基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保費用欺詐監(jiān)管智庫的智慧化研究

芮晨 尹淼 郭棟偉 李艷霞

【摘 要】當(dāng)前，我國經(jīng)濟進入新常態(tài)，在政治、經(jīng)濟、科技、文化、教育、衛(wèi)生等方面發(fā)生了一系列社會變革，面臨的社會問題十分復(fù)雜，迫切需要各類智庫的研究和分析為政府提供理論、技術(shù)、方法、策略和政策建議。與此同時，面對即將到來的泛化智能新時代，智庫建設(shè)也亟待加速向智慧化演進。論文提出，基于健康大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能的醫(yī)保費用欺詐監(jiān)管策略可以實現(xiàn)醫(yī)療決策智庫的智慧化，實現(xiàn)對醫(yī)保費用欺詐行為的智能識別，針對政府機構(gòu)和其他客戶開展“預(yù)見性和預(yù)防性決策咨詢”，對醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟的發(fā)展有著重要的推動作用。

【Abstract】At present， China's economy has entered a new normal， and a series of social changes have taken place in politics， economy， science and technology， culture， education， health and other aspects. The social problems we faced are very complex. There is an urgent need for the research and analysis of various think tanks to provide the government with theoretical， technical， methodological， strategic and policy suggestions. At the same time， in the face of the coming new era of generalized intelligence， think tank construction also needs to accelerate the evolution to intelligence. The paper proposes that the supervision strategies of the fraud of medical insurance costs based on health big data， cloud computing and artificial intelligence can realize the intelligence of medical decision-making think tanks， realize the intelligent identification of the fraud behavior of medical insurance costs， and carry out "consultation on predictive and preventive decision-making" for government agencies and other customers， which plays an important role in promoting the development of medical and health economy.

【關(guān)鍵詞】智庫智慧化;醫(yī)保費用欺詐;大數(shù)據(jù);決策

【Keywords】intelligence of think tanks; fraud of medical insurance costs; big data; decision-making

【中圖分類號】R197.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【文獻標(biāo)志碼】A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2019）12-0122-03

1 研究背景

隨著中國經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，政治、經(jīng)濟、科技、文化、教育、衛(wèi)生等領(lǐng)域的變化顯著，針對當(dāng)前復(fù)雜的社會問題，迫切需要各類智庫在研究和分析的基礎(chǔ)上，為政府提供適用于解決我國現(xiàn)實問題的理論、技術(shù)、方法、策略和政策方面的建議。自從2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，我國社會醫(yī)療保險制度已逐步改進，并在解決公民疾病風(fēng)險方面發(fā)揮了很好的作用[1]。但是，隨著醫(yī)保費用的不斷提高和醫(yī)保制度重要性的日漸凸顯，醫(yī)保費用欺詐等違規(guī)現(xiàn)象在全國范圍內(nèi)呈上升趨勢，且涉及面廣、不易發(fā)現(xiàn)。醫(yī)療保險費用監(jiān)管不僅是國家有關(guān)部門和地方政府工作的重點，也是我國醫(yī)療決策智庫的研究重點。

2 我國醫(yī)保欺詐監(jiān)管與醫(yī)療決策智庫研究現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療保險欺詐的類別及主要原因

在目前的研究中，醫(yī)療保險欺詐行為主要分為內(nèi)部欺詐和外部欺詐。內(nèi)部欺詐指保險內(nèi)部人員自身或收買他人，通過暗箱操作的方式來獲取不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險理賠的不當(dāng)行為;外部欺詐主要分為醫(yī)療服務(wù)提供者主導(dǎo)、醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)主導(dǎo)和供需側(cè)合謀。綜合來說，其產(chǎn)生的主要原因如下：

第一，醫(yī)療保險供需雙方的信息不對稱。醫(yī)保各利益相關(guān)方的信息不對稱是導(dǎo)致醫(yī)保欺詐的基本原因[2]?，F(xiàn)階段，隨著騙保事件的愈加頻繁，國家對醫(yī)?；鹜度氲闹鹉暝黾?，給整個醫(yī)保行業(yè)帶來巨大的經(jīng)濟損失。

第二，醫(yī)療保險信息共享機制不健全。目前，我國醫(yī)療信息的共享僅處于初步發(fā)展階段，并沒有形成完善的信息共享機制及監(jiān)管機制，在一定程度上為醫(yī)保欺詐行為提供了便利。

第三，醫(yī)保監(jiān)管力度薄弱。醫(yī)保監(jiān)管機制薄弱是醫(yī)保欺詐監(jiān)管的最大障礙。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險檢查員只能核對住院人數(shù)、天數(shù)、病歷、醫(yī)療費用明細(xì)等基礎(chǔ)信息，并不能核對這些基本信息的合理性及真?zhèn)涡?。此外，在醫(yī)院監(jiān)管和遠(yuǎn)程醫(yī)療方面，各部門之間缺乏合作機制，懲罰力度不夠，只有不當(dāng)獲得醫(yī)療保險基金的行為才能受到懲罰。

2.2 我國醫(yī)療決策智庫的主要作用及發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療決策智庫是以保持和促進人的身心健康為目標(biāo)，以專業(yè)、科學(xué)、非營利的方式對醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進行咨詢、評價、研究、分析的智庫，旨在提高公共衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟政策、衛(wèi)生保健政策的可行性和合理性，對衛(wèi)生政策進行輿論引導(dǎo)、傳播和實施協(xié)調(diào)[3]。此外，醫(yī)療決策智庫也是培養(yǎng)衛(wèi)生人才的搖籃，不僅能為國家衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)專家，還能對輿論起到科學(xué)權(quán)威的引導(dǎo)作用。智庫作為健康領(lǐng)域的公共產(chǎn)品，在政府的“外部大腦”中發(fā)揮著重要作用，不僅為政府的及時決策提供權(quán)威的理論支持，也能被整個醫(yī)療行業(yè)所使用，指導(dǎo)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

3 健康大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)對醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫的啟示

為了保證醫(yī)療保險基金能得到合法、全面的使用，有必要對醫(yī)療保險基金欺詐和違規(guī)行為的監(jiān)管策略進行完善。隨著健康大數(shù)據(jù)時代的到來和人工智能在健康領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使傳統(tǒng)的醫(yī)療保險監(jiān)管模式發(fā)生革命性的變化。傳統(tǒng)的醫(yī)療決策智庫大多基于案例研究、問卷調(diào)查、個人訪談、焦點小組討論等方法對醫(yī)保費用的監(jiān)管問題進行分析和研究，然而，面對正在到來的泛化智能的新時代，智庫建設(shè)也亟待改革創(chuàng)新，提升其智慧化水平。大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)療決策智庫應(yīng)以國家衛(wèi)生、經(jīng)濟、政治為背景，以大數(shù)據(jù)為支撐，將醫(yī)學(xué)與健康緊密結(jié)合，為政策制定者提供前瞻性、科學(xué)化的治理方案。

基于健康大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能的醫(yī)保費用欺詐監(jiān)管策略的實施可以切實提高醫(yī)療決策智庫的智慧化水平，提升檢測詐騙行為的精度，大幅度減少醫(yī)保監(jiān)管工作人員的工作負(fù)荷[4]。針對政府機構(gòu)和其他客戶進行“預(yù)見性和預(yù)防性決策咨詢”，可以有效推動人口健康、醫(yī)療體制與衛(wèi)生經(jīng)濟的發(fā)展。因此，醫(yī)療決策智庫有必要利用健康大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)療決策智庫的智慧化，利用大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)研究醫(yī)保欺詐監(jiān)管新策略，推動醫(yī)保費用監(jiān)測工作更加現(xiàn)代化，提升檢測違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的效率和準(zhǔn)確度，為醫(yī)保欺詐監(jiān)管提供更加重要的技術(shù)和決策支持[5]。

4 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的方案與對策

從整體來說，醫(yī)保費用反欺詐問題是一個系統(tǒng)性的工程，必須從法律、法規(guī)、政策、管理、技術(shù)、信用體系等多個層面共同建設(shè)，基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管主要是基于健康大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計算、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段設(shè)計的醫(yī)保費用欺詐監(jiān)管策略是醫(yī)療決策智庫智慧化的重要應(yīng)用，醫(yī)療決策智庫可以針對醫(yī)保費用欺詐行為進行智能識別，進而針對政府機構(gòu)和其他客戶開展“預(yù)見性和預(yù)防性決策咨詢”活動?；诮】荡髷?shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化解決方案還可以有效推動社保、衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)、居委會等協(xié)同配合，逐漸使醫(yī)療保險欺詐失去生存的土壤，讓智能化監(jiān)管機制成為常態(tài)。

4.1 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的目標(biāo)

基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)旨在提高醫(yī)療監(jiān)管工作水平，完善醫(yī)療保險基金運行監(jiān)督體系，形成反欺詐高壓態(tài)勢，由事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑昂褪轮斜O(jiān)管，最大限度保障醫(yī)療保險資金的安全使用，具體目標(biāo)如下：

第一，提高監(jiān)控的實時性。通過建立互聯(lián)互通、實時聯(lián)動、反應(yīng)敏捷的醫(yī)保費用欺詐實時監(jiān)控系統(tǒng)，讓不法分子欺詐行為無所遁形。

第二，提高監(jiān)控的高效性。通過提取針對性的異常信息，大量減少人工操作，提高醫(yī)保費用監(jiān)管的主動性和效率[6]。

第三，提高監(jiān)控的準(zhǔn)確性。通過多種技術(shù)手段，不斷優(yōu)化綜合策略算法，提高甄別違規(guī)行為的準(zhǔn)確率。

第四，提高決策分析能力。通過總結(jié)已發(fā)生的醫(yī)保欺詐案例，及時完善監(jiān)控策略，提高決策分析的能力。

4.2 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的實施內(nèi)容

基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管需要通過建立醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控策略和規(guī)則庫，對醫(yī)療就診信息自動篩選和分析，實現(xiàn)醫(yī)保費用自動預(yù)警，完成醫(yī)保費用欺詐預(yù)警體系的建立，主要包括以下三部分：

第一，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)療保險的主要監(jiān)測內(nèi)容及監(jiān)管要求，建立基本的監(jiān)測指標(biāo)（醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、保險人員、藥物、醫(yī)療結(jié)算等其他信息）和相關(guān)信息代碼。

第二，制定欺詐識別策略規(guī)則。通過實現(xiàn)監(jiān)控策略規(guī)則的靈活定義，建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)策略規(guī)則庫。

第三，建設(shè)一套監(jiān)控系統(tǒng)。通過自動預(yù)警、監(jiān)控分析、稽核與行政處理等功能，監(jiān)控系統(tǒng)可以實現(xiàn)捕獲疑似違規(guī)問題并進行稽核與行政處理的全過程[7]。

4.3 基于健康大數(shù)據(jù)的醫(yī)保欺詐監(jiān)管智庫智慧化建設(shè)的政策保障體系

醫(yī)療保險反欺詐是一項系統(tǒng)性工程，技術(shù)手段是基礎(chǔ)，政策、法律法規(guī)保障是根本，大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和預(yù)測結(jié)果為政策、法律法規(guī)的建設(shè)、完善提供了真實、有效的數(shù)據(jù)支持。通過構(gòu)建醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)支撐體系，強化大數(shù)據(jù)下醫(yī)療行為監(jiān)管工作，逐步建立對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生的信用評估體系。

5 結(jié)語

隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)療決策智庫也迎來自己的智慧化建設(shè)時代。智庫智慧化發(fā)展是大勢所趨，然而如何利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，將大數(shù)據(jù)變成大智慧是我國智庫建設(shè)面臨的重要議題?；诋?dāng)前健康大數(shù)據(jù)時代背景，我國醫(yī)療決策智庫的發(fā)展模式和路徑應(yīng)該在我國政府政策方針指導(dǎo)下，向智慧化方向發(fā)展，以符合中國發(fā)展的實際需求和未來發(fā)展趨勢。在新醫(yī)改這一重大歷史機遇時期，醫(yī)療決策智庫應(yīng)以問題和需求為導(dǎo)向，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計算、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段，進一步做好健康大數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)分析平臺頂層設(shè)計，通過智慧化手段組織、支持開展健康服務(wù)與相關(guān)政策研究，為促進新時代的特色健康事業(yè)發(fā)展提供智慧化的智庫支撐作用?；诮】荡髷?shù)據(jù)、云計算、人工智能的醫(yī)保費用欺詐監(jiān)管策略可以實現(xiàn)醫(yī)療決策智庫智慧化，智能和高效地識別醫(yī)保費用欺詐行為，提高醫(yī)保費用監(jiān)管工作的現(xiàn)代化和智能化水平，使檢測違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的效率和準(zhǔn)確性得到有效提升，為醫(yī)保欺詐監(jiān)管提供更加強有力的技術(shù)和決策支持。

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