6%～30%，感染HIV的幾率為0.3%，感染HCV的幾率為1.8%，因此需引起重視。

3.2 高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷后上報(bào)情況及未上報(bào)的原因分析

美國(guó)職業(yè)安全與健康管理局（OSHA）早在1991年就規(guī)定，醫(yī)院必須上報(bào)醫(yī)務(wù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生情況，采用維吉尼亞大學(xué)Janine Jagger等建立的血液暴露防治通報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并制定了針刺傷處理流程，以達(dá)到對(duì)職業(yè)暴露、職業(yè)安全的控制與管理[5]。目前，我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)尚未制定相關(guān)制度，未建立防治通報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，但各醫(yī)院已逐步建立包含針刺傷在內(nèi)的銳器傷后上報(bào)制度。本次調(diào)查中，針刺傷后未上報(bào)率達(dá)89.90%，遠(yuǎn)高于王靜娜等[3]報(bào)道的臨床護(hù)士銳器傷未上報(bào)率（78.42%），表明高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷后不上報(bào)情況非常普遍，給針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生這一特殊群體職業(yè)暴露、職業(yè)安全控制與管理帶來(lái)困難。未上報(bào)的具體原因中，排第一位的是認(rèn)為患者無(wú)血源性傳播疾病史，多數(shù)高職護(hù)生認(rèn)為只要患者沒(méi)有血源性傳播疾病史，就不需要上報(bào)。眾所周知，許多傳染病（如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等）存在“窗口期”[1]。這也從另一方面反映出高職實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)欠缺，提醒我們應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。認(rèn)為感染可能性小，沒(méi)必要上報(bào)的占15.56%，表明高職實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)欠缺的同時(shí)，職業(yè)防護(hù)意識(shí)也較淡薄。此外，認(rèn)為上報(bào)流程繁瑣、不了解上報(bào)程序也是影響上報(bào)的關(guān)鍵因素，提示我們?cè)趰徢芭嘤?xùn)以及實(shí)習(xí)各階段，應(yīng)定期講授職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)，設(shè)計(jì)并制作針刺傷上報(bào)流程圖張貼在治療室、處置室。12.93%的護(hù)生認(rèn)為自己是實(shí)習(xí)生，發(fā)生針刺傷后可能得不到重視，提示管理者與帶教教師應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷，關(guān)心護(hù)生職業(yè)安全，保障其合法權(quán)益，當(dāng)護(hù)生出現(xiàn)職業(yè)損傷時(shí)，應(yīng)主動(dòng)協(xié)助其上報(bào)。同時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生針刺傷后，也應(yīng)及時(shí)與帶教教師或護(hù)士長(zhǎng)溝通，獲得支持與幫助。

3.3 影響高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷后上報(bào)情況的因素

由表1可見(jiàn)，針刺傷后上報(bào)率與實(shí)習(xí)醫(yī)院級(jí)別、針刺傷發(fā)生時(shí)間、受傷程度、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等因素相關(guān)。進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析顯示，針刺傷發(fā)生時(shí)間、受傷程度、患者是否有血源性傳播疾病史是影響高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷后上報(bào)的情境因素。實(shí)習(xí)1個(gè)月內(nèi)針刺傷上報(bào)率（13.81%）明顯高于實(shí)習(xí)6個(gè)月以上（4.67%），可能與實(shí)習(xí)初期針刺傷發(fā)生率較高有關(guān)。此外，實(shí)習(xí)初期護(hù)生多為首次發(fā)生針刺傷，對(duì)崗前培訓(xùn)中職業(yè)防護(hù)知識(shí)印象深刻，思想上比較重視，針刺傷后可能出現(xiàn)明顯的情緒反應(yīng)（如恐懼、焦慮、哭泣等）[12]引起管理者重視等有關(guān)。實(shí)習(xí)后期，針刺傷發(fā)生率升高，但上報(bào)率卻有所下降，可能與實(shí)習(xí)后期護(hù)生防護(hù)思想松懈，認(rèn)為實(shí)習(xí)即將結(jié)束、上報(bào)后跟蹤困難等有關(guān)。受傷越嚴(yán)重，上報(bào)率越高，傷口越深或越大，處理越困難，可能導(dǎo)致血液殘留在傷者體內(nèi)，甚至進(jìn)入血液循環(huán)，使感染血源性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊哂袩o(wú)血源性傳播疾病史與針刺傷后上報(bào)率密切相關(guān)，本次調(diào)查中患者有血源性傳播疾病史的針刺傷31人次，上報(bào)23人次，上報(bào)率為74.19%，由于調(diào)查的局限性，8人次未上報(bào)的原因不得而知，而這部分護(hù)生可能在傷后未能得到及時(shí)處理與幫助，感染風(fēng)險(xiǎn)大大提高。

4 結(jié)語(yǔ)

高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷發(fā)生率高，但上報(bào)率低，需引起相關(guān)部門(mén)重視。避免職業(yè)損傷，重在防護(hù)，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，教育必須先行。研究表明，開(kāi)展職業(yè)防護(hù)教育可提高防護(hù)知識(shí)知曉率，降低針刺傷發(fā)生率[13]。因此，學(xué)校與實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)緊密銜接，使學(xué)校教育、崗前培訓(xùn)、實(shí)習(xí)期間強(qiáng)化教育和職業(yè)安全管理融合，幫助護(hù)生牢固樹(shù)立職業(yè)安全理念與職業(yè)防護(hù)意識(shí)，運(yùn)用職業(yè)防護(hù)知識(shí)與技能有效減少、避免針刺傷。針對(duì)高職實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷原因以及不上報(bào)原因，加強(qiáng)針刺傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化針刺傷監(jiān)管措施，降低針刺傷發(fā)生率，確保護(hù)生職業(yè)安全。