馬屬動(dòng)物呼吸道細(xì)菌性疾病

王雪帆 ， 劉 波 ， 李 靖

(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

由不同病原感染的呼吸道疾病根據(jù)其病因可以分為病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、寄生蟲感染及混合感染等。尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)馬的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)來講，呼吸道疾病對(duì)其的影響僅次于肌肉骨骼疾病。對(duì)于呼吸道疾病的及早發(fā)現(xiàn)和處理，對(duì)于維持運(yùn)動(dòng)馬的運(yùn)動(dòng)壽命和減少畜主經(jīng)濟(jì)損失是十分必要的；對(duì)于我國(guó)群體養(yǎng)殖的馬、驢來講，呼吸道疾病也是影響其生產(chǎn)性能的重要因素。細(xì)菌感染是馬屬動(dòng)物呼吸道疾病的重要組成部分。細(xì)菌感染可以發(fā)生于馬屬動(dòng)物的上呼吸道(鼻、咽、喉、喉囊、氣管)或下呼吸道(肺、支氣管)以及胸膜腔內(nèi)。本文主要綜述了馬屬動(dòng)物呼吸道細(xì)菌性病原尤其是鏈球菌屬感染的研究進(jìn)展。

1 鏈球菌屬導(dǎo)致的馬呼吸道疾病

1.1 上呼吸道鏈球菌感染疾病 細(xì)菌感染鼻竇可導(dǎo)致原發(fā)性鼻竇炎，以鏈球菌屬最為常見[1-2]。鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容積較大，往往在疾病發(fā)生到較晚階段時(shí)才得以確診[3]。其癥狀可能表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)鼻腔分泌物、淚溢和面部腫脹[1]。目前對(duì)于鼻竇炎的診斷方法主要依賴其特征、病史及臨床癥狀，對(duì)于鼻竇分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)觀察和病原培養(yǎng)，或者對(duì)鼻竇組織進(jìn)行活檢都可以協(xié)助診斷。內(nèi)窺鏡可以協(xié)助觀察分泌液的來源，排除其他病因；側(cè)位或者斜側(cè)位X線片可以看到分泌物在鼻竇內(nèi)的液氣交界等異常[1]。CT的優(yōu)點(diǎn)是通過橫切面的觀察避免了X線片的組織重疊。治療目前以手術(shù)方法為主，需要建立引流并大量沖洗，據(jù)報(bào)道原發(fā)性的鼻竇炎84%經(jīng)手術(shù)治療之后都可痊愈[4]。

鏈球菌屬感染發(fā)于喉囊可導(dǎo)致馬屬動(dòng)物喉囊積膿，或感染咽后淋巴結(jié)形成膿腫，破裂后進(jìn)入喉囊也可導(dǎo)致相同疾病，據(jù)報(bào)道，大約32%的喉囊積膿病例可以分離出馬鏈球菌馬亞種。因此，診斷為喉囊積膿時(shí)應(yīng)隔離以防止馬腺疫傳播。其癥狀主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)鼻分泌物，還可能伴有淋巴結(jié)腫大、呼吸困難、吞咽困難等。約20%的病例喉囊中積膿干燥形成軟骨樣變。確診往往需要影像學(xué)方法，喉囊積膿可以在X線檢查上體現(xiàn)為喉囊內(nèi)液體線或喉囊致密影，也可直接通過內(nèi)窺鏡觀察喉囊。治療常用生理鹽水灌洗的方法[5]，也可使用內(nèi)窺鏡介入經(jīng)導(dǎo)管注入抗生素[6]。如發(fā)生軟骨樣變，可用內(nèi)窺鏡鉗出，如由于軟骨樣變太多而無法完成，目前可試用的方法有經(jīng)內(nèi)窺鏡介導(dǎo)的鐳射法在咽部向喉囊永久性造瘺而后取出(改良Whitehouse法)[7]。

馬鏈球菌馬亞種是導(dǎo)致馬腺疫的病原，在世界范圍內(nèi)危害馬屬動(dòng)物健康[8]。還有報(bào)道指出，極少見在人體也形成菌血癥及腦膜炎[9]，但普遍認(rèn)為該病原僅感染馬屬動(dòng)物。目前發(fā)現(xiàn)馬鏈球菌馬亞種與馬鏈球菌獸疫亞種在基因?qū)W上非常接近(92%DNA同源性)[10]，但是二者并無交叉免疫的關(guān)系。

馬腺疫易感馬群的發(fā)病率可達(dá)100%，死亡率往往不到10%[11]。常發(fā)于斷奶之后，因?yàn)橛忻庖吣芰Φ哪格R所產(chǎn)的馬駒可給予其3個(gè)月左右的抵抗力[12]。有研究認(rèn)為，75%的馬在感染之后可以產(chǎn)生5年以上的免疫力，但其余馬匹會(huì)由于抗體水平不足可重新被感染[13]。目前，馬腺疫暴發(fā)的關(guān)鍵在于痊愈后隱性感染的馬匹，這些馬匹在治療后已經(jīng)不表現(xiàn)臨床癥狀，但仍能排毒達(dá)數(shù)周。有研究表明，病原能夠在這些馬匹的喉囊中繼續(xù)存活最長(zhǎng)可達(dá)39個(gè)月而不表現(xiàn)任何臨床癥狀[14]。目前有假說認(rèn)為，病原在喉囊或鼻竇中的持續(xù)存在使馬匹的體液免疫狀況發(fā)生調(diào)整，致使其可長(zhǎng)時(shí)間在馬匹體內(nèi)存活[15]。目前該病原粘附呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的具體機(jī)制仍未明?？赡芘c一些細(xì)菌表面蛋白有關(guān)[13]。

馬腺疫的平均病程為23 d左右[11]。其臨床癥狀主要包括發(fā)熱、鼻分泌物、吞咽困難、淋巴結(jié)腫大等。血液培養(yǎng)可在6至12日后呈陽(yáng)性[16]。目前診斷主要依賴臨床癥狀、細(xì)菌分離培養(yǎng)和PCR檢查。細(xì)菌分離培養(yǎng)和PCR的樣品可來自淋巴結(jié)、鼻咽拭子、鼻腔灌洗液或喉囊灌洗液。在所有的樣品中，鼻腔灌洗液和喉囊灌洗液較為有效，喉囊灌洗液需要通過內(nèi)窺鏡協(xié)助完成。依據(jù)SeM蛋白的DNA序列而建立的PCR是目前最為敏感的方法，可以協(xié)助鑒別隱性感染的帶毒馬匹。血清學(xué)診斷主要檢測(cè)SeM蛋白的特異性抗體，從而鑒別馬匹是否接觸病原，協(xié)助鑒別馬是否發(fā)生超敏反應(yīng)，從而繼發(fā)出血性紫癜或轉(zhuǎn)移型膿腫[17]。

治療方案以及是否應(yīng)使用抗生素，目前在獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)界并無統(tǒng)一意見。美國(guó)獸醫(yī)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于馬腺疫的治療有統(tǒng)一的推薦方案[17]。目前認(rèn)為，如需使用抗生素，青霉素為適當(dāng)?shù)乃幬镞x擇，也有研究表明，土霉素和磺胺類藥物也有一定效果[14]。馬腺疫發(fā)生并發(fā)癥的概率約為20%[18]。目前發(fā)現(xiàn)的主要并發(fā)癥包括膿腫向腸系膜或內(nèi)部實(shí)質(zhì)性器官轉(zhuǎn)移以及出血性紫癜[19]。

目前世界范圍內(nèi)馬腺疫的疫苗主要包括一種肌肉注射的富蛋白成分苗和鼻內(nèi)使用的弱毒苗，兩種疫苗均不能保證完全預(yù)防馬腺疫的感染，且均有一定的缺點(diǎn)和危險(xiǎn)性。SeM抗體水平高于1∶1 600的馬匹不應(yīng)使用疫苗，以避免并發(fā)癥的發(fā)生[13]。目前美國(guó)獸醫(yī)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦在暴發(fā)的情況下，需要隔離病馬至少4周，在臨床癥狀消失之后，經(jīng)過3次培養(yǎng)和PCR的陰性結(jié)果，并最好使用內(nèi)窺鏡檢查喉囊之后才能確定一匹馬的非感染狀態(tài)[17]。

1.2 下呼吸道鏈球菌感染疾病 目前發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肺部感染的機(jī)制包括使細(xì)菌更加易于粘附和增殖、損傷黏膜纖毛的清理機(jī)制、損傷2型肺泡細(xì)胞從而降低表面活性劑水平并使呼吸道塌陷、過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致吸入污染物和口鼻分泌物過量伴發(fā)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)肺出血等。往往繼發(fā)于病毒感染、高強(qiáng)度訓(xùn)練比賽以及全身麻醉等之后，更常發(fā)于環(huán)境條件差、擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、天氣惡劣以及馬本身上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)受損之時(shí)[20]。運(yùn)輸為導(dǎo)致馬屬動(dòng)物細(xì)菌性肺炎和胸膜肺炎的最主要原因，但其主要原因是由于一直抬頭的保定姿勢(shì)，也有假說認(rèn)為脫水也是導(dǎo)致其黏膜纖毛清理機(jī)制下降的原因，并非與牛呼吸疾病綜合征一樣是主要由于應(yīng)激。試驗(yàn)表明，平時(shí)拴馬時(shí)馬血清的皮質(zhì)醇水平要比運(yùn)輸時(shí)在車廂里自由活動(dòng)時(shí)還要高[21]。

馬鏈球菌獸疫亞種是細(xì)菌性肺炎中最常分離出的病原。肺炎鏈球菌也是細(xì)菌性肺炎的病原之一。其臨床癥狀主要包括發(fā)熱、沉郁、咳嗽、運(yùn)動(dòng)不耐受、雙側(cè)黏液膿性分泌物等。內(nèi)窺鏡可以用于檢查上呼吸道缺陷以及下呼吸道的分泌物；X線檢查可用于檢查胸腔結(jié)構(gòu)致密度，B超檢查可以看到胸膜表面不平而產(chǎn)生的彗星尾現(xiàn)象，以及腹側(cè)肺葉的緊縮實(shí)質(zhì)性變化。氣管抽吸法可以用于培養(yǎng)病原。在缺乏細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)的前提下，目前治療方案一般推薦使用廣譜抗生素?？股匾部梢允褂渺F化的方式給予，目前認(rèn)為總量三分之一的抗生素可以經(jīng)霧化給藥[22]。一般情況下認(rèn)為，2-3 d之內(nèi)病馬狀況應(yīng)該改善，抗生素治療一般應(yīng)根據(jù)病情不同使用2-6周。

馬鏈球菌獸疫亞種感染馬駒和成年馬肺部可以引起肺部膿腫。膿腫可能由于局部肺炎或廣泛性胸膜肺炎引起。速度賽馬由于其易發(fā)生運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性肺出血，為細(xì)菌滋生提供了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致肺部膿腫的危害性更高[23]。肺部膿腫一般情況下臨床癥狀并不明顯。放射學(xué)檢查和超聲檢查對(duì)于肺部膿腫十分有效，在超聲上可以看到內(nèi)含液體或其他物質(zhì)的空洞狀回聲區(qū)域。有研究顯示，2/3的膿腫都位于后背側(cè)肺區(qū)[23]。目前，氣管抽吸或經(jīng)皮抽吸對(duì)緊挨體壁的膿腫進(jìn)行采樣并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，可協(xié)助選擇合適的抗生素，一般抗生素推薦使用8-10周[24]。

鏈球菌屬細(xì)菌還可能成為胸膜肺炎及胸腔積液的病原。大多數(shù)的胸膜肺炎由肺炎或肺部膿腫不斷擴(kuò)散而導(dǎo)致[25]。積液的形成主要由于肺部實(shí)質(zhì)性炎癥以及毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)所致。胸膜肺炎的臨床癥狀可能與腹痛和橫紋肌溶解癥狀類似。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胸膜肺炎發(fā)生于右胸多于左胸，可能與右側(cè)氣道更直有關(guān)。目前可以依賴的診斷方法有影像學(xué)檢查、胸腔液的微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查等。一般最有效的是超聲檢查[26]，用以觀察積液、肺部膿腫、實(shí)變、粘連等。如果胸腔發(fā)現(xiàn)積液，胸腔穿刺兼有診斷和治療的效果，并可用于預(yù)測(cè)預(yù)后[27]。理想狀況下，盡可能使用氣管支氣管抽吸采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)觀察；在全麻狀態(tài)下使用胸腔鏡可以用來觀察疾病嚴(yán)重程度、治療效果及引流膿腫等[28]。馬屬動(dòng)物胸膜肺炎目前的治療主要依賴于長(zhǎng)期使用抗生素(2-4月)，除此之外，胸腔積液和肺部膿腫引流以及支持治療也是治療方案的組成部分。如果積液較多，病情較為嚴(yán)重，可以考慮使用留置胸導(dǎo)管[27]。對(duì)于鏈球菌屬來說，青霉素一般比較有效，頭孢噻呋鈉也有很好的效果[28]；廣譜抗生素如氟苯尼考最初階段治療之后可以作為口服藥物持續(xù)使用[29]。

2 其他細(xì)菌導(dǎo)致的馬屬動(dòng)物呼吸道疾病

2.1 革蘭陽(yáng)性菌感染 葡萄球菌屬在極少數(shù)情況下可以導(dǎo)致鼻竇炎[3]。金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致細(xì)菌性肺炎的病原之一。其治療與鏈球菌類似。較常分離出的厭氧性革蘭陽(yáng)性菌包括厭氧消化鏈球菌屬、芽孢梭菌屬等[30]。極少情況下，諾卡菌屬也可被分離出來[31]。對(duì)于厭氧菌的治療目前使用青霉素與甲硝唑配合用藥可以起到較好的效果。小于6月齡的馬駒中，肺部膿腫一般由于馬紅球菌或馬獸疫鏈球菌導(dǎo)致。目前美國(guó)獸醫(yī)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)于馬紅球菌的推薦治療方案為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素等)配合利福平[32]。

2.2 革蘭陰性菌感染 巴氏桿菌屬、放線桿菌屬、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、支氣管敗血性博代氏桿菌、腸桿菌屬是馬細(xì)菌性肺炎和胸膜肺炎中最常分離出的革蘭陰性菌[30]。這些細(xì)菌經(jīng)常為馬屬動(dòng)物上呼吸道的正常菌群[30]。放線桿菌是馬肺部膿腫最常分離出的革蘭陰性菌[32]。假單胞菌屬極少導(dǎo)致馬肺部感染。針對(duì)革蘭陰性需氧和兼性厭氧菌，氨基糖苷類抗生素一般有效；頭孢噻呋鈉也有一定效果。氟喹諾酮類藥物恩諾沙星對(duì)于革蘭陰性菌有很好的效果，但其對(duì)于鏈球菌屬和厭氧菌效果較差[29]。氟苯尼考對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌和厭氧菌都有較好的效果。革蘭陰性厭氧菌一般指脆弱擬桿菌和梭桿菌屬，導(dǎo)致馬肺部感染的情況并不多見[30]，厭氧菌感染可導(dǎo)致動(dòng)物出現(xiàn)難聞的鼻分泌物，在治療方案中加入甲硝唑一般能夠?qū)捬蹙鸬叫Ч?。值得注意的是，革蘭陰性菌感染存在內(nèi)毒素血癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此可考慮給予小劑量的氟尼辛葡甲胺；同時(shí)需要注意蹄葉炎的預(yù)防。

2.3 支原體感染 貓支原體、馬鼻支原體以及葡萄糖發(fā)酵型非貓支原體(NFGM)都在不同的研究、臨床病例以及健康馬匹(和馬駒)的呼吸道中有分離報(bào)道[33]。診斷支原體肺炎一般需要從氣管支氣管抽吸液或胸腔液中進(jìn)行細(xì)菌的培養(yǎng)，治療在藥敏結(jié)果未出現(xiàn)之前目前推薦使用土霉素等廣譜抗生素。

2.4 分枝桿菌屬感染 馬屬動(dòng)物一般對(duì)于分枝桿菌屬感染抵抗力相對(duì)較強(qiáng)[34]，極少情況下可引發(fā)馬的間質(zhì)性肺炎[35]。其他還包括結(jié)核分枝桿菌、禽分枝桿菌禽亞種、禽分枝桿菌副結(jié)核亞種等。間質(zhì)性肺炎病因繁雜，大多數(shù)情況無法找到直接病因[36]，診斷方法可包括血液學(xué)、影像學(xué)、氣管支氣管抽吸、肺泡灌洗、血清學(xué)、肺組織活檢等。

3 結(jié)語

就目前的獸醫(yī)學(xué)進(jìn)展來看，鏈球菌屬依然是馬屬動(dòng)物呼吸道疾病的主要病原，其中馬鏈球菌獸疫亞種感染最為常見。馬鏈球菌馬亞種(馬腺疫鏈球菌)也對(duì)馬屬動(dòng)物的健康和福利造成了巨大的危害。目前對(duì)于馬屬動(dòng)物呼吸道細(xì)菌感染性疾病的診斷和治療手段雖然已經(jīng)發(fā)展到一定階段，但仍有很多方面需要進(jìn)一步研究完善，尤其是我國(guó)馬屬動(dòng)物醫(yī)療水平較為落后，大部分較為先進(jìn)的診療措施都尚未建立，嚴(yán)重制約了行業(yè)的發(fā)展，影響了馬屬動(dòng)物福利，對(duì)于馬獸醫(yī)內(nèi)科的教育普及和科學(xué)研究也迫在眉睫。