周曉波教授治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗*

孫文愷，周曉波

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

腸易激綜合征（IBS）是以腸道功能紊亂為主要癥狀，臨床可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)加重的腹瀉、腹痛、便秘等，同時可有腹脹/腹部膨脹的癥狀，缺乏腸道器質(zhì)性的改變[1-2]。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將其分為4型，其中以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為常見，歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“下利”范疇。脾失健運，水濕內(nèi)生，清濁相混，水走腸間而為“泄瀉下利”。IBS-D病位雖在腸，但與肝脾腎密切相關(guān)，脾失健運為病機(jī)關(guān)鍵，肝失調(diào)達(dá)可貫穿始終，故治療上應(yīng)重視肝脾同調(diào)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IBS-D常予解痙、止瀉、抗抑郁、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗生素等治療，臨床雖有一定療效，但存在病情易反復(fù)、長期用藥不良作用明顯等問題。臨床研究提示中藥辨證論治在治療本病期間，無論是直接成本和間接成本，還是成本—效果比和隨訪復(fù)發(fā)率都明顯低于西藥組，顯示了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)越性[3]。周曉波教授，江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，從事消化科臨床30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將周教授治療IBS-D的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

1.1 外感時邪，濕盛脾病 IBS-D起病之初，多因外感時邪。外邪可分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、熱等，其中濕邪最為多見。濕邪既是獨立的致病因素，更是各種病因作用于人體而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。濕性重濁、黏滯、趨下，易困脾陽，致脾胃運化失常，腸道清濁不分，而致泄瀉。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“風(fēng)盛則動，熱盛則腫，燥盛則干，寒盛則浮，濕盛則濡瀉……”。

1.2 飲食不節(jié)，脾虛生濕 飲食不節(jié)是IBS-D的又一致病因素。飲食過量，或嗜食肥甘辛辣，或誤食不潔之物，或喜食生冷，使脾胃受損，中焦脾虛，運化失職，水濕內(nèi)生，升降失調(diào)，清濁不分，遂發(fā)泄瀉。研究表明，IBS-D患者對不同食物的耐受性因人而異，這些食物對患者發(fā)病、癥狀及治療效果有著不同的影響，可見IBS-D與飲食有著緊密聯(lián)系，治療上也應(yīng)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，做到飲食有節(jié)。

1.3 七情傷肝，木賊乘土 情志不遂最易傷肝，臨床流行病調(diào)查顯示情緒不佳是IBS-D患病的重要影響因素[4]。若情志抑郁，肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，橫逆犯脾，脾失健運，而致下利?！杜R證指南醫(yī)案·郁》認(rèn)為：“情志不適，郁則少火變壯?！备螢閯偱K，內(nèi)寄相火，郁極乃發(fā)，形成肝火。肝體陰而用陽，肝之藏血，其體為陰，若氣郁化火或者久瀉不愈，后期多耗傷肝之陰血。

1.4 素體脾虛，運化失司 脾虛失運是IBS-D的病機(jī)關(guān)鍵，是久利的病理基礎(chǔ)。脾胃屬中焦，中焦如漚，主運化水谷和輸布精微。若脾胃虛弱，時邪易襲或水濕內(nèi)生，則脾胃升降失司，運化無權(quán)，小腸無以分清泌濁，發(fā)為泄瀉。正如《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)，若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣?！?/p>

1.5 久瀉遷延，脾腎陽虧 IBS-D病情易反復(fù)，遷延日久，脾腎陽虧，脾陽久虛，不能溫煦腎陽，命火不足，不能暖土，水濕內(nèi)生，久瀉難愈。故《醫(yī)宗必讀》記載：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，兩臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也?！?/p>

2 治法用藥

周教授認(rèn)為IBS-D病位在腸，與肝、脾、腎密切相關(guān)。治療上重視肝脾同調(diào)。在辨證的基礎(chǔ)上，配以調(diào)肝健中，運脾益腎，取得良好療效。臨證予以疏肝理氣，調(diào)脾止瀉，方用柴胡疏肝散加減；抑肝扶脾，利濕止瀉，方用痛瀉要方加減；清肝和胃，泄熱止瀉，方用戊己丸加減；柔肝養(yǎng)陰，補血止瀉，方用滋水清肝飲加減；健脾益氣，滲濕止瀉，方用參苓白術(shù)散加減；補脾益腎，滲濕止瀉，方用附子理中湯合四神丸加減，具體如下。

2.1 疏肝理氣，調(diào)脾止瀉 適用于肝郁氣滯證，多見于IBS-D初病之時。癥見：腹痛腹瀉，時作時止，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，遇憂思惱怒加劇，若噯氣或矢氣則舒，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦。臨證周教授常用柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝，白芍平肝，共治肝氣之郁；枳殼利氣下行，郁金、香附解郁開胸，茯苓利三焦水濕，共奏疏肝理氣止瀉之功。若兼便次增多者可配伍山藥、蓮子肉固脾止瀉；兼胸悶不舒者配郁金、佛手寬胸理氣、疏肝解郁；兼納少，不欲飲食者可加焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽助消化。

2.2 抑肝扶脾，利濕止瀉 適用于IBS-D之肝郁脾虛證。肝實脾虛，實則乘其所勝，或反侮其所不勝，肝實克脾，脾虛生濕，故泄瀉。癥見：此類患者平素多脾胃虛弱，性情抑郁，稍進(jìn)生冷油膩即出現(xiàn)大便次數(shù)增多且不成形，如遇情志刺激或惱怒憂愁則出現(xiàn)食少，胸脘脹悶不舒，食后腹部脹痛，遷延反復(fù)，舌淡，苔白，脈細(xì)弦。周教授認(rèn)為此時不僅要疏肝，更要抑肝，兼以扶脾利濕。臨證多用痛瀉要方加減。痛瀉要方乃為痛瀉而設(shè)，全方既能疏肝解郁，又可助運中焦，共奏抑肝扶脾，標(biāo)本同治之效[5]。方中白芍平肝緩急，防風(fēng)疏肝緩脾，陳皮理氣和中，配白術(shù)健脾利濕，共奏抑木扶土之效。若腹痛甚者白芍可酌加量，亦可加炙甘草緩肝之苦急；若仍大便次數(shù)多者，可加入烏梅、木瓜斂肝。

2.3 清肝和胃，泄熱止瀉 適用于IBS-D之肝火犯胃證。周教授認(rèn)為肝為剛臟，內(nèi)寄相火，郁極乃發(fā)，從而形成肝火；濕熱時邪，內(nèi)侵肝膽，濕蘊化熱，熱從火化，亦形成肝火。肝火犯胃、濕熱蘊結(jié)，而致火迫大腸之熱瀉，后期多有傷陰之癥。癥見：脘脅脹痛，噯氣吞酸，嘈雜呃逆，性情急躁易怒，腹痛腹瀉，且多伴有肛門灼熱，時可帶黏液便，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。臨證周教授常用戊己丸加減。方中黃連與吳茱萸等量配伍，清肝和胃與疏肝解郁并重，加白芍和中緩急，共奏泄熱止瀉之功。前有抑肝扶脾，乃治肝氣乘脾之陰土不升，此法清肝和胃，乃治肝氣犯胃之陽土不降，有異曲同工之妙。肝主疏泄，脾胃升降有序，則瀉止。

2.4 柔肝養(yǎng)陰，補血止瀉 適用于肝陰不足證，多見于IBS-D久病未愈之時。癥見：腹痛不甚，腹瀉時作，頭暈?zāi)垦?，咽干欲飲，潮熱盜汗，夜寐不安，舌質(zhì)干紅、少苔甚至無苔，脈細(xì)數(shù)。周教授認(rèn)為此時不可疏之過甚，使肝失柔和之性，肝腎同源，柔肝養(yǎng)陰同時不忘滋補腎陰。臨證周教授常用滋水清肝飲加減。其中以六味地黃丸之熟地黃、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山茱萸滋補肝腎；梔子配牡丹皮清泄肝熱；當(dāng)歸配白芍以養(yǎng)肝血，柴胡疏肝理氣，酸棗仁養(yǎng)心陰，益肝血。若兼熱加天門冬、生地；兼寒加肉蓯蓉、肉桂。陰血在生理狀態(tài)下，互相影響，互為因果，肝陰虛證常不能滋養(yǎng)血脈，故傷陰多兼耗血，可繼予方中酌加生地、枸杞子等養(yǎng)肝補血止瀉。

2.5 健脾益氣，滲濕止瀉 適用于IBS-D之脾胃虛弱證。癥見：腹痛隱隱，胸悶不舒，餐后即瀉，大便時溏時瀉，夾有黏液，面色萎黃，肢體倦怠，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱等為主癥。治當(dāng)健脾益氣，滲濕止瀉。周教授常用參苓白術(shù)散加減。方中白術(shù)、黨參、茯苓益氣健脾滲濕為君；蓮子、山藥助君藥以健脾益氣，兼能止瀉；并用薏苡仁、白扁豆，幫助白術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥；再用砂仁醒脾和胃、行氣化滯為佐藥，桔梗能載藥上行，宣肺利氣，通調(diào)水道，培土生金。若脾為濕困，氣化遏阻，此時可運脾燥濕，加蒼術(shù)、厚樸、藿香等芳香祛濕。健脾與運脾當(dāng)靈活運用，若脾為濕困，中氣下陷，可加入升陽藥如升麻、柴胡、葛根等振興脾氣。若久瀉不止，或便次增多者，加入防風(fēng)勝濕止瀉，荊芥炭收澀止瀉，并配以白及固護(hù)黏膜；納差明顯、食欲不振者，加入焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽共達(dá)健脾消食之效。

2.6 補脾益腎，溫陽止瀉 適用于IBS-D之脾腎虧虛證。癥見：久利，晨起腹痛，腹瀉，完谷不化，腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷，腰膝酸軟，不思飲食，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)等為主癥。周教授擅予附子理中湯合四神丸加減，共達(dá)補益脾腎，溫陽止瀉之功。其中制附片為君溫補三焦陽氣，干姜為臣善溫脾陽，兩藥合用，則溫陽之力倍增；肉豆蔻、吳茱萸均可溫腎助陽止瀉；黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥健脾益氣止瀉；五味子、訶子澀腸止瀉；甘草調(diào)和諸藥，共奏補脾益腎，溫陽止瀉之功。

3 治療特色

3.1 審證求因，肝脾同調(diào) 臨證周教授強調(diào)治病求因，審因論治，遣方用藥，因時、因地、因人制宜。治療上重視肝脾同調(diào)，在疾病的不同階段各有側(cè)重。IBS-D初期多以實證為主，常見肝郁氣滯證或肝火犯胃證，治療上予疏肝或清肝，同時不忘健脾。IBS-D遷延之時多以虛實夾雜為主，常見肝郁脾虛證，治療上予抑肝扶脾，同時可加甘藥緩肝之苦急，加固澀藥斂肝。IBS-D經(jīng)久不愈多以虛證為主，常見肝陰不足證，肝血虧虛證，脾胃虛弱證，脾腎虧虛證，治療上予柔肝，健脾，運脾，溫補腎之陽。

3.2 配伍風(fēng)藥，勝濕止瀉 組方用藥，周教授認(rèn)為在疏肝調(diào)脾的基礎(chǔ)上，配伍風(fēng)藥能取得更好的臨床效果，方藥更具靈動性。因風(fēng)藥能散郁，升發(fā)清陽；風(fēng)藥能健脾，勝濕止瀉；風(fēng)藥能調(diào)肝止痛止瀉[6]。周教授臨床上常用風(fēng)藥如羌活、防風(fēng)、荊芥等，但要注意風(fēng)藥性燥傷陰，略投即可奏效，量多則有耗氣傷陰之弊，故不可久用，中病即止。

3.3 善用藥對，配伍靈巧 周教授善根據(jù)藥物的特性，相需、相使配伍而用，以藥對提高療效。在IBS-D中常用藥對：炒黨參配白術(shù)健脾止瀉；茯苓配豬苓淡滲利濕止瀉；炒薏仁配芡實化濕止瀉；仙鶴草配葛根清熱止瀉；白術(shù)配白芍柔肝止瀉；綠萼梅配佛手，疏肝理氣止瀉，且不傷陰；炒谷麥芽、焦楂曲相配共奏和中止瀉之效。

3.4 均衡飲食，身心并調(diào) 臨床研究顯示，40%~60%功能性胃腸障礙患者伴有焦慮和抑郁障礙[7]。周教授在臨床上叮囑患者可行慢跑、散步等有氧運動以增強體質(zhì)，正所謂”正氣存內(nèi)，邪不可干”。亦可行靜養(yǎng)、讀書、下棋等修身養(yǎng)性活動，緩解焦慮情緒，正所謂“精神內(nèi)守，病安從來”，治療上不可忽視對該類患者進(jìn)行心理干預(yù)[8]。合歡解郁，萱草忘憂，可常食之。平素飲食宜軟、宜溫，易消化為主。在藥物治療同時輔以情志、飲食調(diào)理，使脾胃得養(yǎng)，氣血以生，內(nèi)能和調(diào)于五臟，外能灑陳于六腑，利于康復(fù)。

3.5 衷中參西，以中為重 周教授認(rèn)為中醫(yī)藥對IBS-D的治療有著無可替代的優(yōu)勢，臨證多以中醫(yī)藥為主，西醫(yī)藥為輔。在中醫(yī)方面，可選用湯藥，中成藥，中藥灌腸，針刺，穴位貼敷等治療方法，在西醫(yī)方面，可酌情采用腸道菌群調(diào)節(jié)劑[9]。周教授在臨證運用時，不但根據(jù)長期的臨床實踐經(jīng)驗，而且結(jié)合現(xiàn)代實驗研究基礎(chǔ)，達(dá)到事半功倍的效果。劉巍等[10]認(rèn)為參苓白術(shù)散聯(lián)合整腸生膠囊治療IBS-D，療效明顯優(yōu)于對照組匹維溴銨，療效確切。劉海泉等[11]通過研究結(jié)果表明，在辨證基礎(chǔ)上采用痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型IBS-D能顯著提高治療效果，達(dá)到標(biāo)本兼治,且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。趙丹陽等[12]通過研究結(jié)果表明，柴胡疏肝散加減治療IBS-D療效優(yōu)于西藥匹維溴銨合思密達(dá)治療，并且可以明顯改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

4 驗案舉隅

患者男性，33歲。2018年3月3日就診。訴腹痛腹瀉2年余，加重2個月?；颊?年前因情志不暢出現(xiàn)腹痛腹瀉，進(jìn)生冷油膩即出現(xiàn)大便次數(shù)增多且不成形，無黏液膿血便，曾先后口服蒙脫石散、黃連素等藥物治療，癥狀稍緩解，但每遇情志刺激或飲食不調(diào)又反復(fù)發(fā)作。2個月前患者因情志不遂，加之生活壓力突然增大，導(dǎo)致腹瀉次數(shù)增多，每日3~4次，不成形，腹瀉前矢氣頻頻且腹痛較甚，瀉后矢氣腹痛癥狀改善，伴納寐差，精神狀態(tài)不佳。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c無壓痛，墨菲氏征（-），舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。電子腸鏡：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：IBS-D。中醫(yī)診斷：泄瀉，屬肝郁脾虛證。治療上以抑木扶土，肝脾同治。擬痛瀉要方加減。處方：白術(shù)10 g，白芍15 g，防風(fēng) 6 g，陳皮 10 g，郁金 10 g，佛手 10 g，山藥 20 g，太子參 15 g，茯苓 20 g，蓮子肉 10 g，焦山楂15 g，神曲15 g，炒稻芽 15 g，炒麥芽 15 g，金錢草15 g，黃連3 g，木香 6 g，炙遠(yuǎn)志 6 g，酸棗仁 20 g。服藥2周后，大便較前成形，每天1~2次，睡眠改善，守上方，繼服2周，大便成形，每天1次，睡眠可。

按：患者以“腹痛腹瀉2年余”為主訴，屬于中醫(yī)“泄瀉”的范疇。因情志不暢加上近日工作壓力大致情志失調(diào)，憂郁思慮，脾氣不運，土虛木乘，升降失職，而成泄瀉。肝郁氣滯，氣機(jī)不利，不通則痛，而見腹痛。神疲乏力，脈象弦細(xì)，亦是肝郁脾虛之象。故治療上予抑木扶土，肝脾同治。方選痛瀉要方合四君子湯加減，《醫(yī)方考》曰：“是方也，炒術(shù)所以健脾，炒芍所以瀉肝，炒陳所以醒脾，炒風(fēng)所以散肝。”合以四君子湯參、苓、術(shù)、草健脾益氣止瀉，郁金、佛手疏肝理氣止瀉，佐以谷麥芽，焦楂曲助消化，金錢草、黃連、木香清腸化濕、行氣止痛，抑制慢性炎癥反應(yīng)，炙遠(yuǎn)志、酸棗仁鎮(zhèn)靜安神，以助睡眠[13]。

5 總結(jié)

IBS-D病因，不外乎外感與內(nèi)傷，外感時邪又以濕邪最為主要，內(nèi)傷多因飲食不節(jié)，情志傷肝，脾胃素虛，脾腎陽虛。IBS-D病位雖在腸，但與肝脾腎密切相關(guān)。脾虛濕困，運化失職，升降失調(diào)，腸道清濁不分而致泄瀉。治療應(yīng)審因論治，重視肝脾，予疏肝、清肝、斂肝、緩肝、柔肝等以調(diào)肝健中，運脾益腎止瀉。擅配風(fēng)藥，善用藥對，注重身心并調(diào)，可以提高治療效果。