留置胃管非計(jì)劃性拔管原因分析和對策

張迪迪 馬朵

（陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 陜西西安 710068）

1 胃管非計(jì)劃拔管的相關(guān)因素

1.1 患者因素

（1）留置胃管會改變患者的身體機(jī)能感覺，在胃管進(jìn)入患者體內(nèi)之后，患者的咽喉部位會呈現(xiàn)出顯著的不適應(yīng)感，甚至?xí)?dǎo)致患者的咽喉出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象。筆者在翻閱相關(guān)數(shù)據(jù)以及資料之后了解到接受胃管留置的患者中98%的人咽喉部不適感加重，甚至嚴(yán)重時(shí)還會導(dǎo)致潰瘍現(xiàn)象的發(fā)生，加重了患者的痛苦，一部分患者無法忍受這種持續(xù)性的痛苦，通常會出現(xiàn)自發(fā)拔除胃管行為，除此之外一部分患者也會因?yàn)榉磸?fù)大力咳嗽以及嘔吐等類似行為加重胃管壓力，胃管存在一定幾率自行脫落。

（2）年齡因素：研究表明非計(jì)劃拔管意外臨床事件當(dāng)中，60%的患者年齡均在60歲以上，由于年齡因素的影響這部分患者對于痛苦的耐受力變?nèi)酰遗R床情緒也呈現(xiàn)出反復(fù)無常等特征，在無法忍受胃管所帶來的不適感情況下，很容易發(fā)生自發(fā)性拔出胃管的過激行為。

（3）意識狀況：格拉斯哥昏迷量表的研究顯示，格拉斯哥昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險(xiǎn)就越高。非計(jì)劃拔管這種意外情況通常會發(fā)生于深夜，由于夜晚人的自制力變?nèi)?，神?jīng)敏感度變高，在人體呼吸頻率變慢等因素的綜合影響下，患者對于胃管所帶來的痛苦感加重，通常會發(fā)生拔除胃管的行為。

1.2 醫(yī)護(hù)方面

（1）宣穿教育工作力度不夠，醫(yī)護(hù)工作人員對胃管脫落的嚴(yán)重性沒有深刻認(rèn)知，導(dǎo)致患者家屬以及患者自身對于胃管非計(jì)劃性脫落這一事件的重視度匱乏。

（2）一部分護(hù)理人員沒有考慮到患者的理解能力，在于其溝通過程中多用專業(yè)屬于導(dǎo)致醫(yī)患之間溝通不暢，胃管脫落風(fēng)險(xiǎn)增加。

（3）患者肢體約束手段匱乏，在科室統(tǒng)計(jì)的脫管病例中，有兩例在顱腦外傷后未并沒有對患者的肢體進(jìn)行有效的約束，在不適感的影響之下患者自行拔出胃管，對其之后的康復(fù)行為造成消極影響。因此，患者肢體自主性較高也是胃管脫落的一個(gè)潛在隱患。

（4）醫(yī)護(hù)工作人員對于患者的巡視力度不夠。根據(jù)科室數(shù)據(jù)顯示，胃管非計(jì)劃性拔除行為的高發(fā)期集中于中午和晚上，這兩個(gè)時(shí)間段通常是醫(yī)護(hù)人員巡視頻次較低的時(shí)間段，由此導(dǎo)致一部分患者在沒有醫(yī)護(hù)人員的約束下做出自行拔除胃管的行為。

（5）胃管在固定過程中傳統(tǒng)型的固定膠布會因?yàn)楹節(jié)n等物質(zhì)變得松散，未及時(shí)更換而固定不牢固致胃管脫出。

2 護(hù)理對策

（1）做好患者的病情觀察工作。對于患者的臨床反應(yīng)加以及時(shí)關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)患者存在異?，F(xiàn)象就需要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，以此來有效規(guī)避胃管脫落現(xiàn)象。

（2）護(hù)士加強(qiáng)巡視，在患者易拔管時(shí)段，加強(qiáng)夜間巡視檢查，對于不安全因素應(yīng)及時(shí)解決，對意識障礙，麻醉未醒患者可以進(jìn)行適當(dāng)和有效的約束，防止患者自行拔管或意外脫出。

（3）加強(qiáng)胃管安全管理意識，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，促進(jìn)患者舒適，并妥善固定胃管，護(hù)士需要對患者的臨床信息進(jìn)行全面客觀的記錄，諸如其鼻腔黏膜現(xiàn)狀、胃管插入深度等。對于留置胃管的患者使用標(biāo)識，標(biāo)明插入深度，期限，保證胃管內(nèi)容完整，從而保證胃管的護(hù)理安全。

（4）改善固定方法，建議采用材質(zhì)較好的胃管，選擇適宜有效的固定方法妥善固定。采用具備黏性好且不刺激性的膠布來實(shí)現(xiàn)更換護(hù)理工作，另外還可利用3M透明貼固定于臉頰部。

（5）弱化患者的不適感，可以通過向患者鼻腔內(nèi)滴石蠟油以及增加口腔護(hù)理頻次等手段，避免引起患者的不適。

（6）重視患者的睡眠護(hù)理，很多顱腦腦外傷患者有睡眠紊亂，情緒不穩(wěn)定，認(rèn)知功能障礙，常常日間嗜睡，夜間不睡的現(xiàn)象。所以日漸盡量減少患者睡覺機(jī)會，可以通過與患者聊天，采用聽音樂來減少日間睡眠。做好晚間護(hù)理，增加患者舒適度，夜間可調(diào)弱燈光，較少外環(huán)境的刺激引導(dǎo)入睡，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥物促進(jìn)睡眠，合理使用鎮(zhèn)靜劑。

（7）切實(shí)有效的約束，針對患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)募s束措施。對有約束指征而家屬拒絕約束的者，要和其家屬進(jìn)行深入溝通，取得家屬的理解和認(rèn)可，為患者采取適當(dāng)?shù)募s束。

（8）加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)管理，對于發(fā)生脫管率高的夜間增加護(hù)理人員。

（9）圍繞醫(yī)院的實(shí)際情形來對已有的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充，促使其朝向體系化、科學(xué)化方向發(fā)展，完善各項(xiàng)制度，尤其是交接以及意外拔罐事件上報(bào)等方面要進(jìn)一步具體化相關(guān)規(guī)定。除此之外還要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步完善留置胃管患者的相關(guān)臨床信息，還可以用記號筆在胃管外露根部劃線使插入深度，標(biāo)示醒目便于觀察。

（10）指控小組進(jìn)行監(jiān)控管理。

3 小結(jié)

通過我科規(guī)范上報(bào)意外拔管的不良事件，質(zhì)控小組監(jiān)控管理，采取有效護(hù)理干預(yù)，獲得了顯著效果，留置胃管計(jì)劃外拔除事件不斷減少，不僅提升了病人的康復(fù)率也在一定程度上緩解了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力?？苾?nèi)護(hù)理質(zhì)控小組立足于胃管意外拔除安全控制以及護(hù)理干預(yù)等角度，系統(tǒng)化、全面化地提升了護(hù)理水平，并且通過宣講培訓(xùn)等手段進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心，做好護(hù)患溝通，改進(jìn)胃管固定方法，加強(qiáng)護(hù)理管理力度并圍繞醫(yī)院實(shí)際情形來進(jìn)一步補(bǔ)充調(diào)整相關(guān)的護(hù)理機(jī)制，在此基礎(chǔ)之上結(jié)合留置圍觀患者的臨床反應(yīng)、康復(fù)進(jìn)度來進(jìn)一步完善護(hù)理工作的不足之處，并針對這一過程所暴露出來的相關(guān)問題采取合理有效的相關(guān)措施。科室工作成果驗(yàn)證了高效的監(jiān)控、全面的護(hù)理工作能夠有效的預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，保證患者的治療安全。