醫(yī)教協同提升基層醫(yī)療機構服務能力研究

韓景新 劉薇 盧英芹

（1 唐山職業(yè)技術學院 河北唐山 063004 2 唐山市路南區(qū)婦幼保健院 河北唐山 063004）

習近平總書記在十九大報告中提出：“實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”?；鶎俞t(yī)療機構肩負著人民群眾“健康守護者”的角色，其服務能力決定著人民群眾整體健康水平。自國家啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，各級政府積極推進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的綜合改革與發(fā)展，但基層醫(yī)療機構服務能力不強的狀況并沒有得到根本改變。

一 相關概念

（一）醫(yī)教協同 協同理論以現代科學的最新成果——系統(tǒng)論、信息論、控制論、突變論等為基礎，描述了各種系統(tǒng)和現象中從無序到有序轉變的共同規(guī)律。從內容的角度，醫(yī)教協同中“醫(yī)”指醫(yī)療實踐；“教”指醫(yī)學教育。從承擔主體的角度，“醫(yī)”指醫(yī)療系統(tǒng)；“教”指教育系統(tǒng)。醫(yī)教協同即醫(yī)療實踐與醫(yī)學教育相協調，醫(yī)療系統(tǒng)和教育系統(tǒng)相互協同，共同提高衛(wèi)生人才素質和規(guī)范醫(yī)學教育體系。通過醫(yī)學院校和教學醫(yī)院深度融合，培養(yǎng)更多以崗位勝任力為目標的醫(yī)學人才。

（二）基層醫(yī)療機構 基層醫(yī)療機構指社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室?；鶎俞t(yī)療機構，主要面向本機構服務輻射區(qū)域的居民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。

（三）基本公共衛(wèi)生服務 基本公共衛(wèi)生服務是面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務。開展服務項目所需資金主要由政府承擔，城鄉(xiāng)居民可直接受益。目前，國家基本公共衛(wèi)生服務項目有14 項內容，即居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、0～6 歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協管服務、肺結核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、免費提供避孕藥具、健康素養(yǎng)促進行動。

（四）全科醫(yī)學 全科醫(yī)學又稱家庭醫(yī)學，是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科；主旨是強調以健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、將個體與群體的健康照顧為一體。

二 基層醫(yī)療機構人力資源現狀分析

通過對河北省11 個地級市的36 個市轄區(qū)，22 個縣級市，108 個縣，共1900 多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室醫(yī)務人員，采用方便抽樣方式進行調研，對人力資源狀況進行了調研，并進行了統(tǒng)計分析，調研情況如下：

（一）基層醫(yī)療服務人才緊缺。從性別結構來看，女性比例偏高；從年齡構成來看，35 歲以上的人員比例之和為67.33%，比例偏高，34歲以下的年輕人員數量不足，人員年齡結構不盡合理，比例失衡，人才梯隊建設缺乏科學性；從文化程度來看，大專學歷的人員占比40.54%，其次是高中及中專學歷的人員，占比38.76%；本科以上高學歷人才缺乏；從職稱情況來看，中級以下職稱占比達72.32%，其中醫(yī)師占比最高為44.94%，主治（主管）占比為27.38%；人員結構以初級職稱為主，中高級職稱人員數量少；從編制情況來看，人事代理人員占比9.62%，臨時聘用人員占14.63%，體現基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的數量不足。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無一人取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，由赤腳醫(yī)生演變而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡偏大、素質偏低的問題更為突出。

首先是引進人才數量不足，優(yōu)秀畢業(yè)生不愿意到基層工作，在基層沒有搭建起青年醫(yī)學人才干事創(chuàng)業(yè)的舞臺，服務基層、奉獻基層沒有成為青年人的價值追求；其次是自身培養(yǎng)不足，在職人員參加成人學歷教育，全日制學歷教育，業(yè)務學習培訓，有計劃到上級醫(yī)院開展業(yè)務進修的積極性不高，政策支持也不到位。導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才隊伍存在著男女比例、年齡結構、職稱結構、學歷結構不合理不科學等諸多問題。

（二）基層醫(yī)療隊伍穩(wěn)定性差。工資和福利是一個人價值體現的重要因素，是員工的勞動報酬。無論你從事什么職業(yè)，付出和回報應該是一致的，當付出遠遠大于回報時，職工的工作積極性就會降低，工作效率就會下降。尤其是臨時工，工資和福利過低，這些同志就會跳槽到其它單位，從而影響到基層醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性。

（三）基層醫(yī)療服務人才缺乏系統(tǒng)培訓。多數地方沒有對基層醫(yī)療服務人才系統(tǒng)的培訓計劃，有的即使制訂了培訓計劃，但落實起來很難。一是大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員緊張，有的身兼多職，不論從時間還是精力上，很難抽調人員離崗培訓，二是經費緊張，也影響了培訓工作的開展，三是積極性不高，干好干壞一個樣，業(yè)務好壞無所謂，致使基層醫(yī)務人員業(yè)務能力提升較慢。醫(yī)學技術的發(fā)展突飛猛進，日新月異，新技術、新設備、新知識層出不窮，放松學習就會落伍，就無法用最新的醫(yī)療技術服務于廣大人民群眾。

（四）缺少個人發(fā)展的平臺。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)務人員在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最基層，整天忙于繁雜的具體事務，尤其是基本公共衛(wèi)生服務工作，建檔、體檢、慢性病隨訪，精神病的管理、預防、保健、康復、健康教育等綜合服務功能等，牽扯主要的精力和時間，影響了個人事業(yè)的發(fā)展。社區(qū)醫(yī)療機構將過多的精力放到了公共衛(wèi)生服務上，有臨床經驗、也喜歡做臨床醫(yī)療服務的醫(yī)生擔心陷身于公衛(wèi)服務會荒廢了自己的臨床業(yè)務，從而選擇離開了社區(qū)醫(yī)療機構。

（五）基層醫(yī)療機構缺乏用人自主權。鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機構屬于事業(yè)單位，人事權在上一級行政管理部門，很難按照崗位需求及時引進人才，標準也很難把控。只有把人事權進一步下放，讓基層有更多的用人自主權，及時補充崗位空缺。

（六）村級衛(wèi)生室建設弱化。村級衛(wèi)生室的建設主要還是人員的問題，衛(wèi)生室的場所基本都能達標，有的村子建設的標準還比較高，但就是很少有人愿意堅守。在七八十年代，每個村還配有一名赤腳醫(yī)生，但現在村衛(wèi)生室的建設弱化了很多。有的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員利用工作之余的時間開展診療服務，有的是2～3 個村子有一個村醫(yī)，無法滿足廣大農村的醫(yī)療服務需求，造成老百姓就醫(yī)不方便，有時候，很簡單的病都要跑很遠的路到鎮(zhèn)級醫(yī)院去看。老百姓不僅僅是到大醫(yī)院看病難，在村子里看病更難。

三 關于基層醫(yī)療機構人力資源現狀的討論

當前，基層醫(yī)療機構人力資源建設存在著人才緊缺，隊伍穩(wěn)定性差，缺乏系統(tǒng)培訓，缺少個人發(fā)展的平臺，缺乏用人自主權，村級衛(wèi)生室建設弱化等諸多問題，嚴重影響了基層醫(yī)療服務的質量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力弱化。由于上級醫(yī)療部門對基層醫(yī)療機構的考核檢查更多的關注公共衛(wèi)生服務的項目，加之有基本公共衛(wèi)生服務有專項經費補貼，導致基層重視基本公共服務而輕視基本醫(yī)療服。同時考慮到醫(yī)療風險，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院紛紛終止項目開展，住院服務功能日漸萎縮，其在農村衛(wèi)生服務中的地位和作用持續(xù)下降。

四 構建醫(yī)教協同提升基層醫(yī)療機構服務能力運行機制和運營模式

（一）積極探索城鄉(xiāng)基層醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式

1.提升全科醫(yī)學專業(yè)學歷教育層次。本科院校面向基層設立全科醫(yī)學專業(yè)，或是在本科臨床醫(yī)學類、中醫(yī)學類專業(yè)設立全科醫(yī)學方向，積極探索按照考生戶籍以縣為單位定向招生的辦法，將本科畢業(yè)生全部納入全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

2.積極探索實施訂單式、定向式培養(yǎng)模式。實施生源地定向招生，定向培養(yǎng)，畢業(yè)后回生源地基層醫(yī)療服務機構就業(yè)的培養(yǎng)機制。高職院校堅持以行業(yè)需求為導向，借鑒過去一些高校委培招生、定向招生模式，根據基層實際需要，由衛(wèi)生計生行政部門提出有關開辦區(qū)域、培養(yǎng)規(guī)模、執(zhí)業(yè)地域范圍等方面的培養(yǎng)要求，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社區(qū)“定向”培養(yǎng)醫(yī)療服務人才。招生時設置專項計劃。每年可以選擇一批未能考入大學，又有志于基層衛(wèi)生事業(yè)的農村和貧困地區(qū)學生，推薦入學，實現“鄉(xiāng)來鄉(xiāng)去、村來村去”。

3.深化院校全科醫(yī)學教育改革。學校與基層醫(yī)療機構深度合作，共同制定培養(yǎng)方案，教學計劃。根據基層醫(yī)療崗位需求，把思想政治教育和醫(yī)德醫(yī)風培養(yǎng)貫穿教育教學全過程，推動人文教育和專業(yè)教育有機結合，統(tǒng)籌優(yōu)化通識教育、基礎教育、專業(yè)教育，推動基礎與臨床融合、臨床與預防融合，鼓勵探索開展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學和基于問題的小組討論式教學。幫助學生搭建合理的知識結構，構建以創(chuàng)新能力為核心的能力結構，提高學生自主學習能力、終身學習能力、臨床思維能力、團隊協作能力、創(chuàng)新能力等。加強全科醫(yī)學、農村社區(qū)護理學學科建設與發(fā)展，將該類學科納入學校重點建設學科的整體規(guī)劃之中。要提高全科醫(yī)學、農村社區(qū)護理學教材質量，進一步改革配套教材。積極組織醫(yī)學生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行見習或實習，不斷增強其實踐能力。把黨中央國務院關于“健康中國2030”規(guī)劃綱要、健康中國行動（2019—2030年）文件精神納入教學計劃，牢固樹立“大衛(wèi)生、大健康”理念，堅持預防為主、防治結合的原則。建立正確健康觀，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境，促進以治病為中心向以健康為中心轉變。以普及健康知識，參與健康行動，提供健康服務，延長健康壽命為基本路徑，提高人民健康水平。

4.加強全科醫(yī)學師資培養(yǎng)。師資是教學質量的關鍵。全科醫(yī)學對教師的綜合素質要求相對較高，注重全科醫(yī)學“雙師型”教師培養(yǎng)，引進臨床一線具有全科醫(yī)學工作經驗的醫(yī)務人員，對新引進的教師逐步實施崗前培訓。堅持工學結合，規(guī)范和強化實踐教學環(huán)節(jié)，規(guī)范教師帶教和到基層實踐學習制度。健全教學標準動態(tài)更新機制，促進教育教學內容與臨床技能同步更新。

5.建立基層醫(yī)務人員教育制度。全面加強對現有基層醫(yī)療服務人員的培訓力度，完善待遇保障、質量控制、使用激勵機制等相關政策，培養(yǎng)一批專業(yè)基礎扎實的基層衛(wèi)生人才。充分發(fā)揮高職高專醫(yī)學院校人才培養(yǎng)培訓優(yōu)勢，使之成為基層現有醫(yī)療服務人才培訓基地。要加強與各大醫(yī)院的聯系合作，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓和繼續(xù)教育制度，支持鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學歷教育，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生考取助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格，使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠滿足村民的基本醫(yī)療服務需求。對于由其他醫(yī)療機構轉入社區(qū)開展衛(wèi)生服務工作的有關專業(yè)人員，采取脫產或半脫產的方式進行培訓，使其符合社區(qū)衛(wèi)生服務崗位的要求，并由相關行政部門統(tǒng)一組織考試進行考核，考核與聘用相結合，切實保障現有基層醫(yī)療服務人員的技能和服務水平。加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，建立完善西醫(yī)學習中醫(yī)制度，鼓勵臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生攻讀中醫(yī)專業(yè)學位，鼓勵全科醫(yī)學專業(yè)的在崗人員離職學習中醫(yī)。

6.改革人事管理和評價機制。建立符合基層醫(yī)療崗位特點的人才評價機制，克服唯學歷、唯資歷、唯論文等傾向，注重基層診療的質量、數量、群眾評價等內容。探索高級職稱考試通過后直接聘任模式，引導基層醫(yī)務人員專心基層醫(yī)療工作。提高薪酬待遇，探索實行縣醫(yī)院聘用管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的用人管理制度。積極鼓勵員工提升學歷和職稱，建立起基層醫(yī)務人員向上級醫(yī)療機構人員流動的良性機制。比如讓具備一定臨床工作經驗的基層醫(yī)務人員，如果達到一定的學歷和職稱層次，即可通過一定的程序選拔到上一級醫(yī)院工作。讓基層同志發(fā)展有出路，事業(yè)有奔頭，工作有熱情。

（二）積極探索提升基層醫(yī)療服務能力運行機制 以提升基層醫(yī)療機構服務能力為目標，堅持政府主導，企業(yè)參與，分工協作。建立起教改服務醫(yī)改，醫(yī)改支持教改，醫(yī)教協同，共同推進的“運行機制”。

1.深化“產教融合，校企合作”。構建改革目標統(tǒng)一、發(fā)展資源共享、政策保障銜接、工作機制協同的“產教融合，校企合作”“運營機制”。深化“引院入教”改革。支持基層醫(yī)療機構參與高等職業(yè)學校教育教學改革，探索建立學校和基層醫(yī)療機構聯合培養(yǎng)機制，共同制訂培養(yǎng)目標、共同建設課程體系和確定教學內容、共同實施培養(yǎng)過程、共同評價培養(yǎng)質量。推行面向基層醫(yī)療真實工作環(huán)境的任務式培養(yǎng)模式。

2.建立基層醫(yī)療醫(yī)學教育協調機制。建立由政府綜合部門牽頭，教育、衛(wèi)生計生部門為骨干，機構編制、發(fā)展改革、財政、人力資源社會保障、中醫(yī)藥等多部門共同參與的醫(yī)學教育宏觀管理協調機制，統(tǒng)籌醫(yī)學教育改革發(fā)展，共同研究協商重大政策與問題。成立由兩個部門的專家組成的基層醫(yī)療教育專家委員會，充分發(fā)揮智庫作用，為醫(yī)學教育改革與發(fā)展提供智力支持。

3.強化全科醫(yī)學教育質量評估。推動全科醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育第三方評估。將人才培養(yǎng)工作納入公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核的重要內容。將醫(yī)師和護士資格考試通過率、規(guī)范化培訓結業(yè)考核通過率、專業(yè)認證結果等逐步予以公布，并作為高校和醫(yī)療衛(wèi)生機構人才培養(yǎng)質量評價的重要內容。建立預警和退出機制，對高校和承擔培訓任務的醫(yī)療衛(wèi)生機構實施動態(tài)管理，質量評估與專業(yè)認證不合格者限期整改，整改后不達標者取消招生資格。

4.制定全科醫(yī)師規(guī)范化培訓補助政策。探索建立規(guī)范化培訓補助機制，由于基層經費緊張，政府部門可設立專項基金，對參加培訓的人員或單位給予績效補貼、培訓補助，調動基層醫(yī)務人員參加培訓的積極性。同時在學校完善對貧困家庭全科醫(yī)學生的資助政策。

提升基層醫(yī)療機構服務能力是一個系統(tǒng)工程，也是全面建成小康社會的必然要求，需要全社會的關心和政府各個部門的協同努力，更需要基層醫(yī)療機構自身不斷的改革創(chuàng)新與探索。