云南省甲狀腺疾病預(yù)防與治療研究報(bào)告

韓瑩 胡俊 鄧冬林 劉雯 程勝 陳肇輝 李永前*

（云南農(nóng)業(yè)大學(xué) 云南昆明 650201）

對(duì)于甲狀腺癌的影響因素，民眾有不同的認(rèn)知。目前已經(jīng)證實(shí)和甲狀腺癌相關(guān)的因素只有兩個(gè)：兒童時(shí)期受到輻射和遺傳因素。關(guān)于加碘鹽與甲狀腺癌的關(guān)系，Zhao等的Meta分析指出，全民食用加碘鹽后，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率從11%增至44.4%，至2017年達(dá)到20%，但目前國際上沒有任何證據(jù)支持甲狀腺癌的發(fā)生與碘攝入有關(guān)。甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)理目前尚難肯定。甲狀腺癌發(fā)病率增高與食鹽加碘存在聯(lián)系的推論依據(jù)尚不充分，缺乏足夠的證據(jù)。放射線、碘過量、基因遺傳、不良情緒、激素水平等都可能是甲狀腺癌發(fā)病的誘因。

本研究旨在運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)云南地區(qū)甲狀腺疾病患者的地域分布特征、群體分布特征、影響因素，尤其是全民食用加碘鹽與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率是否有顯著的相關(guān)性展開研究，為民眾對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病原因的認(rèn)知提供科學(xué)依據(jù)，為云南省民眾甲狀腺疾病的防治提供合理建議，最終實(shí)現(xiàn)甲狀腺疾病群體性預(yù)防的醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)目的。

一、甲狀腺疾病地域分布特征

通過問卷調(diào)查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者提供的信息，我們對(duì)488個(gè)甲狀腺疾病患者的長期居住地做了初步統(tǒng)計(jì)。昆明市患者所占比例最高60.04%，其次是曲靖市9.63%，紅河州5.53%，昭通市4.3%，玉溪市2.89%，大理州2.87%，普洱市和楚雄州均為2.66%，文山州、保山市1.64%，麗江市1.43%，德宏州、迪慶州、怒江州、西雙版納州均小于1%。

其次，對(duì)572個(gè)患者的出生地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，出生在昆明市的患者所占比例40.31%，曲靖市12.02%，紅河州8.91%，昭通市7.36%，玉溪市5.04%，大理州4.26%，普洱市5.04%，楚雄州為3.1%，文山州2.33%、保山市3.1%，麗江市1.16%，德宏州0.39%、迪慶州1.55%、怒江州1.16%、西雙版納州1.55%。

二、甲狀腺疾病影響因素分析

針對(duì)甲狀腺疾病潛在的各項(xiàng)影響因素，我們?cè)O(shè)計(jì)了甲狀腺疾病影響因素的調(diào)查問卷，通過問卷網(wǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地采集，共收集到726份問卷，726個(gè)調(diào)查對(duì)象中，在云南居住5年以上的有632人，男性171人，女性461人。由于本研究針對(duì)的是云南省甲狀腺疾病的防治，故選擇這632人做為樣本，其中甲狀腺癌患者25個(gè)，甲狀腺結(jié)節(jié)179個(gè)，其它甲狀腺疾病70個(gè)，未接受過甲狀腺檢查153個(gè)，未患甲狀腺疾病205個(gè)。患有甲狀腺疾病的274人為疾病組，未患疾病的205人為對(duì)照組。

用Logistic模型分析對(duì)照組和疾病組的479個(gè)樣本，對(duì)性別、工作壓力、每周使用手機(jī)的時(shí)間、食鹽量四個(gè)因素對(duì)甲狀腺疾病的影響進(jìn)行分析。

Logistic結(jié)果表明，工作壓力、性別和食鹽量與甲狀腺疾病有關(guān)聯(lián)。其它因素不變的情況下，當(dāng)工作壓力增加一個(gè)單位時(shí)，患甲狀腺疾病的可能性是不患病的1.2倍；女性患病的可能性是男性的4倍。三餐飯里的含鹽量大于1顆半蠶豆那么多時(shí)，患甲狀腺疾病的可能性是少于2顆黃豆時(shí)的2倍多。雖然食鹽量多比量少患病的可能性大，但是食鹽量與碘攝入量不能等同，在烹調(diào)過程中碘的揮發(fā)量，用餐的人數(shù)等因素也應(yīng)該考慮。每周使用手機(jī)的時(shí)間與甲狀腺疾病無顯著的關(guān)系。我們的研究雖然提示了手機(jī)輻射與甲狀腺疾病無顯著的關(guān)系但甲狀腺是個(gè)供血豐富的器官，能夠把散在的輻射吸過來，短期內(nèi)正常范圍內(nèi)的輻射是安全的，但常年處于手機(jī)輻射之下對(duì)于甲狀腺是不利的。

三、甲狀腺、乳腺疾病的關(guān)聯(lián)性

乳腺癌與甲狀腺疾病均是現(xiàn)代女性的常見病。乳腺癌的發(fā)病率和死亡率在女性各種惡性腫瘤中居首位，在全球范圍內(nèi)約占女性惡性腫瘤總數(shù)的21%，每年約有120萬人患病，50萬人死亡。我國乳腺癌的發(fā)病率正逐年增加，呈現(xiàn)出城市化、低齡化的趨勢。人的機(jī)體是一個(gè)復(fù)雜的統(tǒng)一體，為了適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化，內(nèi)分泌腺體之間必然存在著復(fù)雜的聯(lián)系，而腺體之間的相互作用也影響著腺體的功能活動(dòng)。甲狀腺、乳腺同屬于受下丘腦-垂體腺體軸調(diào)控的激素受體敏感性器官，甲狀腺在碘的吸收、合成甲狀腺激素和性激素方面，乳腺在受雌激素、孕激素調(diào)節(jié)方面，存在許多共同點(diǎn)，而甲狀腺和乳腺之間的一些調(diào)控通路的交叉相互作用可能也是導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展存在一定關(guān)系的原因。有文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌患者中甲狀腺疾病發(fā)生率明顯高于正常人群，而對(duì)于某些甲狀腺疾病也被認(rèn)為與乳腺癌的發(fā)病具有相關(guān)性。我們也發(fā)現(xiàn)疾病組中26.6%的人患有小葉增生、乳腺結(jié)節(jié)、纖維瘤等疾病，對(duì)照組中僅有6.3%的人有患乳腺疾病。乳腺癌患者中存在較高比例的甲狀腺功能異常、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺腫瘤等但因多無明顯的癥狀尚未引起醫(yī)生和患者的足夠重視，這將影響到乳腺癌患者的治療和預(yù)后。所以如若發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常，連帶乳腺也要一起檢查。

四、甲狀腺疾病的防治

1防治關(guān)口前移

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌領(lǐng)域的第二大疾病，根據(jù)各方數(shù)據(jù)估計(jì)，總發(fā)病率大約在20%，2億以上人口患有這類疾病。而且，從2010年到2016年的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，甲狀腺疾病的發(fā)生率在我國呈現(xiàn)快速上升的趨勢。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)在全國10個(gè)城市啟動(dòng)的《社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查》結(jié)果顯示，甲亢的患病率是1.6%，甲減的患病率是17.8%。

人體從胚胎開始就需要甲狀腺素刺激，如果缺少甲狀腺素就會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)育遲緩、增加流產(chǎn)和早產(chǎn)幾率、影響胎兒神經(jīng)智力發(fā)育，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出生后患呆小癥。妊娠期婦女甲狀腺激素的生成和代謝發(fā)生改變，妊娠期婦女是甲狀腺疾病的易感人群，鑒于甲狀腺功能異常對(duì)妊娠婦女和下一代的危害，備孕期間一定要查甲狀腺功能，將防治關(guān)口前移至孕前。從臨床來看，由于甲狀腺疾病起病隱匿，很多患者都沒有意識(shí)到自己得了甲狀腺病，尤其是孕齡女性，應(yīng)在備孕階段做好詳細(xì)的檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

先天性甲狀腺功能減退癥（簡稱先天性甲減）是一種由于先天性甲狀腺發(fā)育缺陷，不能產(chǎn)生足夠的甲狀腺素，導(dǎo)致嬰幼兒智力損害的一種疾病，發(fā)病率為五千分之一。目前美國有50個(gè)州對(duì)新生兒先天性甲減進(jìn)行常規(guī)篩查，澳大利亞、中國、以色列、日本及新西蘭等國家也對(duì)新生兒進(jìn)行該項(xiàng)篩查。許多發(fā)展中國家也開始推出新生兒甲減篩查方案，目前全世界大約三分之一的新生兒都進(jìn)行了甲減篩查。新生兒疾病篩查是提高人口質(zhì)量，減少出生缺陷的有效預(yù)防措施。

各級(jí)疾控中心應(yīng)重視孕前甲狀腺疾病尤其是甲減篩查的宣傳工作，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通合作，及時(shí)掌握孕前、妊娠早期、中期、哺乳期篩查的數(shù)據(jù)，提高對(duì)高危人群干預(yù)的防治措施及管理，免費(fèi)對(duì)高危人群進(jìn)行優(yōu)生健康檢查服務(wù)。全省各級(jí)衛(wèi)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將新生兒甲狀腺疾病篩查納入常規(guī)檢查項(xiàng)目，嚴(yán)格按美國甲狀腺學(xué)會(huì)《2017年妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的要求，對(duì)新生兒通過血樣篩查先天性甲減，對(duì)患有先天性甲減的新生兒給予規(guī)范治療。

2甲狀腺超聲檢查納入學(xué)生常規(guī)體檢項(xiàng)目

進(jìn)入青春期之后人體處于生長發(fā)育期間，對(duì)甲狀腺素要求增加。如果甲狀腺素分泌不足，那么甲狀腺可能會(huì)通過體積的增大來分泌更多甲狀腺素以滿足身體需要，這時(shí)就可能出現(xiàn)青春期甲狀腺腫大。內(nèi)分泌紊亂、學(xué)業(yè)壓力、熬夜、睡眠不足，可能導(dǎo)致甲狀腺功能異常，引發(fā)其它甲狀腺疾病。但多數(shù)學(xué)生不了解青春期身體的變化，對(duì)甲狀腺疾病未引起足夠重視。我們的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，從未接受過甲狀腺檢查的153人中大學(xué)生有53人，占參與調(diào)查的大學(xué)生人數(shù)的28%。學(xué)校應(yīng)對(duì)青少年開展甲狀腺知識(shí)講座，引導(dǎo)他們重視甲狀腺健康。在每年的中學(xué)和大學(xué)體檢中應(yīng)將甲狀腺超聲檢查納入常規(guī)體檢項(xiàng)目。

3建立可持續(xù)消除碘缺乏和碘過量病的有效工作機(jī)制

甲狀腺所分泌的荷爾蒙分為叁碘甲狀腺氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）二種。此二種甲狀腺荷爾蒙具有維持身體新陳代謝的功能，例如，保持正常心率，調(diào)節(jié)體溫，平衡能量的消耗等。

甲狀腺素中的重要元素是有機(jī)碘，碘是合成甲狀腺激素的主要元素，碘攝入量與甲狀腺疾病有著密切關(guān)系。碘和鐵、鋅、硒一樣，屬于人體的必需微量元素之一。人體的碘元素80%～90%來自食物，10%～20%來自飲用水。水碘含量是評(píng)價(jià)自然環(huán)境碘含量的主要指標(biāo)，我國除了部分臨海地區(qū)屬于高碘地區(qū)外，其余地區(qū)均屬于外環(huán)境碘缺乏地區(qū)，人們無法通過日常飲食獲得足夠的碘來滿足人體生理需要的。自上世紀(jì)70年代起云南省就開始對(duì)水碘含量進(jìn)行了多次調(diào)查，結(jié)果顯示，全省水碘普遍低于10ug/L，截至目前未發(fā)現(xiàn)高碘地區(qū)（高于150ug/L），云南省自然環(huán)境普遍處于缺碘狀態(tài)。

碘攝入量過低或過高，都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病。碘缺乏病是指由于自然環(huán)境缺乏碘元素，不足以滿足人體正常碘代謝，造成地方性甲狀腺腫和地方性克汀病、地方性亞克汀病等疾病的總稱。碘缺乏最嚴(yán)重的危害是影響腦和機(jī)體的正常生長發(fā)育，最常見的表現(xiàn)是地方性甲狀腺腫，俗稱“大脖子病”。世界衛(wèi)生組織推薦成人每日碘攝入量為150～300微克，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦中國成人每日碘可耐受最高攝入量為600微克/日，按照我國每人每日攝入鹽5～10克計(jì)算，每日攝碘量約為125～250微克，扣除保存及烹調(diào)的損失，碘的攝入量不會(huì)高于世界衛(wèi)生組織的推薦量。2012年，云南省經(jīng)過對(duì)全省各地區(qū)尿碘檢測結(jié)果分析，目前實(shí)施的碘鹽劑量標(biāo)準(zhǔn)為25微克/克（范圍為18～33微克/克）。

在一些民眾的認(rèn)知中將甲狀腺疾病增多、發(fā)病率上升認(rèn)為是吃加碘鹽造成的，但目前醫(yī)學(xué)界對(duì)甲狀腺癌的確切成因尚無定論，現(xiàn)在體檢設(shè)備更先進(jìn)，甲狀腺腫塊、甲狀腺結(jié)檢出率更高，而甲狀腺疾病的形成，與輻射性射線、其他甲狀腺疾病病變惡化、遺傳、環(huán)境污染、工作壓力以及飲食等因素有關(guān)，并非加碘鹽讓甲狀腺癌患者增多。有分析表明，在日常飲食中注意均衡飲食，適當(dāng)鍛煉，盡量減少吸煙、過量飲酒、吃高鹽高脂等不良生活習(xí)慣，不必要將食用加碘鹽與甲狀腺疾病聯(lián)系到一起。有甲狀腺相關(guān)疾病，經(jīng)醫(yī)生診斷不適合吃碘鹽的人群，則可以食用無碘鹽。

甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等患者中的少數(shù)人，因治療需要遵醫(yī)囑可不食用或少食用碘鹽；生活在高碘地區(qū)的居民(云南省尚未發(fā)現(xiàn)有高碘地區(qū))，每天從食物和飲用水中已經(jīng)得到了較高劑量的碘，這部分人也不宜食用碘鹽。孕婦、哺乳婦及嬰幼兒是碘缺乏病防治的重點(diǎn)人群。各社區(qū)通過居民戶家中碘鹽監(jiān)測，孕婦、哺乳期婦女，8～10歲兒童等重點(diǎn)人群碘缺乏病監(jiān)測。政府應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)補(bǔ)碘的方針，加強(qiáng)云南省碘營養(yǎng)監(jiān)測，保證民眾碘營養(yǎng)處于適宜水平。開展地方病防治知識(shí)健康教育等活動(dòng)，建立可持續(xù)消除碘缺乏和碘過量病的有效工作機(jī)制。