我國肺移植手術(shù)的現(xiàn)狀和展望
——專訪“中國肺移植第一人”陳靜瑜教授

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1983年，加拿大多倫多肺移植中心首次成功實(shí)施了肺移植，30多年來，肺移植已在實(shí)驗(yàn)成功的基礎(chǔ)上發(fā)展成為臨床治療終末期肺病的唯一方法，使越來越多的終末期肺病患者獲得了新生。在歐美國家，肺移植已經(jīng)相當(dāng)成熟，根據(jù)國際心肺移植協(xié)會2015年的報告，全球已完成51440多例肺移植手術(shù)，肺移植術(shù)后3個月、1年、3年、5年、10年的生存率分別為89%、80%、65%、54%和31%，存活滿一年的患者中位生存期為7.9年。那么，我國肺移植的發(fā)展?fàn)顩r如何？有哪些因素制約？哪些患者適合肺移植手術(shù)？肺移植發(fā)展的前景如何？針對這一系列問題，本刊編輯部采訪了無錫市人民醫(yī)院副院長、江蘇省肺移植中心主任、“中國肺移植第一人”陳靜瑜教授。

【專家簡介】

陳靜瑜，教授、博士生導(dǎo)師。南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院副院長、江蘇省肺移植中心主任。中日友好醫(yī)院肺移植中心副主任、肺移植科主任、胸外科主任。中國人體器官捐獻(xiàn)與移植委員會委員；中華器官移植學(xué)會常務(wù)委員、肺移植組組長；國家衛(wèi)生健康委員會肺移植數(shù)據(jù)管理單位負(fù)責(zé)人、國家肺移植質(zhì)控中心主任；中華醫(yī)學(xué)會江蘇省器官移植學(xué)會主任委員；中華醫(yī)學(xué)會江蘇省胸外科學(xué)會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會器官移植學(xué)會常委；中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥學(xué)會常委；中國醫(yī)師協(xié)會體外生命支持學(xué)會常委；中國醫(yī)師呼吸學(xué)會肺康復(fù)專業(yè)委員會常委。

擅長肺部疾病的診斷治療，肺移植、胸腔鏡手術(shù)、肺癌擴(kuò)大根治、肺癌的綜合治療及體外膜肺氧合（ECMO）應(yīng)用。自2002年9月28日開始第一例肺移植以來，現(xiàn)完成肺移植700多例，其中2015年、2016年應(yīng)用公民心腦死亡的供肺肺移植106例、136例，使無錫肺移植中心進(jìn)入全球三大肺移植中心。2017年3月兼任中日友好醫(yī)院肺移植科主任，組建中日友好醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)，9個月完成50例肺移植。2004年以來連續(xù)主辦八屆國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目：全國心肺移植學(xué)習(xí)班暨研討會。發(fā)表有關(guān)肺移植的中華級論文100多篇，SCI論文20多篇，主持編寫專著3部。2004年榮獲全國五一勞動獎?wù)拢?005年榮獲全國先進(jìn)工作者稱號，2007年為全國第十一屆人大代表、2013年為全國第十二屆人大代表。2010年獲得國務(wù)院政府特殊津貼，2011年獲江蘇省優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才稱號、2014年獲江蘇省第一批醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才稱號。2017年評為第十二屆中國優(yōu)秀呼吸醫(yī)師，2017年國家衛(wèi)計委特殊貢獻(xiàn)中青年專家。2017年度獲“長三角仁心醫(yī)師獎”。

我國肺移植發(fā)展的歷史和現(xiàn)狀

陳靜瑜主任首先回顧了我國肺移植發(fā)展的歷史：我國大陸地區(qū)的肺移植要追溯到1979年，北京結(jié)核病研究所辛育齡教授等嘗試為2例肺結(jié)核患者進(jìn)行肺移植，因急性排斥反應(yīng)及感染無法控制，分別于術(shù)后第7天及第12天行移植肺切除。此后，臨床肺移植處于停頓狀態(tài)。經(jīng)過長期停頓后，從1994年1月至1998年1月，北京、廣州等地共開展了近20例肺移植術(shù)，但只有北京安貞醫(yī)院陳玉平報道的2例受者長期存活，余下受者在術(shù)后短期內(nèi)死亡。當(dāng)時因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥多，受者的存活率低，全國臨床肺移植工作又停滯了5年。

2002年9月，無錫肺移植中心成功完成了國內(nèi)第1例單肺移植治療肺氣腫，使得停滯5年的臨床肺移植工作在中國大陸再一次燃起生機(jī)，再次啟動了我國的臨床肺移植工作。目前，全國共有167家醫(yī)院進(jìn)入第一批獲得施行人體器官移植資質(zhì)的名單，但其中具有開展肺移植資質(zhì)的醫(yī)院僅有20多家。據(jù)統(tǒng)計，除了親屬活體捐贈肺葉移植沒有長期存活的受者外，其他肺移植術(shù)式，如單肺、雙肺以及肺葉移植手術(shù)等均已成功開展，而且大部分受者長期存活，截至2016年底，全國肺移植總數(shù)為938例，其中2016年肺移植數(shù)是204例，但與肝、腎移植相比，我國肺移植的數(shù)量和質(zhì)量還有待提高。

肺移植手術(shù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

目前制約肺移植發(fā)展的主要技術(shù)障礙是受者死亡率高，術(shù)后早期移植肺無功能，慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致受者長期存活率低等，這也是目前國際上肺移植研究的重點(diǎn)。肺不同于肝、腎等實(shí)體器官，它是一個空腔臟器，安全的冷缺血保存時限只有4～6小時，而且易發(fā)生嚴(yán)重的缺血再灌注損傷，可能導(dǎo)致早期移植肺水腫和肺功能喪失。因此，移植過程中對供肺的獲取、保存、植入、再灌注的要求較高。

由于肺是對外開放的器官，肺移植后的早期感染（包括細(xì)菌、病毒和真菌3大感染）極為常見，并且是導(dǎo)致受者死亡的主要原因之一。同時，國內(nèi)的肺移植受者術(shù)前身體條件普遍較差，多數(shù)曾大量使用過抗生素，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，這反過來加大了肺移植后感染控制的難度。

此外，急性排斥反應(yīng)作為肺移植后的常見并發(fā)癥，也是影響肺移植發(fā)展的重要因素。盡管肺移植受者免疫抑制劑的用量和血藥濃度水平均高于其他實(shí)體器官移植，但肺移植后的急性排斥反應(yīng)要多于肝、腎移植。

因此，肺移植受者的長期存活與擁有一個多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)師、呼吸內(nèi)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師、物理治療師和護(hù)士等的配合及圍手術(shù)期管理是密切相關(guān)的。

對待肺移植的觀念亟待更新

據(jù)統(tǒng)計，2017年我國有5146例的器官捐贈，捐獻(xiàn)器官上萬個，保守估計僅肺移植手術(shù)就可以做幾千例，但是實(shí)際肺移植的手術(shù)僅299例，心臟移植只有500多例，大量的心肺器官被浪費(fèi)了。

對此現(xiàn)象，陳靜瑜主任解釋：肺移植在我國發(fā)展相對滯后，心肺器官多有浪費(fèi)，其中一個重要原因在于患者對肺移植的認(rèn)識不夠。由于文化和理念的差異，我國的患者不到萬不得已不會選擇肺移植。這和國外發(fā)達(dá)國家完全不同。在美國，因?yàn)楣┱呷狈?，能得到供肺進(jìn)行肺移植的患者控制在65歲以下，也就是說超過65歲的患者就無法肺移植了，法律規(guī)定要將有限的肺源給相對年輕的患者，當(dāng)患者的預(yù)計存活期為2年時就開始排隊(duì)等待肺源，以進(jìn)行肺移植。但盡管如此，每年還是有40%列入肺移植等候名單的患者因沒有等到肺源而死亡。相比之下，我國大量的肺源都被浪費(fèi)了，但為什么還有國內(nèi)患者因等不到肺源而死亡呢，關(guān)鍵是我們的患者目前幾乎到了瀕死狀態(tài)才來尋求肺移植，不要說等2年，就是等1、2周有時都不行。來無錫市行肺移植術(shù)前評估的患者絕大部分均是終末期肺病患者，更有甚者，生命垂危瀕臨死亡時，才考慮緊急行肺移植術(shù)搶救治療。另外，我國不少患者對生活質(zhì)量要求不高，寧愿在呼吸很困難的痛苦情況下生活，也不愿意冒手術(shù)的風(fēng)險。因此，我們目前不缺肺源，缺的是觀念，當(dāng)前對待肺移植的觀念亟須改變。

什么樣的患者適合肺移植

根據(jù)國際心肺移植協(xié)會的最新統(tǒng)計，目前肺移植的主要適應(yīng)癥包括：慢性阻塞性肺疾?。?4%），特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（23%），囊性纖維化（17%），α1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫（6%），肺動脈高壓（3.1%），支氣管擴(kuò)張（2.8%），肺結(jié)節(jié)?。?.5%）等。肺移植受體一般為終末期良性肺疾病功能嚴(yán)重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術(shù)治療無效、日?；顒訃?yán)重受限、預(yù)期壽命只有1～2年、沒有其他重要臟器功能衰竭的患者。

陳靜瑜主任強(qiáng)調(diào)，患者選擇肺移植時機(jī)不宜太晚。在國外，患者選擇肺移植是為了改善生活質(zhì)量、享受生活。而在我國，患者選擇肺移植多是為了救命，所以目前國內(nèi)外肺移植受者的理念不同，導(dǎo)致的結(jié)果也不一樣。患者經(jīng)過肺移植評估后則進(jìn)入等待名單，供肺等待時間平均約為3～6月，若患者肺移植時機(jī)太晚，等待的死亡率高達(dá)20%以上。另外患者由于基礎(chǔ)條件差，移植后恢復(fù)慢、費(fèi)用高，短期內(nèi)死亡率高，長期生存也受影響。

患者做肺移植需要什么流程

陳靜瑜主任介紹，患者來無錫市人民醫(yī)院做肺移植，一般需要經(jīng)過下面幾個步驟：

1、判斷是否為肺移植適應(yīng)證?；颊呒凹覍賾?yīng)到肺移植門診，提供既往疾病診治的相關(guān)資料，如病歷復(fù)印件、胸部CT、心動超聲、血型等所有輔助檢查，既往用藥情況，目前患者的生活狀態(tài)等。患者親自到場最好，若患者不能前來，家屬需要提供患者近期的照片和近期視頻資料。醫(yī)生根據(jù)這些資料，完成初步評估。如果初步評估通過，患者需住院數(shù)天完善全面評估，然后在醫(yī)院附近租房，等待供肺。

2、建議患者和家屬保持堅(jiān)強(qiáng)樂觀的心態(tài)，要對肺移植有較深入的了解，積極配合各種治療。

3、 各地醫(yī)保政策不同，肺移植前需要詳細(xì)了解。肺移植手術(shù)費(fèi)用約60萬元左右，病情不同費(fèi)用不等。肺移植術(shù)后需維持服用免疫抑制藥物并定期復(fù)查，每年費(fèi)用6～10萬元左右。

4、患者須調(diào)整生理狀態(tài)，將體重控制在最佳體重的70%～130%，有必要的營養(yǎng)支持、肺功能康復(fù)鍛煉。

5、等待肺移植：根據(jù)倫理委員會意見進(jìn)入等候移植名單，等待期間定期隨訪，控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)，讓患者能在最佳狀態(tài)下接受移植手術(shù)。

6、肺移植術(shù)后出院前，醫(yī)護(hù)人員對肺移植受者予以術(shù)后康復(fù)、自我護(hù)理、合理用藥、身體鍛煉、飲食、生活習(xí)慣，以及相關(guān)移植科普知識和依從性教育，告知出院后注意事項(xiàng)和隨訪計劃。

7、遵循嚴(yán)格的術(shù)后隨訪制度，建立移植受者病患檔案，術(shù)后接受長期隨訪，定期監(jiān)測免抑制藥物的血藥濃度，定期復(fù)查心臟超聲、肺功能、血?dú)?、胸部影像學(xué)檢查等，根據(jù)病情需要決定是否行氣管鏡檢查。

肺移植必將造福更多患者

陳靜瑜主任感慨地回想自己2002年從加拿大學(xué)成回國開展第一例肺移植：“那時因?yàn)闆]有患者，呼吸科醫(yī)生對肺移植根本不了解，我為了推廣肺移植手術(shù)，專門印制了肺移植的有關(guān)彩頁，早年多次到中華呼吸年會上私自偷偷去發(fā)。如今，10多年來情況已今非昔比，許多呼吸科醫(yī)生對肺移植越來越了解，越來越感興趣，許多呼吸科主任把他們手里治療的晚期患者，及時推薦我移植，患者肺移植成功后他們也非常高興，目前已形成良性循環(huán)。”

2017年全國共有299例肺移植，陳靜瑜團(tuán)隊(duì)完成了142例，無錫肺移植中心成為全球年手術(shù)最多的肺移植中心。陳靜瑜兼職肺移植科主任的中日醫(yī)院去年9個月完成了50例，成為中國第二大肺移植中心，從2002年9月完成第一例肺移植，十幾年間，陳靜瑜主任完成了800多例肺移植，可以說，我國七成肺移植手術(shù)都壓在他和團(tuán)隊(duì)的身上。陳靜瑜主任說：“作為肺移植醫(yī)生，每天面對的都是游離在生死邊緣的患者，肺移植需要一個有激情有情懷、富有戰(zhàn)斗力、凝聚力的團(tuán)隊(duì)，在大家都筋疲力盡、灰心喪氣的時候永不放棄，正如電影中丘吉爾的名言，‘成功并非終點(diǎn)，失敗并不致命，最重要的是堅(jiān)持下去的勇氣’，這將激勵著我們整個團(tuán)隊(duì)不斷前行。相信隨著肺移植技術(shù)的不斷成熟和人們觀念的改變、相關(guān)制度的不斷完善，肺移植一定會給更多的患者帶來曙光。”