68Ga-前列腺特異性膜抗原PET/CT前列腺癌顯像操作指南

陳 躍，霍 力，蘭曉莉，朱 艷，劉建軍，徐 浩，李 囡，李亞明，李思進(jìn)

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 核醫(yī)學(xué)與分子影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 四川 瀘州 646000；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 湖北省分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 湖北 武漢 430022；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200127；5.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510630；6.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所核醫(yī)學(xué)科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；7.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110001；8.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001)

前列腺特異性膜抗原(prostate specific membrane antigen， PSMA)是一種Ⅱ型跨膜蛋白，主要存在于前列腺組織。PSMA在多種惡性腫瘤中的表達(dá)增加，尤其是在前列腺癌中[1]，大多數(shù)原發(fā)前列腺癌和其轉(zhuǎn)移灶均高表達(dá)PSMA[2-3]。免疫組織化學(xué)研究[4-5]表明，在低分化、轉(zhuǎn)移性或激素難治性前列腺癌中，PSMA的表達(dá)明顯增加，其表達(dá)水平是預(yù)測(cè)疾病預(yù)后的重要因素。68Ga-PSMA PET/CT是一種針對(duì)PSMA表達(dá)增加的前列腺癌的無創(chuàng)性診斷技術(shù)，可用于前列腺癌診斷、分期和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。

68Ga-PSMA能在前列腺癌發(fā)生與復(fù)發(fā)早期于分子層面特異性地識(shí)別和定位腫瘤病灶，不僅可對(duì)初診的中、高危前列腺癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期，還可檢測(cè)生化復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)病灶，對(duì)發(fā)生轉(zhuǎn)移者進(jìn)行再分期，評(píng)估腫瘤負(fù)荷，最終輔助確定個(gè)性化治療方案[6-8]。2018年，中國抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《前列腺特異性膜抗原靶向分子影像檢查在前列腺癌患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)》[9]建議，對(duì)于中高危前列腺癌患者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用68Ga-PSMA PET/CT檢查進(jìn)行分期評(píng)估。

1 臨床適應(yīng)證

68Ga-PSMA PET/CT用于前列腺癌的臨床適應(yīng)證包括：①定位診斷，確定前列腺癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶及生化復(fù)發(fā)灶的位置；②術(shù)前與外放射治療前分期，對(duì)中高危前列腺癌患者，于術(shù)前或外放射治療前進(jìn)行病變分期；③指導(dǎo)治療，對(duì)轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗前列腺癌患者于PSMA治療前或治療期間進(jìn)行分期，如果轉(zhuǎn)移灶68Ga-PSMA高攝取，可聯(lián)合放射配體治療(radioligand therapy， RLT)；④靶向活檢定位，對(duì)高度疑診前列腺癌但活檢陰性者，可對(duì)68Ga-PSMA高攝取病灶進(jìn)行靶向定位活檢；⑤監(jiān)測(cè)療效，監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移性前列腺癌全身治療效果。

2 崗位職責(zé)

2.1 醫(yī)師 醫(yī)師應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和核醫(yī)學(xué)醫(yī)師大型設(shè)備上崗證的影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)行68Ga-PSMA PET/CT顯像。完成圖像重建后，醫(yī)師首先應(yīng)判斷圖像是否符合診斷要求，有無污染、是否需要加行局部采集及是否需要利尿后顯像或延遲顯像。

2.2 技師68Ga-PSMA PET/CT檢查應(yīng)由具有核醫(yī)學(xué)技師大型設(shè)備上崗證的有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)技師完成操作。操作過程中技師應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助患者保持正確采集體位，并按照臨床需求進(jìn)行相應(yīng)參數(shù)采集。技師的操作在一定程度上決定著核醫(yī)學(xué)檢查圖像的質(zhì)量。

2.3 護(hù)師 核醫(yī)學(xué)護(hù)師需要為患者預(yù)約檢查時(shí)間，并交代檢查前、檢查過程中及完成檢查后的相關(guān)注意事項(xiàng)。核醫(yī)學(xué)護(hù)師應(yīng)掌握各種臨床急救操作技能，緊急情況下能在醫(yī)師指導(dǎo)下完成急救處理。

3 操作規(guī)范

3.1 病史采集 應(yīng)關(guān)注檢查目的、詢問患者前列腺癌相關(guān)病史和既往其他病史。前列腺癌相關(guān)病史包括：①對(duì)原發(fā)性前列腺癌患者，應(yīng)獲得其前列腺特異性抗原(prostate specific antigen， PSA)水平和Gleason評(píng)分；②對(duì)生化復(fù)發(fā)患者，應(yīng)關(guān)注其PSA水平和PSA動(dòng)態(tài)變化以及既往治療方式(如前列腺切除術(shù)、體外放射治療等)；③既往治療史及目前用藥情況，如是否接受雄激素剝奪療法或其他雄激素受體靶向治療，近期化學(xué)治療、鐳-223或PSMA靶向RLT情況；④相關(guān)癥狀，如骨痛、尿頻、夜尿、血尿、排尿困難、勃起功能障礙或疼痛性射精等；⑤既往影像學(xué)檢查結(jié)果。既往其他病史包括非前列腺惡性腫瘤史、過敏史、腎衰竭等疾病史。

3.2 患者準(zhǔn)備和注意事項(xiàng) 檢查前患者無須禁食，可服用日常所需藥物。檢查前2 h內(nèi)飲水500 ml，以保證良好的水化。顯像前囑患者排空膀胱，在無禁忌證的情況下可以使用利尿劑，以減少泌尿系統(tǒng)內(nèi)的放射性活性。

3.3 放射性藥物 推薦68Ga-PSMA靜脈注射劑量為1.8～2.2 MBq/kg體質(zhì)量 (0.049～0.060 mCi/kg體質(zhì)量)。

3.4 圖像采集

3.4.1 患者體位 手臂擺放位置取決于檢查目的。常規(guī)囑患者將雙手舉過頭頂。若PET/CT數(shù)據(jù)用于放射治療計(jì)劃，則應(yīng)采用與放射治療相同的定位設(shè)備進(jìn)行準(zhǔn)確擺位。

3.4.2 PET/CT采集方案 掃描范圍一般為顱底至股骨中部，必要時(shí)可進(jìn)行局部采集。依次進(jìn)行CT掃描和PET采集。低劑量CT掃描主要用于PET圖像的衰減校正及病灶定位，診斷性CT掃描可提供病灶的更精確的解剖形態(tài)學(xué)信息，以明確與毗鄰組織、器官的關(guān)系。CT掃描方案取決于檢查適應(yīng)證及能否提供更多診斷信息。在滿足診斷需求的前提下，劑量參數(shù)應(yīng)盡可能遵循低劑量原則。PET采用3D模式采集，每個(gè)床位采集2～4 min。建議在注射68Ga-PSMA后60 min開始采集，可接受范圍為50～100 min。如果68Ga-PSMA注射后60 min病灶顯像不明確，注射后3～4 h延遲顯像有助于檢出靠近輸尿管或膀胱的病變，以及PSMA表達(dá)較低的病變。

3.4.3 圖像重建 PET圖像重建采用迭代法重建，有條件者可加用時(shí)間飛行技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)獲取和重建。

3.5 圖像判斷標(biāo)準(zhǔn) 核醫(yī)學(xué)醫(yī)師需熟悉68Ga-PSMA在人體中的正常生物分布和異常分布表現(xiàn)。68Ga-PSMA生理性攝取組織包括淚腺、唾液腺、肝、脾、小腸、結(jié)腸及腎臟等。與周圍正常組織相比，前列腺內(nèi)外的腫瘤病灶通常靶與非靶比值(target to non-target ratio， T/NT)較高[10-11]。68Ga-PSMA主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，在膀胱中濃聚；少量通過肝膽系統(tǒng)清除。如果不適當(dāng)調(diào)整膀胱附近軟組織攝取68Ga-PSMA的標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value， SUV)閾值，則可能漏診膀胱周圍小的局部復(fù)發(fā)病灶。此時(shí)建議囑患者大量飲水，排尿和/或給予利尿劑后行局部采集。值得注意的是，約5%的前列腺癌病灶無PSMA過度表達(dá)[12-13]。由于肝臟背景活性高，可能掩蓋潛在的肝轉(zhuǎn)移灶；此外，在前列腺癌晚期，肝轉(zhuǎn)移瘤灶中往往PSMA表達(dá)相對(duì)較低，此時(shí)應(yīng)行診斷性CT掃描或參考增強(qiáng)MRI，以提高肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出率。

PSMA不僅僅表達(dá)于前列腺癌上皮細(xì)胞膜，其他實(shí)體腫瘤如肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌、腦腫瘤等的新生血管內(nèi)皮細(xì)胞膜也有表達(dá)[14-16]，上述腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶亦能攝取68Ga-PSMA。此外，既往研究[17-19]報(bào)道，多種良性病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張伴感染、結(jié)節(jié)病、佩吉特病等病灶也能攝取68Ga-PSMA。

4 報(bào)告

4.1 報(bào)告目的 報(bào)告的目的包括解答臨床醫(yī)師所關(guān)心的臨床問題和說明檢查的適應(yīng)性、必要性及其診斷效能。

4.2 報(bào)告內(nèi)容

4.2.1 基本信息 包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查日期等。

4.2.2 臨床信息 應(yīng)包括檢查目的和需要回答的特定問題，還應(yīng)該包括臨床診斷、簡要治療史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(尤其是PSA水平)和既往影像學(xué)檢查結(jié)果。

4.2.3 檢查過程信息 包括所用放射性藥物的名稱、給藥方式、注射劑量、時(shí)間以及部位(使用非放射性藥物時(shí)也應(yīng)提及)，還包括圖像采集時(shí)間、注射藥物與進(jìn)行圖像采集的間隔時(shí)間、掃描范圍及患者體位(仰臥或俯臥)和手臂位置(上舉或放在軀干兩側(cè))。對(duì)CT部分應(yīng)說明是用于代謝圖像衰減校正和解剖定位的低劑量CT還是診斷性CT。

4.2.4 影像描述 應(yīng)重點(diǎn)觀察前列腺床區(qū)、精囊腺、局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、骨、肝、肺的情況，對(duì)有臨床癥狀的相關(guān)部位也應(yīng)予以特別關(guān)注。對(duì)68Ga-PSMA攝取灶的部位、范圍、程度及相應(yīng)部位的CT表現(xiàn)均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)描述。與背景攝取相比，68Ga-PSMA的攝取程度應(yīng)報(bào)告為低度、中度或高度攝取，并測(cè)量SUVmax值。如有可能，報(bào)告中應(yīng)該包括與既往檢查和/或其他影像學(xué)(如CT、MRI、骨顯像等)檢查結(jié)果的對(duì)比。

4.2.5 診斷意見 應(yīng)明確判定結(jié)果為正?；虍惓＃o出最可能的診斷和鑒別診斷。對(duì)于前列腺癌患者，建議對(duì)腫瘤病變情況進(jìn)行總結(jié)，包括腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移等情況以及其他可能病變，并進(jìn)行TNM分期。

5 質(zhì)控、安全以及相關(guān)的教育問題

應(yīng)參照18F-FDG PET/CT顯像標(biāo)準(zhǔn)[20]執(zhí)行質(zhì)控、安全性評(píng)估及相關(guān)患者教育。在能夠獲得滿足診斷質(zhì)量圖像的前提下，對(duì)于所有患者均應(yīng)選擇最低輻射劑量方案。

6 顯像過程中的輻射安全性

單位MBq68Ga-PSMA對(duì)應(yīng)的有效劑量為0.02 mSv，常規(guī)注射150 MBq時(shí)有效劑量為3.0 mSv。68Ga-PSMA PET/CT檢查CT掃描的平均劑量取決于其目的，不必拘泥于固定的CT掃描劑量。如軀干掃描可能包括身體不同部位，對(duì)于有些部位的掃描方案主要目的在于降低輻射劑量，而對(duì)有些部位則為滿足診斷要求而進(jìn)行優(yōu)化，相應(yīng)有效劑量范圍為1～20 mSv。