王金貴教授運用推拿結(jié)合中藥治療嬰幼兒濕疹驗案舉隅*

賀磊娟 ，李曼婷 ，陳英英 ，2，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193）

王金貴教授致力于中醫(yī)推拿教學與臨床研究，學驗俱豐，造詣精深。其強調(diào)謹守病機，內(nèi)外兼治，各得所宜，優(yōu)勢互補；以內(nèi)治用藥之理，指導外治施術(shù)之法，創(chuàng)立的“津沽小兒推拿”頗具中醫(yī)特色，理論與操作獨特，臨床療效十分顯著。筆者有幸跟隨王教授學習，見其運用此法治愈嬰幼兒濕疹2例，故報道如下，以饗讀者。

1 病案舉隅

1.1 病案1 患兒男性，3月余，2018年4月2日由其母代訴以“頭面部連片密集丘疹，水皰，耳垂部糜爛、流滋，連及頸部5日余”為主訴初診。現(xiàn)病史：患兒5日前無誘因顏面部出現(xiàn)密集性、顆粒性紅色丘疹，此先由兩頰開始，隨后額頭、眉間、頭皮也隨即出現(xiàn)丘疹，小水皰，耳垂部糜爛、流滋，輕度腫脹，并有少許黃痂，頸部也密布紅疹。因瘙癢時常啼哭，煩躁不安。未予以任何治療，遂來本科就診。來時癥見：納差，易哭鬧，睡眠差，大便稀夾奶瓣，每日4～5次，味臭，小便短赤，舌邊尖紅，苔白膩，指紋偏紅。辨證：該患兒出現(xiàn)紅色丘疹，水皰，且糜爛流滋，瘙癢，診斷為濕疹，納差，大便稀夾奶瓣，舌尖紅，小便赤，證屬脾虛濕盛，心火旺盛，風邪侵淫。治法：健脾除濕，清心瀉火，疏風止癢。王教授方選用消風散加減。方藥：荊芥 6 g，防風 6 g，牛蒡子 6 g，蟬蛻 6 g，甘草 2 g，石膏 6 g，知母 4 g，木通 4 g，炒蒼術(shù) 8 g，苦參6 g，竹葉6 g。7劑，水煎服，每日1劑。同時予以推拿，采用津沽小兒推拿核心特定穴治療：補脾土1～2 min、揉板門 1～2 min、推上三關 1～2 min、瀉心火1～2 min、清肺經(jīng)1～2 min。以瀉法為主。手法要輕重適宜，用力均勻。該患兒月齡小每穴每次操作1～2 min，每日治療1次，每次治療時間共計10 min左右。因該患兒以母乳喂養(yǎng)為主，王教授囑其飲食要清淡，忌食辛辣、魚腥海味等發(fā)物；同時囑咐家長注意日常護理，給嬰兒穿寬松純棉衣物。

2018年4月9日復診：患兒皮損大部分消退，顏面部少許紅斑，頸部痊愈且情緒穩(wěn)定。方藥與小兒推拿效不更方，同時配合捏脊。

2018年4月15日3診：患兒皮損完全消退，皮膚光滑如初。3月后隨訪，皮損未再復發(fā)。

按：脾虛濕盛者，則因脾胃運化失調(diào)，濕濁內(nèi)生，犯溢肌表，發(fā)為濕疹。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄爸T痛癢瘡，皆屬于心?！薄夺t(yī)宗金鑒·血風瘡》曰：“血風瘡，此證由心肝膽脾之經(jīng)濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)致遍身生瘡?！薄锻饪拼蟪伞げ环植课恍〈谩分械溃骸爸T瘡痛癢，皆屬于火。風盛則癢，蓋為風者，火之標也。凡風熱客于皮膚，作癢起粟者，治宜疏風。”說明火熱邪與風邪均為皮膚病的重要致病因素。風為百病之長，其為陽邪，易襲陽位，善行而數(shù)變，所以風邪侵襲人體后往往首先出現(xiàn)外表肌膚的病變，并且發(fā)病迅速，易致癢。濕疹責之脾虛，濕熱內(nèi)聚，外受風邪襲于皮膚而發(fā)為濕疹。此患兒體內(nèi)有火熱與濕，外受風邪，而發(fā)于肌膚為濕疹。王教授謹守病機，辨證該患兒濕疹屬脾虛濕盛型，心火旺盛，風邪浸淫。故采用消風散治療，方中以荊芥、防風、蟬蛻疏風透表止癢為君藥；配伍蒼術(shù)、苦參燥濕祛風清熱，石膏、知母清熱瀉火。消風散唯一不足之處是，只祛濕而缺乏健脾，單一味蒼術(shù)健脾之效力遠遠不足。小兒脾常不足，脾虛生濕，健脾不足，脾運化功能差，脾虛無以化濕，致水濕積聚。方中只給蒼術(shù)、苦參燥濕，而健脾不足，未根除生濕之源。小兒常需顧護中州，若過多使用健脾的藥物不僅會生熱，還會抵消石膏、知母的清熱作用，但小兒推拿手法健脾補而不滯，彌補方藥健脾之不足。王教授以內(nèi)治用藥之理，指導外治施術(shù)之法，用推即用藥，各得所宜，優(yōu)勢互補。小兒體質(zhì)柔嫩，為純陽之體，因方藥祛濕效強，健脾效弱，取穴以補脾土、揉板門為君，補脾土可健脾益氣，揉板門以健脾止瀉，兩者手法比方藥效專，且施行手法時均補中帶瀉，使補脾土不會太過滋膩，補而不滯，以防瘀滯生熱，發(fā)揮手法的雙向調(diào)節(jié)作用以彌補方藥之不足；推上三關既可溫陽透托，又可防止石膏、知母清熱太過；佐以瀉心火清心除煩，以清肺金疏風止癢，固表實衛(wèi)。使脾氣健運，濕無所生，心火消去，皮損自退[1]。

1.2 病案2 患兒女性，2歲4個月，2017年12月7日以“全身出現(xiàn)密集丘疹，流滋，瘙癢7月余，伴發(fā)育遲緩”為主訴就診?；純?月前無明顯誘因出現(xiàn)全身密集性丘疹、流滋、結(jié)痂，雙腿內(nèi)側(cè)較重且伴鱗屑，時而瘙癢，睡眠差，反復不愈。曾口服撲爾敏、外涂皮質(zhì)類固醇激素，未效，遂來本科就診?；純壕驮\時，神情萎靡，腰酸肢軟乏力，體形瘦小，頭發(fā)稀疏有枕禿，五心煩熱，食欲差，口渴不欲飲，寐差，大便質(zhì)稀，小便可。舌紅苔滑，脈濡細數(shù)。辨證：該患兒全身出現(xiàn)丘疹，伴結(jié)痂、流滋、瘙癢，診斷為濕疹。食欲差，流滋，大便質(zhì)稀，苔滑脈濡，屬脾虛挾濕，腰膝酸軟，五心煩熱屬腎陰虛。證屬脾虛挾濕，兼腎陰虛。治法：健脾除濕，滋養(yǎng)腎陰，疏風養(yǎng)血。王教授方選用消風散加減。方藥：荊芥8 g，防風8 g，胡麻6 g，牛蒡子 8 g，蟬蛻 8 g，生地 8 g，知母 6 g，當歸 8 g，炒蒼術(shù)10 g，玄參8 g，甘草4 g。7劑，水煎服，每日1劑。同時給予推拿手法治療，取核心特定穴：補脾土、推掐四橫紋、運八卦、補腎經(jīng)、揉二馬、推三陰交、揉血海、補大腸、推后溪、清天河水、清肝經(jīng)。每穴1～3 min，每日治療1次，每次總治療時間20 min左右。并囑患兒治療期間宜清淡飲食，禁生冷、黏滑、肉、魚、蝦、蟹等物。

2017年12月14日復診，全身丘疹明顯減少，瘙癢減輕，寐安，大便調(diào)，舌質(zhì)稍紅，脈可。方藥繼續(xù)予以原方7劑，水煎服，每日1劑。推拿處方中增加捏脊。

2017年12月21日3診，全身皮損基本消退，無瘙癢，五心煩熱減輕，食欲佳。停服中藥，推拿處方不變。

2018年12月28日4診：全身皮損未見，皮膚光整。隨訪半年，未再復發(fā)。

按：《圣濟總錄》曰：“小兒體內(nèi)有風熱，脾肺不利，或濕邪搏于皮膚，壅滯血氣，皮膚頑厚，則變諸癬。或斜或圓，漸漸長大，得寒則稍減，暖則癢悶，搔之即黃汁出，又或在面上，皮如甲錯干燥，謂之奶癬。”脾虛是濕疹發(fā)病的主要原因，脾虛無以運化水液，則生內(nèi)濕，濕性黏滯，決定了濕疹的纏綿難愈；濕疹初起因風濕熱相搏，內(nèi)侵于肺，浸淫血脈，久之濕蒸化熱，損傷陰血，血不養(yǎng)膚，血虛風燥，血行不暢有瘀，瘀而生熱，則該患兒出現(xiàn)腎陰虛。王教授謹守病機，辨證該患兒屬脾虛挾濕，治宜健脾疏風除濕，又因該患兒兼腎陰虛，故王教授方藥采用消風散加減。王教授方中以荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻為君，以祛除在表之風邪而止癢；以生地、玄參、知母滋陰瀉熱潤燥，共除五心煩熱。但蒼術(shù)健脾力量效弱；滋腎陰，生地遠遠不夠?！秼D人大全良方·婦人賊風偏枯方論》曰：“醫(yī)風先醫(yī)血，血行風自滅是也。治之先以養(yǎng)血，然后驅(qū)風，無不愈者?！狈街挟敋w、胡麻養(yǎng)血活血力量遠遠不足。

在推拿處方配伍中，王教授強調(diào)推拿與中藥之間優(yōu)勢互補。小兒脾常不足，四時脾旺不受邪，以補脾土、推掐四橫紋、運八卦，調(diào)中行氣以助脾運，通過健脾補脾行氣，以達脾運濕化之效，以彌補方藥中蒼術(shù)之補脾、運脾助生之不足；以清天河水為輔，既可清五心煩熱，又擅透疹，較知母、玄參清熱作用平和，而無清熱太過之弊；揉二馬，滋陰益腎，既不過涼又不過于滋陰，以防傷幼兒脾胃，在手法上彌補生地之不足；推三陰交、揉血海，活血養(yǎng)血祛瘀效強，彌補方藥中當歸、胡麻養(yǎng)血活血不足；推腎經(jīng)，既可補腎又可清腎陰；配以瀉大腸、推后溪，共除濕，且手法施行時瀉中帶補，可防中藥除濕太過；捏脊對五臟六腑之背俞穴有較大的刺激，可以起到調(diào)理全身機能、促進臟腑氣血、改善體質(zhì)、提高免疫力的作用。王教授謹守病機，用推即是用藥，以小兒核心特定穴與方藥兩者優(yōu)勢互補，使風邪去，濕熱除，脾運強，血脈和，則瘙癢自止，皮損自愈。推拿與中藥相輔相成，大大提高了臨床療效，縮短了療程，使患兒少受濕疹皮損瘙癢之苦。

2 討論

嬰幼兒濕疹，中醫(yī)稱之為“奶癬”或“胎斂瘡”。臨床表現(xiàn)為頭面部皮膚潮紅、丘疹、水皰，水皰破后滲液，糜爛，結(jié)痂，瘙癢劇烈[2]。好發(fā)于0～2歲嬰幼兒的面頰、額部、眉間、頭部，嚴重時軀干四肢也可累及。本病多于冬、春季發(fā)作或加重。中醫(yī)認為小兒先天稟賦不足，稚陰稚陽之體，或因其外感濕熱之邪，以致遍身起疹，甚則流膿，遂成奶癬或胎斂瘡?！锻饪普凇分性唬骸澳贪_，兒在胎中，母食五辛、父餐炙煿，遺熱于兒生后頭面遍身發(fā)為奶癬，滋流成片，睡臥不安，瘙癢不絕?！贝藢儆谔セ饾駸帷Ｆ渲袧駷榘l(fā)病的主要因素，濕性黏滯，纏綿難愈，故病程較長，易反復發(fā)作。小兒生長發(fā)育迅速，易寒易熱，將養(yǎng)不甚，易傷脾生濕。故嬰幼兒濕疹病變責之脾[3]。

此兩例嬰幼兒濕疹，病機同源于脾虛，王教授謹守病機，主證辨證屬脾虛濕盛，兼證分別為心火旺盛、腎陰虛，兩者病例都采用消風散，屬異病同治。清代吳師機之《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法耳?！倍踅淌谝詢?nèi)治用藥之理，指導外治施術(shù)之法，此兩病例所用方藥一致，但手法卻不同，因其兼證不同采用內(nèi)外兼治、有的放矢地運用推拿結(jié)合中藥治療濕疹，同時注意到各得所宜，優(yōu)勢互補。治病必求于本，王教授從根本上改變患兒的體質(zhì)，既治標又治本，取得桴鼓之效。