經(jīng)導(dǎo)管介入治療三尖瓣關(guān)閉不全的研究進(jìn)展

王媛、孟真綜述，吳永健審校

伴隨社會老齡化進(jìn)程加快，瓣膜病發(fā)病率逐年遞增，成為心血管疾病領(lǐng)域關(guān)注熱點(diǎn)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾技術(shù)（Matraclip）等為左心系統(tǒng)瓣膜（主動脈瓣、二尖瓣）病變患者提供新的有效治療方法，但發(fā)生率僅次于左心瓣膜疾病的三尖瓣病變（逾90%為三尖瓣關(guān)閉不全）卻長期被忽視[1]。右心室對增加的后負(fù)荷有較好耐受性，三尖瓣關(guān)閉不全進(jìn)行性加重的進(jìn)程緩慢，容易被忽視。此外，既往人們認(rèn)為左心系統(tǒng)瓣膜外科術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全可逐漸緩解[2]，低估了解除三尖瓣病變后右心系統(tǒng)的中遠(yuǎn)期獲益[3]，故對于三尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)治療較為保守。伴隨對三尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重影響患者預(yù)后認(rèn)識的逐漸深入[4]及瓣膜病領(lǐng)域微創(chuàng)介入技術(shù)的成熟，經(jīng)導(dǎo)管治療三尖瓣關(guān)閉不全成為有效治療方法，本文就三尖瓣關(guān)閉不全的介入治療進(jìn)展作一綜述。

1 三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療及術(shù)后三尖瓣衰敗的經(jīng)導(dǎo)管治療

三尖瓣關(guān)閉不全75%為功能性病變而非原發(fā)性病變[5]，病理學(xué)機(jī)制認(rèn)為右心室容量負(fù)荷增加，牽拉三尖瓣環(huán)導(dǎo)致繼發(fā)性改變。藥物治療、外科三尖瓣環(huán)成形或三尖瓣置換手術(shù)為目前常規(guī)處理方法，三尖瓣成形術(shù)為首選。此外，在三尖瓣環(huán)成形術(shù)中，縫合及植入假體環(huán)兩種方式在手術(shù)成功率方面未見顯著差異[6]，但假體環(huán)成形持久性更優(yōu)[7]。單獨(dú)三尖瓣手術(shù)圍術(shù)期死亡率較高（2%～9.8%），與合并右心衰竭或具有左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)史相關(guān)[8]，此外，鑒于左心瓣膜術(shù)后出現(xiàn)中重度三尖瓣反流患者預(yù)后差，左心瓣膜手術(shù)同時行三尖瓣干預(yù)安全有效[9]，歐洲與美國心臟瓣膜病管理指南推薦放寬同期行左心瓣膜、三尖瓣手術(shù)指征[10-11]，及早處理三尖瓣反流，預(yù)防右心衰發(fā)生,如2017歐洲心臟病學(xué)會瓣膜病管理指南推薦左心瓣膜手術(shù)同時干預(yù)中重度原發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全（Ⅱa）。

值得注意的是，三尖瓣外科治療長期有效性堪憂，約40%患者術(shù)后5～15年需再次干預(yù)[12]，但二次手術(shù)死亡率高、預(yù)后差[13]；微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管“瓣中瓣”技術(shù)為外科術(shù)后三尖瓣衰敗患者提供了新的治療選擇，其安全有效性已得到部分研究證實(shí)[14-15]。手術(shù)入路采用經(jīng)頸靜脈、股靜脈或心房入路，有球囊擴(kuò)張式瓣膜（Edward Sapien、Melody瓣膜）供選擇，其中Melody瓣膜尺寸范圍局限，無法滿足大瓣環(huán)患者需求，術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險較高。對比三尖瓣置換術(shù)，三尖瓣成形術(shù)后行“瓣中瓣”手術(shù)成功率低[15]，主要原因為置入成形環(huán)多為不完全環(huán)形結(jié)構(gòu)，非對稱、易擴(kuò)張、橢圓形的較短瓣膜錨定區(qū),增加了術(shù)前評估難度及術(shù)后瓣上血栓和瓣周漏發(fā)生的風(fēng)險[16]。標(biāo)準(zhǔn)化、個體化不同成形環(huán)手術(shù)篩選及策略，封堵瓣周漏等并發(fā)癥處理技術(shù)的完備，對于該術(shù)式的推廣應(yīng)用至關(guān)重要，其耐久性也需要更為長期隨訪證實(shí)。

2 三尖瓣病變行介入治療的難點(diǎn)及介入治療技術(shù)的進(jìn)展

雖然較為成熟的左心系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜技術(shù)為三尖瓣關(guān)閉不全的介入治療提供借鑒參考，鑒于三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰位置的特殊性，其經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)。功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者擴(kuò)張的瓣環(huán)內(nèi)徑較大，需匹配更大輸送鞘管內(nèi)徑，對入路提出更高要求，與此同時，上下腔靜脈進(jìn)入角度較大，增加了經(jīng)靜脈系統(tǒng)輸送的難度，右心室壁薄及肌小梁豐富，也成為經(jīng)心尖路徑的困難所在。此外，非平面橢圓形瓣環(huán)結(jié)構(gòu)、瓣葉組織較脆、非鈣化瓣環(huán)，使瓣膜定位后難以成功錨定。三尖瓣毗鄰竇房結(jié)、希氏束，傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險較高，成為又一制約因素。

2.1 Mitralign系統(tǒng)

Mitralign系統(tǒng)的設(shè)計初衷旨在治療功能性二尖瓣反流，該系統(tǒng)模擬外科三尖瓣術(shù)式原理， 于2015年首例成功應(yīng)用Mitralign治療功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者[17]。Mitralign系統(tǒng)經(jīng)靜脈入路，依次于三尖瓣后葉兩端置入墊片，后用鎖定裝置連接兩墊片，通過折疊縮小瓣環(huán)，使三尖瓣二尖瓣化，從而減少瓣膜反流。旨在探究該系統(tǒng)安全有效性的SCOUT研究初步結(jié)果顯示，患者術(shù)后30天反流量顯著減低，左心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)及生活質(zhì)量顯著改善。

2.2 TriCinch 裝置

TriCinch 裝置同樣參考外科手術(shù)原理，經(jīng)股靜脈路徑于前葉近三尖瓣前后葉聯(lián)合部處安置一螺絲錐，通過滌綸帶連接于一自膨脹式鎳鈦合金支架，通過滌綸帶發(fā)揮牽引力縮短瓣環(huán)前后徑，改善瓣葉接合，減少反流量，術(shù)中經(jīng)食道超聲確認(rèn)作用效果最佳后，支架釋放于下腔靜脈的肝段。該技術(shù)成功治療1例重度三尖瓣關(guān)閉不全患者[18]。旨在探究其安全有效性的多中心PREVENT研究正在進(jìn)行中，前期研究結(jié)果顯示，已完成術(shù)后6個月隨訪的3例患者，臨床癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量顯著提升。

該裝置具備腔靜脈支架釋放前牽拉裝置可調(diào)整性的優(yōu)點(diǎn)，有效降低右冠狀動脈損傷風(fēng)險，優(yōu)化改善反流效果。但該術(shù)式對術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)及術(shù)前患者篩選提出較高要求，右心功能差導(dǎo)致下腔靜脈過度擴(kuò)張患者不適用。

2.3 腔靜脈瓣膜置入術(shù)

Lauten等[19]最早提出通過腔靜脈置入帶瓣膜支架，減少體循環(huán)淤血，緩解右心衰竭的構(gòu)想，并成功實(shí)施動物實(shí)驗,其中遠(yuǎn)期有效性亦得到后續(xù)動物實(shí)驗證實(shí)[20]，并于2011年應(yīng)用自膨脹式雙腔靜脈支架成功治療1例外科高危重度三尖瓣關(guān)閉不全伴心力衰竭患者，術(shù)后侵入性血流動力學(xué)檢測顯示，置入后腔靜脈壓顯著降低，右心衰竭癥狀緩解，1年隨訪心功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動能力顯著改善[21]。除外自膨脹瓣膜，球囊擴(kuò)張式瓣膜也可通過前置自膨脹支架創(chuàng)造的錨定區(qū)，成功完成定位釋放，其安全有效性有待歐洲TRICAVAL研究及美國HOVER研究進(jìn)一步證實(shí)。該術(shù)式分為單下腔靜脈置入術(shù)與雙腔靜脈置入術(shù)兩種，前者降低右心室后負(fù)荷能力略弱，但安全性較佳，對于兩種術(shù)式臨床獲益比較的相關(guān)證據(jù)暫缺。雙腔靜脈瓣膜置入術(shù)操作簡單，但右心房心室化帶來的中遠(yuǎn)期影響有待考量。

2.4 FORMA修復(fù)系統(tǒng)

FORMA修復(fù)系統(tǒng)通過放置墊片于反流孔處，創(chuàng)造新瓣葉接合面，在保留原有瓣葉基礎(chǔ)上加強(qiáng)瓣葉接合，7例患者術(shù)后反流減少，但該裝置僅適用于反流孔較小的患者[22]。

2.5 二尖瓣介入治療技術(shù)的擴(kuò)展（Mitraclip、Cardioband技術(shù)）

Mitraclip鉗夾二尖瓣治療方式已成功應(yīng)用于功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者[23]，且憑借鉗夾技術(shù)原理的優(yōu)勢，Braun等[24]成功治療1例原發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全（腱索斷裂）患者。鉗夾位置確定為該技術(shù)的操作難點(diǎn)，Vismara等[25]基于動物實(shí)驗結(jié)果提出的單鉗夾、雙鉗夾理論，有待后續(xù)臨床試驗論證。三尖瓣組織脆性高，重度擴(kuò)張三尖瓣環(huán)反流口徑較大、瓣葉對合度差等缺陷，嚴(yán)重制約該技術(shù)在三尖瓣關(guān)閉不全患者中的普適性。Cardioband為一經(jīng)導(dǎo)管局部瓣膜成形環(huán)，經(jīng)股動脈入路超聲引導(dǎo)下，經(jīng)房間隔穿刺放置，可持續(xù)有效減少二尖瓣反流[26]，借鑒其減少房間隔側(cè)瓣環(huán)原理，三尖瓣Cardioband系統(tǒng)于2016年歐洲心血管介入會議首次成功應(yīng)用于1例三尖瓣關(guān)閉不全患者。

2.6 其他技術(shù)

除外上述成功應(yīng)用臨床技術(shù)，部分探索新技術(shù)已完成動物實(shí)驗，取得較好實(shí)驗結(jié)果。TRAIPTA裝置經(jīng)股靜脈入路穿刺右心耳建立心包途徑，沿室間溝置入圓周裝置，通過調(diào)節(jié)裝置張力調(diào)整三尖瓣環(huán)形態(tài)以減少反流，前期動物實(shí)驗證實(shí)該裝置有效[27]，但適應(yīng)證局限于非外科手術(shù)史的患者。Millipede系統(tǒng)于原三尖瓣環(huán)心房側(cè)置入新瓣環(huán)，而重塑三尖瓣環(huán)形態(tài)。該系統(tǒng)具備再定位再釋放優(yōu)勢，但該特點(diǎn)同時會增加傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。

3 總結(jié)及展望

三尖瓣關(guān)閉不全介入治療探索如火如荼，盡管現(xiàn)已初步證實(shí)部分經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)的安全有效性，但多數(shù)為開放性的觀察性研究，病例數(shù)較少。此外，三尖瓣介入治療仍面臨諸多困難，如解剖毗鄰結(jié)構(gòu)特殊性，增加了術(shù)前評估及術(shù)中定位難度，右心系統(tǒng)低流速增加了血栓及心內(nèi)膜炎等風(fēng)險的發(fā)生。三維超聲的出現(xiàn)，能夠更加精準(zhǔn)地評估三尖瓣反流的程度[28]，但具有可重復(fù)性、高精度，具備臨床預(yù)測指導(dǎo)價值的多種影像學(xué)方法的優(yōu)化結(jié)合方式，有待進(jìn)一步探索?，F(xiàn)階段對于三尖瓣關(guān)閉不全的介入干預(yù)指征仍未明確，對輕中度三尖瓣反流患者的早期干預(yù)是否獲益有待商榷。

回顧左心系統(tǒng)瓣膜經(jīng)導(dǎo)管介入治療發(fā)展歷程，三尖瓣關(guān)閉不全經(jīng)導(dǎo)管介入治療必將通過已有器械革新優(yōu)化與新型器械創(chuàng)造問世而獲得長足發(fā)展，為救治外科手術(shù)高?；蚪苫颊咛峁└鼮榘踩行У闹委煼椒?。借鑒外科同期處理左心系統(tǒng)瓣膜及三尖瓣病變理論，左心瓣膜病變患者行經(jīng)導(dǎo)管治療同時，合理介入糾正其三尖瓣關(guān)閉不全，對于確保左心瓣膜介入治療獲益意義重大[29]。毋庸置疑，三尖瓣病變?nèi)詫㈤L期作為瓣膜病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，更多大型的、設(shè)計良好的、隨機(jī)對照的研究，必將為三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管介入治療提供更多的循證證據(jù)。