翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法在臨床實(shí)習(xí)生醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用探討

胡旭民，暴 芃，王鵬飛，楊奕帆

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

近年來(lái)，醫(yī)患溝通逐漸成為我國(guó)大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校人文素質(zhì)教育的必修課程之一，但教學(xué)成效不好，其主要原因是教學(xué)方法及形式單一。研究表明，盡管醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)患溝通課程，但大多數(shù)教師仍然采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)法，缺乏臨床實(shí)踐，無(wú)法從根本上提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力[1]。另外，醫(yī)學(xué)生對(duì)該課程學(xué)習(xí)興趣不高，間接影響了教學(xué)效果[2]。

翻轉(zhuǎn)課堂是2007年起源于美國(guó)的一種新的教學(xué)模式，學(xué)生課前通過(guò)觀看教學(xué)視頻學(xué)習(xí)新知識(shí)，課上通過(guò)參加教師組織的課堂活動(dòng)實(shí)現(xiàn)知識(shí)內(nèi)化[3]。案例教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）也是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。

為進(jìn)一步提高醫(yī)患溝通教學(xué)效果，使學(xué)生真正掌握醫(yī)患溝通技巧，本研究擬通過(guò)教學(xué)改革實(shí)踐，評(píng)價(jià)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法在醫(yī)患溝通教育中的應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以廣東省某醫(yī)學(xué)高等院校2012級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)100名實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分配方法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各50人。兩組醫(yī)學(xué)理論課考試成績(jī)、性別比例、課時(shí)安排、教學(xué)內(nèi)容等方面差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

按照常規(guī)課程安排講授醫(yī)患溝通學(xué)課程，每周一次，共36學(xué)時(shí)，課程結(jié)束后進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

1.2.1 對(duì)照組 教師準(zhǔn)備教學(xué)課件，在課堂上結(jié)合案例講授醫(yī)患溝通學(xué)相關(guān)概念、理論知識(shí)等，同時(shí)分享自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)患溝通原則、技巧等進(jìn)行講解。課后布置作業(yè)，要求學(xué)生在臨床工作中運(yùn)用溝通技巧，進(jìn)行案例分析。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，并將CBL教學(xué)法融入其中。教師使用與對(duì)照組相同的課件，利用多媒體平臺(tái)（如學(xué)校內(nèi)部教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信群、QQ群等）發(fā)布課件，學(xué)生在課前進(jìn)行自學(xué)，并在臨床工作中收集相關(guān)案例。課堂上進(jìn)行分組討論，每組5人，每組需至少匯報(bào)一個(gè)案例作為討論內(nèi)容，也可根據(jù)案例提出問(wèn)題，教師解答并分享自己的經(jīng)驗(yàn)。每位學(xué)生在課堂上至少有一次匯報(bào)機(jī)會(huì)，教師在課程結(jié)束時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 課程考試成績(jī) 根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行筆試，題型包括選擇、名詞解釋、案例分析等，以考試成績(jī)作為客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.2 醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià) 由帶教醫(yī)院骨外科高年資主治醫(yī)師編寫標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本，選擇經(jīng)典骨外科疾病案例。由主治醫(yī)師（3年以上）擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，再現(xiàn)臨床真實(shí)場(chǎng)景。學(xué)生進(jìn)行病史詢問(wèn)，由兩名副主任醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任評(píng)估者，將兩名評(píng)估者評(píng)分的平均分作為最終得分。

采用醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)表（SEGUE）對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行評(píng)估[4]。該評(píng)價(jià)表共有25個(gè)條目，包括建立溝通、信息收集、信息給予、理解患者、溝通結(jié)束5個(gè)維度，具有較高的信、效度，是國(guó)內(nèi)外研究者公認(rèn)的評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的量表。

1.3.3 患者滿意度 由臨床科室選擇疾病診斷結(jié)果、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、家庭結(jié)構(gòu)等相同的50對(duì)患者，隨機(jī)分配給實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生進(jìn)行病史詢問(wèn)。采用修訂版美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)患者滿意度問(wèn)卷[5]，該問(wèn)卷共6個(gè)條目，通過(guò)患者對(duì)醫(yī)生的問(wèn)候、尊重、傾聽、啟發(fā)興趣、鼓勵(lì)提問(wèn)及采用通俗易懂的語(yǔ)言6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷采用6分制評(píng)分法，1～6分分別為差、一般、好、較好、很好、無(wú)法評(píng)價(jià)，問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.88。該問(wèn)卷篇幅少，通俗易懂，方便填寫，適合在臨床使用。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

將學(xué)生考試成績(jī)、SEGUE量表得分、患者滿意度問(wèn)卷得分錄入Excel表，經(jīng)雙人抽取20%數(shù)據(jù)核對(duì)及邏輯糾錯(cuò)后形成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，學(xué)生成績(jī)、SEGUE量表得分采用兩組資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者滿意度問(wèn)卷得分采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績(jī)

兩組醫(yī)患溝通學(xué)期末理論考試成績(jī)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組平均分稍高于對(duì)照組，但差異無(wú)顯著性（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組醫(yī)患溝通學(xué)期末理論考試成績(jī)比較

2.2 兩組SEGUE量表得分比較

每位學(xué)生均由兩位評(píng)估者進(jìn)行SUGUE評(píng)分，取平均分作為該學(xué)生的SEGUE量表得分。進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生SEGUE量表各維度得分及總分均高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組SEGUE量表得分比較（±s，分）

表2 兩組SEGUE量表得分比較（±s，分）

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值組別 信息收集7.1 8±0.9 7 6.5 0±0.9 2 0.0 0 1建立溝通3.6 6±0.8 2 2.9 0±0.8 1 0.0 0 0信息給予3.0 8±0.6 0 2.5 6±0.6 7 0.0 0 0理解患者3.1 6±0.6 8 2.2 6±0.6 3 0.0 0 0溝通結(jié)束1.5 2±0.6 1 0.8 2±0.6 6 0.0 0 0總分1 8.6 0±1.8 1 1 5.0 4±1.8 0 0.0 0 0

2.3 兩組患者滿意度比較

對(duì)兩組患者滿意度得分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，在首次與患者溝通過(guò)程中，患者對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的滿意度高于對(duì)照組，差異具有顯著性（P＜0.05，見表 3）。

表3 兩組患者滿意度問(wèn)卷得分比較（±s，分）

表3 兩組患者滿意度問(wèn)卷得分比較（±s，分）

P值t值組別 平均分1 9.0 0±3.5 3 1 6.5 2±3.3 5實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組2.4 8±2.5 3 0.0 0 0

3 討論

3.1 我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力現(xiàn)狀及影響因素

隨著醫(yī)改政策的進(jìn)一步落實(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的完善，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)入復(fù)雜多變的時(shí)期。中華醫(yī)院管理協(xié)會(huì)的調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛的原因約2/3是醫(yī)患關(guān)系不和諧[6]。有研究表明，80%～90%的醫(yī)患糾紛或傷醫(yī)事件是醫(yī)患溝通不當(dāng)所致[7-8]。李冰對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通技能的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，本科生臨床溝通技能水平總體一般，尤其是在校就讀學(xué)生，具體表現(xiàn)為與患者溝通過(guò)程中信息給予不到位，容易忽略患者的心理問(wèn)題或非生理因素；語(yǔ)言生硬，表達(dá)不自信，病情交代含糊不清或者太過(guò)專業(yè)，醫(yī)患交流時(shí)間短等[9]。究其原因，可分為以下幾類：（1）學(xué)生認(rèn)識(shí)層面，盡管訪談中學(xué)生普遍認(rèn)為醫(yī)患溝通很重要，但是對(duì)醫(yī)患溝通的概念和意義以及在臨床中的應(yīng)用等認(rèn)知不足[9]；（2）醫(yī)學(xué)教育體制層面，目前教學(xué)課程仍然以醫(yī)學(xué)理論課程為主，缺乏人文教育類課程，在醫(yī)學(xué)考試中也僅涉及醫(yī)學(xué)臨床技能考核，教育及評(píng)價(jià)體制缺失導(dǎo)致學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)缺乏[1]；（3）臨床應(yīng)用層面，由于人力資源不足、超負(fù)荷工作等原因，醫(yī)務(wù)人員存有焦慮、厭煩情緒，與患者溝通時(shí)間較少，交流基本圍繞診療目的展開，停留在技術(shù)溝通層面[10]。研究表明，患者在主訴過(guò)程中每19秒就被打斷一次，無(wú)法充分表達(dá)自己的感受[11]。因此，多方面原因造成醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力相對(duì)薄弱，醫(yī)患關(guān)系不好。

3.2 醫(yī)患溝通教育模式的發(fā)展

2008年，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)制定了《醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)》，其中規(guī)定“醫(yī)學(xué)生不僅要掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，還應(yīng)具有與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流的技能”[12]。此后，各高等醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置醫(yī)患溝通類課程，如醫(yī)患溝通學(xué)、人際溝通交流技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等。早期課程以課堂講授為主，課程內(nèi)容單一，以理論知識(shí)為主，缺乏臨床應(yīng)用性和靈活性。一項(xiàng)對(duì)醫(yī)患溝通教育方法的調(diào)查顯示，超過(guò)50%的學(xué)生認(rèn)為實(shí)踐能真正提高溝通能力，并且希望應(yīng)用PBL、CBL、TBL、角色扮演等教學(xué)方法[13]。近幾年，醫(yī)學(xué)院校開始重視醫(yī)患溝通教育，教學(xué)模式也不斷更新。王忠瓊等的研究發(fā)現(xiàn)，小班教學(xué)能夠顯著提高患者對(duì)醫(yī)患溝通能力的評(píng)價(jià)[6]；田冬霞對(duì)角色扮演法結(jié)合視頻觀察討論法的應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示大部分學(xué)生更喜歡新教學(xué)法[2]；賀軍等將CBL與PBL教學(xué)法相結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生積極性，培養(yǎng)其分析及解決問(wèn)題能力，提高了教學(xué)成效[14]。還有研究者將醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)融入臨床課程，如汪進(jìn)國(guó)在病案教學(xué)中引入醫(yī)患溝通內(nèi)容[15]，高霞等在產(chǎn)科實(shí)習(xí)生中加入“術(shù)前談話”模擬訓(xùn)練[16]，均有效提高了醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。因此，以案例為核心的教學(xué)方法已逐漸成為醫(yī)患溝通教育的主要模式之一，且其有效性也得到驗(yàn)證。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法在醫(yī)患溝通教育中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

教學(xué)過(guò)程通常包括知識(shí)傳授和知識(shí)內(nèi)化兩個(gè)階段，傳統(tǒng)教學(xué)中知識(shí)傳授是通過(guò)教師在課堂上的講授來(lái)完成，知識(shí)內(nèi)化則需要學(xué)生課后通過(guò)習(xí)題、輔導(dǎo)資料等來(lái)完成。翻轉(zhuǎn)課堂將這兩個(gè)過(guò)程進(jìn)行調(diào)換，學(xué)生在課前完成知識(shí)學(xué)習(xí)，課堂上進(jìn)行答疑解惑和知識(shí)運(yùn)用，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。單穎等利用翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行免疫學(xué)教學(xué)，發(fā)現(xiàn)其有利于提高教學(xué)效率，促進(jìn)師生之間的交流[17]。

本研究中實(shí)驗(yàn)組期末理論考試成績(jī)與對(duì)照組并無(wú)顯著性差異，但SEGUE量表各維度得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明學(xué)生醫(yī)患溝通能力提升更加明顯?；颊邼M意度代表醫(yī)患關(guān)系的和諧程度，本研究將患者滿意度作為評(píng)價(jià)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的另一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，患者對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生滿意度更高。CBL教學(xué)法具有調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、消除消極情緒的作用[15-18]，但由于醫(yī)患溝通具有復(fù)雜性，課堂經(jīng)典案例并不能完全體現(xiàn)臨床工作中遇到的問(wèn)題，而課堂時(shí)間有限，案例分析缺乏深入性。因此，引入翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，可以充分利用學(xué)生課余時(shí)間，調(diào)動(dòng)其自主學(xué)習(xí)的積極性，在課堂上解決實(shí)際問(wèn)題，提高學(xué)習(xí)效率。同時(shí)，學(xué)生在臨床工作中收集案例，進(jìn)行總結(jié)分析，并通過(guò)課堂展示進(jìn)一步加深印象，強(qiáng)化應(yīng)用能力；而課堂討論能夠使教學(xué)內(nèi)容更加豐富，達(dá)到更好的教學(xué)效果。

4 結(jié)論及展望

從我國(guó)醫(yī)患溝通現(xiàn)狀分析，醫(yī)患溝通教育仍是醫(yī)學(xué)教育中需要重視的內(nèi)容之一。翻轉(zhuǎn)課堂作為新型教學(xué)模式之一，利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，合理優(yōu)化教學(xué)方式，能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生積極性[19]，以學(xué)生為中心，真正達(dá)到提高醫(yī)患溝通能力的目的。然而，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)效果受教學(xué)視頻質(zhì)量、學(xué)生交流能力、學(xué)習(xí)時(shí)間安排、課堂活動(dòng)組織等方面的影響[20]，其標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用還有待進(jìn)一步探索和完善。