新安醫(yī)家程樑《引經(jīng)證醫(yī)》學(xué)術(shù)思想探析*

羅夢曦 胡建鵬 黃輝 石海平 王瑞 李佩佩

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

程樑,字汀茵,安徽績溪人[1],清代著名醫(yī)學(xué)家?！栋不胀ㄖ靖濉に囄目肌ぷ硬烤拧份d光緒八年郜靈鵠跋語:“汀茵少時喜醫(yī)書,凡仲景、東垣諸大家著作,靡不畢究。所尤殫精竭慮,揣摩而爛熟者,則惟軒歧之《靈》《素》與越人之《難經(jīng)》?！庇谑恰暗S重疊,點竄縱橫”“稿經(jīng)幾易”,匯集研經(jīng)之思考,臨證之體悟,于同治十二年(1873)著成《引經(jīng)證醫(yī)》[2]。

《引經(jīng)證醫(yī)》全書共4卷[3]。在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》思想的指導(dǎo)下,前兩卷采用客主問答形式,對陰陽、四時、五行等15個醫(yī)學(xué)概念和中風(fēng)、腫脹、瘧等37種常見病證進行理論闡述。第三卷為醫(yī)案部分,記載了風(fēng)、寒、脾胃、肺咳、虛勞等37種臨床病證131則醫(yī)案。第四卷先補遺病案37則,其后載外癥經(jīng)驗方、治妊娠赤白痢效方、治小兒臍風(fēng)法等21條效驗方法,另有辨訛四則,對《內(nèi)經(jīng)》部分經(jīng)文及注家注解進行判別分析,最后又集方63首,其中17首為自制方。郜跋語評價曰:“首二卷,論經(jīng)釋義,則簡切不膚;后二卷,臨證疏方,則師古不泥。蓋其寢食于軒歧、越人也深,故其析解夫《素》《靈》也確?！北疚膹脑摃t(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建的角度出發(fā),探究其學(xué)術(shù)思想及其價值。

1 陰陽四時五行,構(gòu)建哲學(xué)基礎(chǔ)

古代哲學(xué)思想是中醫(yī)理論體系構(gòu)建的基石[4],程樑在篇首設(shè)“陰陽”“四時”“五行”三節(jié),貫通天人。

1.1陰陽之理,升降為機 “陰陽”一節(jié),程樑先從陰陽分合論天地陰陽,“分而言之,則陽自陽,陰自陰;合而言之,則陽中有陰,陰中有陽也”,而后以“人身一小天地”立論,闡釋人體陰陽,并例舉經(jīng)脈、營衛(wèi)、臟腑等人身陰陽之分別。然而,陰陽并非靜止不動,“動”才能化生萬物[5],程樑對此理解深刻,并在升降出入等變化形式中,尤其關(guān)注升降之理。書云:“陰陽者,升之于無形,降之于無極也。陰負(fù)陽,故降而復(fù)升;陽抱陰,故升而復(fù)降。升之極即為降之機,降之極即為升之始,蓋陽升之中,非無陰也。陰降之中,非無陽也?！睂㈥庩柣ジ?、轉(zhuǎn)化之理寓于升降之中。同時,他聯(lián)系周易“十二辟卦”闡釋一年中陰陽變化規(guī)律[6],復(fù)、臨、泰、大壯、夬、乾諸卦,陽氣不斷生長,垢、遯、否、觀、剝、坤諸卦,陰氣不斷生長,“周而復(fù)始,循環(huán)無間”。天地如此,人體亦然,五臟六腑的氣化正是在這種升已而降、降已而升,升中有降、降中有升的狀態(tài)中,共同維系著機體的新陳代謝平衡[7],“能知天地陰陽升降次序之理,而人身陰陽之理不待外求矣”。

1.2四時之序,順應(yīng)為要 四時的變化是自然現(xiàn)象,但其中蘊含著陰陽、五行等哲學(xué)道理,“四時法則”還是五臟等中醫(yī)概念的核心內(nèi)涵[8],因而,程樑設(shè)“四時”一節(jié),認(rèn)為醫(yī)者為道,必須遵循四時之理。程樑先論“象”,人體脈象之變化、血氣之流行,“實與時序息息相關(guān)而不?！?。而后釋“理”,天地之氣運動變化形成了四季流轉(zhuǎn),“春三月,氣自下而升,為時之溫。夏三月,氣自中而長,為時之暑。秋三月,氣自上而降,為時之涼。冬三月,氣自標(biāo)而斂,為時之寒”。于是《素問·金匱真言論》中才有“春氣者,病在頭。夏氣者,病在臟。秋氣者,病在肩背。冬氣者,病在四肢”等季節(jié)性發(fā)病規(guī)律的總結(jié),才有《素問·四氣調(diào)神大論》中“逆之則災(zāi)害生,順之則疴疾不起”的定理。程樑強調(diào)“四時”的重要性,與董仲舒“天地之氣,合二為一,分為陰陽,判為四時,列為五行”的天人哲學(xué)思想[9]一脈相承,更加完整的展現(xiàn)出中醫(yī)理論的構(gòu)筑基礎(chǔ)。

1.3五行之運,常變?yōu)榈?談及五行,程樑認(rèn)為:“萬成之理,未有不本乎此者。在天成象,在地成形,人在氣交中,而各有五臟。三才之理,皆不外乎水、火、木、金、土五行之氣化而成也?！蔽逍须m各有歸屬,但其生成化育皆在運動變化之中。五行,又稱五運,行、運均是強調(diào)其運動[10]。在這其中,運氣的變化尤其微妙,程樑詳加闡釋。天地之中,五運流行,在五行生克、勝復(fù)規(guī)律的作用下,生死、吉兇得以顯現(xiàn)。同時,他秉持“隨機達變”的態(tài)度,“五氣之運,有常必有變,變之極即為常之基,常之極即為變之始,是以天道不能常,清明而無雷霆,即人事亦不能久長而無更變,此德政之常,循環(huán)之理也”。有常有變,才是自然界的普遍規(guī)律所在[11]。天人相應(yīng),“夫五臟之應(yīng)五行也,非其位則邪,當(dāng)其位則正,相得則和,不相得則病”,如“熱氣大來,火之勝也,燥金受邪,肺病生焉;寒氣大來,水之勝也,火熱受邪,心病生焉”,其中的道理“一以貫之”,有“同聲相應(yīng),同氣相求之妙運”。

2 獨重脾胃,明確藏象核心

藏象學(xué)說是中醫(yī)理論體系的核心[12],各個臟腑分工協(xié)作,在人體中發(fā)揮重要作用,但不同醫(yī)家根據(jù)自身體悟,在整體著眼的基礎(chǔ)上有所偏重。程樑觀點明確,獨重“脾胃”,專設(shè)“脾胃”一節(jié),討論了脾胃的功能與特點,并錄有病案數(shù)則輔以立論。

2.1論理脾胃,氣機為本 脾胃居中焦,為人體氣機運行的樞紐[13],程氏首先從氣機升降而論脾胃的性用特點?！拔刚?腑也,戊土陽宮也,天氣治之,故天氣主降。脾者,臟也,已土陰宮也,地氣治之,故地氣主升。天氣下降,地氣上升,以昭其常也”。脾胃雖分屬陰陽,但“高下相召,升降相因”,由此援引《素問·五臟別論》“藏”“瀉”經(jīng)文以證之,明晰“胃以降為順,脾以降為逆”是脾胃功能的第一要點。在此基礎(chǔ)上,程氏糅合《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)文探討脾胃傳化水谷、布散精微的規(guī)律,“《經(jīng)》謂:脾為孤臟,常著胃土之精也。蓋脾胃為表里之臟,雖由戊土,而化必由已土而生也,是以脾氣散精,上歸于肺,而肺奉生焉;由肺下輸膀胱,而腎奉生焉;水精四布,而肝木奉生焉;由木而生心,然后五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度為常,由此而生而化,而長而成”。強調(diào)脾胃對于其他臟腑的充養(yǎng)作用[14],充分體現(xiàn)了“脾胃為后天之本”。而營衛(wèi)、氣血之功能作用,亦無不與脾胃功能密切相關(guān)[15]。由于脾胃在人體中無可替代的作用,醫(yī)書云:“過中不治?！背虡裴屧?“此為損者言也,或自下先損于肝腎,或自上先損于肺心,延及脾胃,更失其生化之源,或上為嘔逆,或下為注瀉,迨至肉脫形消,皮膚見著,垂死之徵也?！庇纱颂岢觥叭幦栔珰?本乎中州之生化而灑陳,若能胃氣尚存,猶可持之以圖補救,如見胃氣告竭,雖有伎倆安望春回”,強調(diào)在治療疾病的過程中,脾胃功能是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[16],亦從側(cè)面反映固護脾胃的緊迫性與必要性[17]。

2.2論治脾胃,順性為則 程樑論治脾胃病,在審證求因的基礎(chǔ)上,尤其注重恢復(fù)脾胃的升降之機,常以甘緩之劑,喜用半夏、陳皮、木香、枳實等理脾行氣,用白術(shù)、茯苓等健脾益氣,佐以雞內(nèi)金、麥芽等消食化積,共奏理中之效。在補遺案例中,程氏還記載了三歲孩童誤治傷脾的病案,“脾陽已為苦寒大劑所遇,以致中州升降之權(quán)失司”,于是“擬以甘緩合理中法,取藥之后如得四肢回溫,方許加減”,藥用“桂枝、甘草、制香附、陳皮白、炒谷芽(先煎取汁代水煎藥)”“初劑之后四肢已溫矣”。脾胃功能得復(fù)是疾病向愈的關(guān)鍵所在。

此外,書中還載有“以寒清之,以酸勝之”治療“脾陰不足,胃陽有余”之“口臭作甘,齦常出血”證,以“除陳氣法”治療脾胃濕熱“口時作甘”證,針?biāo)幉⒂?、瀉陽補陰治療陽明胃火“齦腫齒痛”證,陰陽虛實各有差異,提醒后來醫(yī)者脾胃病復(fù)雜多樣[18],當(dāng)明辨病機,圓活論治。

3 詳論六氣,闡發(fā)病因病機

風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是“天之六氣”,是自然界正常氣候?！傲鶜獠C”是取象自然界風(fēng)、寒、燥、濕、火、熱六種氣候現(xiàn)象,類比內(nèi)傷、外感致病因素作用于人體而產(chǎn)生的最基本、最常見的病變模式[19]。《素問·至真要大論》“病機十九條”中有12條是討論六氣病機[20]。程樑在基本概念部分設(shè)六小節(jié)闡述六氣之理,保留“天之六氣”的概念,探索“六氣病機”的內(nèi)涵,論其病癥、傳變、診斷、治療,思路清晰,內(nèi)容切實,其中對于病癥的分析、治療的詮釋,多有灼見。

3.1癥狀百態(tài),病機為原 六氣致病,因其感邪途徑、作用部位、患者體質(zhì)等差異,癥狀表現(xiàn)各有不同。程樑臨證經(jīng)驗豐富,把握病機準(zhǔn)確。如火致病癥,既有面紅、目赤、舌燥、咽痛、唇焦、耳鳴、頭眩鼻衄、嘔血等上部病癥,亦有暴注下迫等下部病癥,還可見身熱肌腫、神識狂越等癥,程氏貫通經(jīng)旨,分析病機,指出:“火有炎上之性,故皆見于上部也?！薄爸T逆沖上,固屬于火,暴注下迫亦屬于火也?！薄啊督?jīng)》謂南方色赤,入通于心,心主周身之脈,故身熱。《經(jīng)》曰:熱勝則腫,故肌腫?；鹫?陽也?；鹩粲诮?jīng)則腫,陽呈之象也?！薄啊督?jīng)》曰:熱甚于身,故棄衣欲走也,踰墻上屋,登高而歌,皆陽氣充盛之象也。氣有余便是火?！督?jīng)》曰:升明之紀(jì)其氣高,即此義也?？裱孕φZ者,言者,心之聲。心在志為笑,故狂言笑語。不知羞惡者,熱并于心胞,神明亂也?！?/p>

六氣之間,還有相互轉(zhuǎn)化的情形[21],求“本”尤其重要。例如濕邪郁久則化熱,臨床可見“痢紅、瀝血之癥纏綿不愈”的情況,雖為火熱之象,但“其熱化之于濕也。濕性凝滯,故纏綿不愈也。非火之本性也”,須濕熱同治。同時,六氣為病亦會出現(xiàn)類似病狀,臨床需要仔細區(qū)分。譬如風(fēng)寒化熱會出現(xiàn)與燥類似的病形,程樑主張以舌、脈加以鑒別,“傷風(fēng)之脈,陽浮而滑、陰濡而弱;傷寒之脈,陰陽俱盛而緊澀;惟傷燥之脈,右寸較浮而緊澀,舌苔必燥,苔色清明”。醫(yī)理透徹明晰,診察細致入微,才能臨證自如。

3.2遣方用藥,性味為根 程樑論治六氣致病,以《素問·至真要大論》性味治則為準(zhǔn)繩,參以邪氣特性、感邪部位,遣方用藥。如針對暑病的治療,《內(nèi)經(jīng)》有“暑當(dāng)與汗皆出,勿止”之順其性法則,亦有“治以咸寒”之制其性法則,程氏兼收并蓄,同時借鑒后世溫病大家葉天士之三焦立法[22],吳鞠通之“辛涼”統(tǒng)治[23],尤其推許吳氏之見,認(rèn)為:“以辛能散,以涼能清,清中有散,則火邪不郁;散中有清,則火邪不留。如以辛涼一法,參合黃土湯之意,誠治暑之金針?！焙蠖磔d暑病醫(yī)案6則,展示治療范例:若暑邪客于肺絡(luò),仿杏蘇散輕宣即可,一旦中腑,則須加重辛寒之力以清宣,暑邪還易傷陰,此時當(dāng)“引而竭之”以護陰。然而,暑病之中,又以伏暑晩發(fā)之證最難調(diào)治,程氏論曰:“凡遇斯癥暑邪在里,新涼在表,初起之時宜乎兩解,發(fā)表宜辛溫,清里宜甘寒,必合乎分消之法,使邪得從小便消,納表病汗之,里病清之,表里合邪則宗表里刺之之法主之,辨明表里,斯用藥不謬?？际顬殛栃?其體用屬陽,應(yīng)離火炎烈燔灼之用,先受已傳里,宜以辛涼甘寒清之?？夹聸黾葱『?其體用固寒,應(yīng)秋金清肅之令,后著之于表,宜以辛溫散之,故于伏暑新涼,并寒瘧之癥,每以辛涼、辛溫并主之。”邪氣有陰陽,用藥兼溫涼,認(rèn)知病機準(zhǔn)確,治療思路清晰,才能獲得臨床良效。

4 形色脈參,形成綜合診斷

對于疾病的診斷,程樑遵循多種診斷方法合參并用的原則,在卷一設(shè)“形診”“色診”“脈診”三節(jié),并在病案部分,詳略不同地記載了病患的臨床癥候與辨證思路。

4.1察色按脈,吉兇為先 醫(yī)者診查疾病,最先判斷的當(dāng)是病患的吉兇、生死、治與不治,而后才可辨證論治,《內(nèi)》《難》中對此有細致、深刻的描述,程樑融匯經(jīng)典,援引經(jīng)文并進行梳理。例如“形診”中引用《素問·三部九候論》《素問·玉機真藏論》《難經(jīng)·二十四難》,“色診”中引用《素問·五臟生成篇》,“脈診”中引用《素問·脈要精微論》《素問·三部九候論》《素問·玉版論要篇》《素問·平人氣象論》《難經(jīng)·十三難》《素問·大氣論》等篇章相關(guān)經(jīng)文,以明“決死生”之理。對于難解的語句,程氏加以注解,如《難經(jīng)·二十四難》“足少陰氣絕,遇戊日而篤,遇己日而死”。程樑從五行生克而解,“足少陰者,腎也。腎者,水也。戊己,土也?！督?jīng)》曰:水遇土而干,土能克水也。故遇戊日則病甚,遇己日則死也。舉一隅而三隅可以反矣”。

程氏亦將判斷吉兇融入到具體病癥中。例如對于“胃脘痛”的吉兇,可從舌苔而見,“有苔者吉,無苔者兇,黃燥者吉,光絳者兇”。并釋曰:“有苔黃燥者,胃液雖虧,胃氣猶存也。光絳無苔者,胃氣已敗,不能榮于舌也,故知有苔則吉,無苔則兇。”對于“霍亂”的吉兇,可從脈觀,指出:“脈實大者吉,微遲者兇。言盛者吉,不語者兇?！薄啊督?jīng)》謂:血氣者,人之本也;脈者,血氣之神也。蓋脈實則氣實,脈微則氣微,故知言盛者吉,而不語者兇也。”吉兇明了,才能制定切實可行的治療方案。

4.2多診合參,脈診為重 診斷疾病時,程樑注重多種診斷方法的綜合運用,在其病案記錄中可見一斑。卷三“吐瀉”中載:“許三十八歲,脈至虛弦,吐瀉交作,腹痛不可以按,現(xiàn)其舌苔深黃而燥,暑邪較多,小便既短而赤,闌門已失秘清別濁之司,議從和中合入分消法,小和中飲并大分清飲加減?！边\用了切脈、望舌、按腹、詢問等方法,綜合診查,繼而辨證論治。

在所有診法中,程樑尤其重視診脈,所載168則醫(yī)案中,超過七成者有脈診的記載,涉及脈象有浮、沉、滑、澀、緩、急、洪、數(shù)、弦、緊、滿、長、大、虛、弱、細、微、軟、伏、遲、芤、濡等20余種。同時,注重脈象左右手、寸關(guān)尺三部脈象的辨別分析。例如卷三“肝氣”中載:“章二十七歲,脈弱而澀,惟左關(guān)獨浮而弦,二六時中常見頭弦汗?jié)n,病在足厥陰。”從“左關(guān)獨浮而弦”而確定病位在肝,病機為肝氣厥逆,于是處方“牡蠣塊、山藥、生白芍、西洋參、石決明、粉丹皮、冬瓜仁、女貞子、桑麻丸”,從平肝潛陽、滋補肝腎論治。

5 內(nèi)外同治,展現(xiàn)多元治療

在治療方法上,程樑思路開闊,不存偏見,綜合考量內(nèi)治、外治之法,不僅擅長使用方藥,還會綜合運用針灸、敷貼等方法,甚至還會將民間流傳的經(jīng)驗做法融入其中,臨床療效甚佳。

5.1方藥針灸,相并為用 在中醫(yī)治療方法中,臨床以藥、針最為常見,二者各具特色與優(yōu)勢[24],程樑常并存共用。例如論治“水腫”,程樑認(rèn)為“當(dāng)表里兼治也”,里治“扶其中宮之陽,不令濕土下陷,俾中氣得司升降之權(quán),最宜蒼白二陳湯,合入通利小便之劑,如五皮飲、五苓散皆可參用也”。外治“取陰俞刺之”,認(rèn)為:“如伏兔、大沖各俞是也。此皆水之陰絡(luò),水之所客也?！辈⒏袊@道:“曾考水腫一癥,針灸最宜,惜乎此法久失真?zhèn)??！背酥?在病案記載中,亦有不少針?biāo)幉⒂玫姆独?例如“瘧”中載:“戴三十五歲,脈至弦長,惡寒身熱,發(fā)作無定,左足浮腫,邪在足少陽?！眱?nèi)服方藥:柴胡、薄荷葉、甘草、茯苓、秦艽、黃芩、半夏、霜桑葉,兼刺竅陰穴出血以治之。

5.2內(nèi)服外敷,協(xié)同為使 外治法中,除了針刺,程樑還擅用外敷中藥法。“集方”所載17首自制效方中,就有1首五味迎春膏,為外敷膏劑。此方以熟地黃、阿膠、香附米、羚羊角、黃連五味藥構(gòu)成,其中熟地、阿膠“滋餌以育肝陰”,羚羊角、黃連“苦寒以瀉肝陽”,香附米辛苦甘平,調(diào)理氣機,具體用法為“煎成濃汁,并用金器調(diào)藥涂于左脅下”,臨床適用于土衰中焦氣機不運,內(nèi)服恐難收效者。此法另辟蹊徑,從肝治脾[25],陰陽同調(diào),扭轉(zhuǎn)氣機,肝木得平,升降得調(diào),書中虛勞病案記載運用此法,收效不俗。此外,程樑還載有以內(nèi)服辛熱中藥,“另于當(dāng)臍實貼扶陽膏”治療“痛痞”,以內(nèi)服行氣健脾、溫通胃陽之劑,并“散陰膏貼兩委中”治療寒瘧止后體虛,以“外敷冰荷散,內(nèi)服清陽湯”治療齒痛等病案,內(nèi)服外敷同用,突破了脾胃受納藥物的限制,從而提高了臨床療效。

除此以外,程樑還記載了一些效驗方法,如“以細繩二尺許,貫錢百枚,將兩繩頭扣紐掛于頸后,使錢隨于胸前,如掛珠之狀,合服右藥片時可止”治療鼻衄,“不拘茶湯,滿銜一口,閉目,一氣連作三次吞”治療“呃逆連作不能止者”,“以食鹽一味放于指上送敷腫處”治療喉嚨腫痛等方法,豐富讀者之見聞。

6 結(jié)語

《引經(jīng)證醫(yī)》全書七萬余言,卷帙不繁,卻是程樑在研讀經(jīng)典、臨證實踐中所思、所感的系統(tǒng)整理、總結(jié)。雖然該書未能做到面面俱到,但醫(yī)理明晰,以經(jīng)典理論為指歸,臨證圓活,以審機施治為目標(biāo),是新安醫(yī)家理論聯(lián)系實際的典范之作,值得后世研究、借鑒。