縣域三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展過程中醫(yī)保工作的探索

徐輝

（金堂縣第一人民醫(yī)院.四川大學(xué)華西醫(yī)院金堂醫(yī)院 四川成都 610400）

成都市金堂縣第一人民醫(yī)院在四川大學(xué)華西醫(yī)院的領(lǐng)辦下，硬軟件綜合實(shí)力得到巨大的提升的同時，醫(yī)保工作著重提升自身建設(shè)，探索精細(xì)化、信息化管理模式，緊貼政策導(dǎo)向，落實(shí)藥品“4+7”及腫瘤靶向藥物等高值藥品政策，探索醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算等便民措施，使當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)。

一、醫(yī)院基本情況 金堂縣地處成都平原東北部，距市中區(qū)30 公里，轄區(qū)人口近90 萬。金堂縣第一人民醫(yī)院始建于1944年，是縣域內(nèi)集醫(yī)療、預(yù)防保健、科教研于一體的三級乙等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院占地120 畝，總建筑面積80000 平方米，實(shí)際開放床位913 張。2015年1月被國家衛(wèi)計委列為國家重點(diǎn)扶持500 家縣級醫(yī)院之一。2016年6月，金堂縣政府與四川大學(xué)華西醫(yī)院簽署深化合作辦醫(yī)協(xié)議，由華西醫(yī)院以“在線+在位”模式領(lǐng)辦，成為四川大學(xué)華西醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體單位。

華西領(lǐng)辦三年來，通過華西管理團(tuán)隊(duì)直接管理，聘請華西專家擔(dān)任學(xué)科主任，遠(yuǎn)程會診，建立醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，合作科研及教學(xué)等方式，使華西優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓金堂縣的老百姓在縣域內(nèi)就能享受華西優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同質(zhì)化服務(wù)。期間醫(yī)院累計開展新技術(shù)項(xiàng)目66 項(xiàng)，多項(xiàng)技術(shù)填補(bǔ)了縣域空白。成功創(chuàng)建全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基地、國家級卒中中心、國家級胸痛中心；國家“863”計劃子課題成功結(jié)題，多項(xiàng)科研課題獲成都市科研立項(xiàng)，發(fā)表論文近百篇；啟動華西-金堂“全生命周期健康管理隊(duì)列研究”項(xiàng)目；2018年，醫(yī)院榮獲全國“醫(yī)聯(lián)體探路先鋒獎”。

二、醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)人群同步增長 2016年，華西醫(yī)院領(lǐng)辦我院后，隨著醫(yī)院服務(wù)能力有效提升，醫(yī)院2018年門急診人次達(dá)到50 余萬人次，住院人次達(dá)到3.9 萬余人次，住院手術(shù)8 千余臺次，較領(lǐng)辦前的 2015年分別提升了 35.4%，34.2%，30.3% 。2018年基本醫(yī)療保險共結(jié)算28285 人次，較2015年提升了38%。醫(yī)療、醫(yī)保工作服務(wù)人群同步大幅度增長。

三、醫(yī)保管理工作的探索

（一）強(qiáng)化醫(yī)保工作的管理與建設(shè) 華西領(lǐng)辦后，醫(yī)院醫(yī)保管理工作逐步實(shí)現(xiàn)從“粗放式”管理向“精細(xì)化”管理的轉(zhuǎn)變。通過成立“一把手”負(fù)責(zé)的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院、醫(yī)保科、臨床醫(yī)技科室三級責(zé)任監(jiān)督管理體系，責(zé)權(quán)分明。醫(yī)院結(jié)合自身情況建章立制，建立《臨床科室醫(yī)?？己酥贫取?、《醫(yī)保工作院科責(zé)任制度》等多項(xiàng)制度，使醫(yī)保管理工作程序化、規(guī)范化。加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)，調(diào)任醫(yī)務(wù)科副科長擔(dān)任醫(yī)保科科長，讓醫(yī)保工作和醫(yī)政醫(yī)管工作更加緊密的結(jié)合。醫(yī)?？婆c臨床的溝通過程中也因?yàn)橛辛酸t(yī)政管理人員的加入變得更加順暢。鼓勵具有高級職稱的臨床醫(yī)療技術(shù)人才投身醫(yī)療保險工作，逐步增加臨床醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)，醫(yī)療保險專業(yè)出身的人員比重。目前醫(yī)院醫(yī)保科，醫(yī)療高級職稱人員占比達(dá)到15%，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員占比達(dá)到40%，醫(yī)療保險專業(yè)人員占比達(dá)到20%。加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，邀請四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保局專家來院從醫(yī)保協(xié)議釋義、大數(shù)據(jù)智能審核分析、醫(yī)保藥品目錄解析，醫(yī)保熱點(diǎn)政策解讀等方面對全院職工進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)一步提升醫(yī)?？茦I(yè)務(wù)能力的同時，讓臨床一線工作人員熟悉醫(yī)保政策，合理運(yùn)用醫(yī)保規(guī)則，規(guī)范醫(yī)療行為，避免違規(guī)扣款。加強(qiáng)對臨床科室的督導(dǎo)，及時傳達(dá)醫(yī)保審核過程中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題，對涉及“三合理”，“七吻合”的情況，督促科室整改并納入科室質(zhì)量考核體系與績效掛鉤。發(fā)揮醫(yī)保與臨床之間的橋梁作用，對臨床科室提出的合理建議進(jìn)過篩選論證后，及時反饋到醫(yī)保數(shù)據(jù)平臺。目前醫(yī)院在醫(yī)保智能審核數(shù)據(jù)上，已經(jīng)有數(shù)條合理建議被成都市醫(yī)保局采納，調(diào)整了部分審核規(guī)則，促進(jìn)醫(yī)保智能審核規(guī)則不斷完善。

（二）全面落實(shí)醫(yī)保政策，切實(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，提升人民群眾就醫(yī)獲得感。根據(jù)2019年3月19日成都市人民政府辦公廳發(fā)《關(guān)于印發(fā)落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》，我院緊貼政策導(dǎo)向，按照文件精神立即做了相關(guān)工作的部署安排。我院目前“4+7”中標(biāo)藥品共22 種，其中包括多種常用腫瘤靶向藥物。截止 2019年6月30日，我院共使用“4+7 藥品”423965 片 / 袋，藥價平均降幅達(dá)50%，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用近百萬元。在很大程度上緩解了當(dāng)?shù)鼗颊呔歪t(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，特別是慢性病、腫瘤性疾病患者“看病貴”的突出問題，得到了極大的改善，人民群眾就醫(yī)獲得感得到提升。

（三）積極探索醫(yī)保便民服務(wù)措施，提升人民群眾就醫(yī)幸福感 積極探索建立更全面的“一站式”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)方式，在基本醫(yī)療保險，大病互助實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險作為基本醫(yī)療保險重要的補(bǔ)充和疾病風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，已經(jīng)越來越被患者所接納。但是在實(shí)際報銷過程中，往往需要往返于商業(yè)保險公司、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算處、醫(yī)院病案管理室。經(jīng)過調(diào)查，約37%的患者經(jīng)歷過資料不齊全，多次往返，資金撥付遲滯等問題。醫(yī)院與商業(yè)保險公司、醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行三方洽談協(xié)商，新的信息化結(jié)算系統(tǒng)能讓患者可以直接在醫(yī)院醫(yī)保窗口結(jié)算商業(yè)保險的費(fèi)用，極大方便了當(dāng)?shù)鼗颊摺?015年我院作為異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的試點(diǎn)單位，在全市率先開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，為異地安置、異地養(yǎng)老，外來務(wù)工等患者就醫(yī)結(jié)算提供了便利。領(lǐng)辦后，醫(yī)院更是加強(qiáng)了這方面資金和設(shè)備的投入，2018年我院異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算372 人，較2015年增加了89%。落實(shí)“讓信息多跑路，讓患者少跑路”的便捷的服務(wù)理念，提升了當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)體驗(yàn)，幸福感增強(qiáng)。

（四）探索多部門合作，運(yùn)用信息化手段助力醫(yī)保管理工作，提升群眾就醫(yī)安全感。2018年，我院醫(yī)保開始探索建立多部門合作，聯(lián)合運(yùn)管信息科，醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控科，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等高效管理方式輔助人工管理，提升工作效率。在醫(yī)院HIS 系統(tǒng)基礎(chǔ)上，建立統(tǒng)一、完善、便捷的醫(yī)保信息化系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，整合醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，強(qiáng)化醫(yī)保對各臨床科室的無縫監(jiān)管作用。在智能系統(tǒng)篩查分析的異常信息，如用藥異常，臨床不合理檢查，特殊醫(yī)用耗材的使用異常，做到事前信息系統(tǒng)有提示。事中醫(yī)?？坡?lián)合醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行內(nèi)部巡查，警示攔截不合理醫(yī)療行為。截止2018年底，信息系統(tǒng)攔截當(dāng)年異常數(shù)據(jù)6 萬余條，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科專項(xiàng)督促10 余次，攔截可能發(fā)生的違規(guī)扣款涉及金額約50 余萬元。信息化的聯(lián)合的督查機(jī)制，保障醫(yī)?；鸢踩耐瑫r促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，使當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)安全感提升。

縣級綜合性公立醫(yī)院連接著基層醫(yī)療服務(wù)和城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的重要橋梁。在國家大力推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的政策背景下，醫(yī)院的軟硬實(shí)力均得到了比較大的提升，“大病不出縣”帶來地區(qū)患者醫(yī)療需求的釋放，而醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)最大，最穩(wěn)定的購買方，無疑在醫(yī)院深化改革、快速發(fā)展的過程中扮演著至關(guān)重要的角色，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作的建設(shè)，探索智能、高效、快捷、便民的服務(wù)方式，醫(yī)院與醫(yī)保攜手共贏，當(dāng)?shù)厝罕姷玫綄?shí)惠，是我們持續(xù)努力的方向。