旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管在股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面中的應(yīng)用價(jià)值

鄒國(guó)平 曾淵源 劉玲 謝建鴻 陳雙龍

[摘要] 目的 探討保留旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管在四肢創(chuàng)傷應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療中的作用。 方法 將該院于2013年5月—2018年6月收治的40例四肢創(chuàng)傷患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，均給予股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)，期間均保留旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管，觀察治療效果。 結(jié)果 分離旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管耗時(shí)（4.53±1.02）min，均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，34例患者恢復(fù)行走功能，6例患者均恢復(fù)手部功能。 結(jié)論 四肢創(chuàng)傷在行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)手術(shù)治療時(shí)，保留旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管能改善患者的缺損部位修復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞] 四肢創(chuàng)傷;旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管;股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù);功能

[中圖分類號(hào)] R658 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（a）-0048-03

Application Value of Distal Vascular of Descending Femoral Artery in the Repair of Limbs with Anterolateral Thigh Free Flap

ZOU Guo-ping， ZENG Yuan-yuan， LIU Ling， XIE Jian-hong， CHEN Shuang-long

Department of Orthopaedics， First Hospital of Longyan， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective To investigate the role of distal vascular grafts in the reduction of the external femoral artery in the treatment of limb wounds with anterolateral thigh free flap. Methods Forty patients with limb trauma who were admitted to our hospital from May 2013 to June 2018 were treated with anterior lateral femoral free flap. All the distal femoral artery descending vessels were preserved during the period. effect. Results The distal vessels of the descending branch of the external femoral artery were separated（4.53±1.02） min. No complications occurred. 34 patients recovered the walking function， and 6 patients recovered their hand function. Conclusion In the treatment of limb anterior lateral free skin flap repair， the preservation of the distal vascular of the descending branch of the external femoral artery can improve the repair of the defect site.

[Key words] Limb trauma; Distal femoral artery descending branch; Distal anterior femoral free flap repair; Function

因人體與外界接觸最多的部位為四肢，且四肢是個(gè)體參與生產(chǎn)活動(dòng)的主要媒介，因此較容易發(fā)生外傷，如機(jī)器卷壓等造成的撕脫傷、電灼傷等，造成四肢皮膚組織的缺損，患者因疼痛或缺少皮膚支撐、保護(hù)骨骼，導(dǎo)致功能障礙，降低了患者的勞動(dòng)能力及生活自理能力，降低了患者的生活質(zhì)量[1]。在此類疾病的治療中，進(jìn)行缺損皮膚組織的修復(fù)是關(guān)鍵;臨床較多的應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣進(jìn)行缺損位置的修補(bǔ)，以恢復(fù)局部的血液供應(yīng)及皮膚完整性，進(jìn)而恢復(fù)肢體功能[2]。在股前外側(cè)游離皮瓣的切取中，是否保留旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管一直是臨床爭(zhēng)議重點(diǎn)，有學(xué)者[3]認(rèn)為旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管在股前外側(cè)游離皮瓣手術(shù)中的作用不大，可進(jìn)行穿支的遠(yuǎn)端結(jié)扎或切斷，進(jìn)一步減免分離血管用時(shí)，縮短手術(shù)時(shí)間;但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管與股前外側(cè)游離皮瓣之間的關(guān)系得到重新認(rèn)識(shí)，該文以該院于2013年5月—2018年6月收治的40例四肢創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，進(jìn)行旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管在股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面中的應(yīng)用價(jià)值探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

在來(lái)該院就診的四肢創(chuàng)傷患者中方便選取40例納為觀察對(duì)象，其中男性21例，女性19例;年齡資料中，上限值為58歲，下限值為18歲，年齡均值為（38.61±5.02）歲;受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間間隔天數(shù)1～78 d，平均（23.01±8.64）d。統(tǒng)計(jì)的創(chuàng)面缺損面積中，5.1 cm×4.6 cm～25.10 cm×14.65 cm;發(fā)生組織缺損部位中，手部6例，小腿部14例，20例足踝部位皮膚缺損。致傷原因統(tǒng)計(jì)中，撕脫傷14例，電燒傷9例，碾壓傷14例，熱壓傷3例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為外傷所致的創(chuàng)面缺失;②均為四肢部位的創(chuàng)面;③均需進(jìn)行局部皮膚修補(bǔ);④該研究中的患者及其家屬對(duì)研究目的均有知情權(quán)，并簽署了與之相關(guān)的文件說(shuō)明;⑤經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)肢體損傷;②免疫系統(tǒng)疾病;③血液系統(tǒng)疾病;④既往骨折;⑤骨質(zhì)疏松。

1.2 ?方法

入選的40例患者均進(jìn)行保留旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管的股前外側(cè)游離皮瓣進(jìn)行四肢創(chuàng)面的修復(fù)，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，患者生命體征平穩(wěn)、在最佳的手術(shù)時(shí)間內(nèi)且無(wú)手術(shù)禁忌時(shí)，進(jìn)行急診皮瓣手術(shù)，或者行二期皮瓣移植術(shù)。在超聲下進(jìn)行穿支數(shù)量、位置的定位;手術(shù)切口設(shè)計(jì)在皮瓣內(nèi)側(cè)，探尋股直肌、股外側(cè)肌之間的肌間隙，將股直肌向內(nèi)牽引，暴露旋股外動(dòng)脈降支以及相關(guān)穿支動(dòng)脈，辨別穿支數(shù)量、管徑大小、穿支類型、穿支來(lái)源、血管蒂長(zhǎng)度、管徑等，依據(jù)創(chuàng)面大小切取皮瓣[4]。

股前外側(cè)游離皮瓣中的穿支來(lái)源于降支，在皮瓣切取時(shí)一同切取降支、遠(yuǎn)端血管，而且切取的長(zhǎng)度及節(jié)段則依據(jù)修復(fù)目的實(shí)際確定，缺損血管采用降支、遠(yuǎn)端血管進(jìn)行修復(fù)時(shí)，此兩段血管作受區(qū)橋接血管，受損區(qū)域的血管長(zhǎng)度決定需要截取的長(zhǎng)度[5];受損區(qū)域血管存在連續(xù)性血管保留時(shí)，操作者可靈活地決定旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管的長(zhǎng)度，此時(shí)可考慮缺損區(qū)域的血管管徑、患者體位、操作難度等進(jìn)行血管長(zhǎng)度的抉擇;降支、遠(yuǎn)端血管在術(shù)中作為備用血管時(shí)，其長(zhǎng)度可根據(jù)術(shù)后探查出的受區(qū)、皮瓣、受區(qū)血管三者之間的距離而決定[6]。

當(dāng)股前外側(cè)游離皮瓣穿支在降至以外的血管起源，降支血管則成為潛在的、內(nèi)定的橋接血管供應(yīng)區(qū)，如此一來(lái)，可保留降支遠(yuǎn)端血管的完整性。皮瓣重建方法包括Flow-through皮瓣重建、重組嵌合皮瓣及備用血管[7]。

在手術(shù)完成后，加強(qiáng)患者的保溫護(hù)理，囑患者絕對(duì)臥床休息;患肢以石膏托行外固定，常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝及解痙治療。動(dòng)態(tài)觀察皮瓣顏色，及時(shí)緩解皮瓣張力，清除皮瓣下血腫。術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

1.3 ?觀察指標(biāo)

以治療效果作為觀察項(xiàng)目。統(tǒng)計(jì)術(shù)中旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管分離耗時(shí)、血管長(zhǎng)度及皮瓣存活性。統(tǒng)計(jì)40例患者術(shù)后的修復(fù)效果。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

40例四肢創(chuàng)傷患者在進(jìn)行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)中，采用了旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管，術(shù)中在進(jìn)行遠(yuǎn)端血管分離時(shí)，最短耗時(shí)2.8 min，最長(zhǎng)耗時(shí)8 min，耗時(shí)均值（4.53±1.02）min。選取的降支遠(yuǎn)端血管最短長(zhǎng)度為1.5 cm，最長(zhǎng)長(zhǎng)度為6.1 cm，平均長(zhǎng)度（3.89±1.20）cm，在隨訪結(jié)束時(shí)，均未發(fā)生切取旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管而導(dǎo)致的并發(fā)癥，所有的皮瓣均成活，顏色、質(zhì)地良好，未發(fā)生感染、壞死。

30例皮瓣進(jìn)行供區(qū)直接縫合，10例植皮。20例足踝部位皮膚缺損及14例小腿位置皮瓣缺損患者中，34例患者恢復(fù)行走功能，足趾端血運(yùn)良好;另2例足踝缺損者修補(bǔ)無(wú)效。34例患者中，有5例患者出現(xiàn)皮瓣臃腫，進(jìn)行皮瓣修薄術(shù)處理;2例患者發(fā)生骨折端愈合延遲，在外固定針眼處出現(xiàn)感染，改用石膏外固定，并給予針對(duì)性的感染處理，感染被有效控制，骨折端良好愈合。

6例手部皮膚組織缺損者中，3例患者經(jīng)過(guò)功能訓(xùn)練后，能較好的進(jìn)行物品抓持;2例患者進(jìn)行斷指連接，在術(shù)后2個(gè)月左右能進(jìn)行稍微的屈伸;1例患者出現(xiàn)肌腱粘連，給予肌腱松解術(shù)處理。

3 ?討論

股前外側(cè)游離皮瓣作為創(chuàng)面修補(bǔ)材料有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)行皮瓣切取時(shí)，供區(qū)損傷較小，血管管徑粗、血管蒂長(zhǎng)，不干擾主干血管，在皮瓣切取、移植過(guò)程中，患者無(wú)需更換體位，皮瓣修補(bǔ)成功率高。既往股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)重要的阻礙因素為血管蒂、穿支之間的解剖學(xué)變異，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及理論知識(shí)的豐富，此問(wèn)題得到良好的解決;與此同時(shí)，旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管的作用強(qiáng)度被提出。

旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管屬于旋股外動(dòng)脈降支的遠(yuǎn)端部分，在股直肌與股外側(cè)肌肌間隙中行走，遠(yuǎn)端逐漸的并入股外側(cè)肌。目前，臨床有較多的報(bào)道均認(rèn)可了旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管在股前外側(cè)游離皮瓣手術(shù)中的作用，認(rèn)為其可以進(jìn)一步保證受區(qū)血管的連續(xù)性，充分改善局部血液供應(yīng)，平衡皮瓣與原有遠(yuǎn)端組織的血供，防止皮瓣過(guò)度的充盈，避免皮瓣臃腫，保持平穩(wěn)的愈合過(guò)程[8]。

該文中，為驗(yàn)證四肢創(chuàng)傷患者在利用股前外側(cè)游離皮瓣進(jìn)行組織缺損位置的修復(fù)中使用旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管的效果，以該院四肢創(chuàng)傷患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，進(jìn)行治療效果的統(tǒng)計(jì)。在旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管選取中耗時(shí)（4.53±1.02）min，血管長(zhǎng)度（3.89±1.20）cm，且不易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，皮瓣成活較好。在利用此皮瓣進(jìn)行缺損修復(fù)后，14例小腿損傷患者恢復(fù)行走功能且末端血運(yùn)良好;20例足踝皮膚組織缺損患者中有2例在修補(bǔ)后出現(xiàn)皮瓣壞死，患者行走功能仍未恢復(fù)。在下肢創(chuàng)傷患者采用股前外側(cè)游離皮瓣修補(bǔ)后，術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥較少，僅出現(xiàn)皮瓣臃腫、感染等情況，經(jīng)過(guò)針對(duì)性處理后，均可有效逆轉(zhuǎn)。在上肢創(chuàng)傷患者應(yīng)用經(jīng)過(guò)旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管干預(yù)后的股前外側(cè)游離皮瓣修補(bǔ)后，均成功恢復(fù)了患者的運(yùn)動(dòng)功能。孫靈通[9]等學(xué)者對(duì)小腿及足踝部大面積組織缺損的患者采取游離股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合小腿橋式交腿皮瓣修復(fù)后的效果進(jìn)行研究，8例患者均在術(shù)前均進(jìn)行炎癥控制，對(duì)于伴有組織壞死的患者在一期手術(shù)時(shí)行清創(chuàng)處理及負(fù)壓封閉引流處理，待創(chuàng)面新鮮后行二期手術(shù)修復(fù)，在修復(fù)中進(jìn)行皮瓣修整時(shí)均保留了旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管，術(shù)后隨訪結(jié)束時(shí)，按Thermann量表進(jìn)行下肢功能的評(píng)定，結(jié)果為優(yōu)者5例，良者2例，尚可者1例，皮瓣外形、彈性、色澤均恢復(fù)良好，患者的恢復(fù)程度較本文中患者恢復(fù)好，筆者分析可能與樣本量及病變部位等有關(guān)。而在何曉清等[10]的研究中則對(duì)接受股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)的14例患者進(jìn)行了詳細(xì)的手術(shù)介紹，同樣均保留了降支遠(yuǎn)端血管，在分離降支遠(yuǎn)端血管時(shí)耗時(shí)3～7 min，該文研究結(jié)果與之基本一致。表明四肢創(chuàng)傷患者接受保留旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管的股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)后，既不嚴(yán)重增加手術(shù)耗時(shí)，又能較好的恢復(fù)患者肢體功能，彌補(bǔ)組織缺陷，改善患者缺損部位的血流，促進(jìn)局部的組織完整性。

綜上所述，在四肢創(chuàng)傷患者采用股前外側(cè)游離皮瓣手術(shù)修補(bǔ)時(shí)，保留旋股外動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端血管，能改善創(chuàng)面修復(fù)效果，提高患者預(yù)后，且血管分離耗時(shí)較少。

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（收稿日期：2019-08-04）