納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用

肖雄升，張遠(yuǎn)起，張智，李建文

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東湛江524001)

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，其首選治療方式是手術(shù)切除[1]。甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內(nèi)側(cè)，呈黃褐色或紅褐色，如豌豆瓣或扁豆瓣形狀，與周圍淋巴組織和脂肪組織難以區(qū)分，且解剖位置變異較大[2，3]。因此，在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)過程中易造成甲狀旁腺誤切，繼而引起術(shù)后甲狀旁腺功能低下[4]。有研究報(bào)道，在甲狀腺全切術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為6.9%～46%，而永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為1.8%～35.3%[5]。納米碳作為一種淋巴結(jié)示蹤劑，可指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢等，早已在胃癌、乳腺癌等手術(shù)中廣泛應(yīng)用。近年研究發(fā)現(xiàn)，納米碳負(fù)顯影在甲狀腺手術(shù)中能使甲狀旁腺清晰顯影，從而有可能避免手術(shù)過程中損傷甲狀旁腺[6]。但該技術(shù)臨床尚未普及，其在甲狀腺手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺保護(hù)作用的研究相對(duì)較少。本研究觀察了納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌，并經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查確診；②術(shù)式為患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；③術(shù)前血清Ca2+、甲狀旁腺素(PTH)水平正常；④術(shù)前未行甲狀腺部位有創(chuàng)性檢查；⑤術(shù)前未行任何抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合甲狀腺癌根治術(shù)手術(shù)指征者；②雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④術(shù)前血清Ca2+水平異常者。隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。其中，對(duì)照組男9例、女23例，年齡(41.9±9.7)歲；觀察組男10例、女22例，年齡(42.8±10.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。所有患者入院后，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入手術(shù)室后予氣管插管全身麻醉。對(duì)照組麻醉完全，取后仰頸伸位，常規(guī)實(shí)施患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。觀察組麻醉完全，取后仰頸伸位，從頸白線切開皮膚，分離頸前肌群，稍微顯露甲狀腺，不將側(cè)方及后側(cè)間隙打開，用1 mL注射器抽取納米碳混懸注射液約0.1 mL，于甲狀腺中上1/3交界、中下1/3交界處斜向潛行刺入甲狀腺腺體后緩慢注射，注射前回抽以防注入血管，注射完畢后用紗布按壓針孔，防止染劑外溢影響視野。注射完畢5 min，根據(jù)甲狀腺染黑情況按精細(xì)被膜解剖法實(shí)施患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組術(shù)后均不進(jìn)行補(bǔ)鈣治療[7]。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 手術(shù)前后血清Ca2+、PTH水平 兩組分別于術(shù)前、術(shù)后24 h采集肘正中靜脈血3 mL，分離血清，采用比色法檢測(cè)血清Ca2+、電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清PTH。血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L判定為低鈣血癥，血清PTH水平低于1.48 pmol/L判定為低甲狀旁腺素血癥。

1.3.2 術(shù)后一過性或永久性低鈣血癥和低甲狀旁腺素血癥 術(shù)后24 h血清Ca2+水平低于2.2 mmol/L或血清PTH水平低于1.48 pmol/L，數(shù)周恢復(fù)正常，一般不超過6個(gè)月，即為一過性低鈣血癥或低甲狀旁腺素血癥。如術(shù)后6個(gè)月血清Ca2+或PTH水平仍未恢復(fù)正常，則視為永久性低鈣血癥或低甲狀旁腺素血癥[8]。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后一過性或永久性低鈣血癥和低甲狀旁腺素血癥情況。

1.3.3 甲狀旁腺誤切情況 取術(shù)中切除腫瘤組織，常規(guī)制作石蠟切片，HE染色，顯微鏡下觀察切片中是否有甲狀旁腺組織[9]。統(tǒng)計(jì)兩組甲狀旁腺誤切率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后血清Ca2+、PTH水平比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清Ca2+、PTH水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，#P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后出現(xiàn)一過性或永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥情況 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥分別為11、10例，觀察組分別為4、3例。兩組術(shù)后一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為4.27、4.73，P均<0.05)。對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥分別為2、1例，觀察組術(shù)后6個(gè)月均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥。兩組術(shù)后永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為2.065、1.016，P均﹥0.05)。

2.3 兩組甲狀旁腺誤切率比較 術(shù)后對(duì)切除腫瘤組織病理檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組有6例出現(xiàn)甲狀旁腺誤切，誤切率為18.75%；觀察組有1例出現(xiàn)甲狀旁腺誤切，誤切率為3.13%。兩組甲狀旁腺誤切率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.01，P<0.05)。

3 討論

據(jù)報(bào)道，我國甲狀腺癌的年發(fā)病率為5/10萬～7/10萬，且有不斷增高趨勢(shì)[10]。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，占甲狀腺癌的80%～85%[11]。目前，手術(shù)切除是甲狀腺乳頭狀癌的首選治療方法[12]。甲狀旁腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官之一，主要功能為分泌PTH，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣和磷的代謝。由于甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)與甲狀腺相鄰，甲狀腺癌手術(shù)切除過程中易造成甲狀旁腺誤切，繼而引起術(shù)后甲狀旁腺功能低下，臨床表現(xiàn)為面部、手足麻木及肌肉低鈣性抽搐[13]，需要長期補(bǔ)充鈣劑，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者生存質(zhì)量[14]。

納米碳是一種納米級(jí)碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑為150 nm，作為一種新興的淋巴示蹤劑，具有示蹤速度快、淋巴趨向性強(qiáng)、黑染率高、與周圍組織色彩對(duì)比度高及消退緩慢等特點(diǎn)，已廣泛用于胃腸道等腫瘤手術(shù)的淋巴結(jié)示蹤[15]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴循環(huán)相互獨(dú)立，甲狀旁腺并不接納甲狀腺的淋巴回流[16]。納米碳經(jīng)淋巴組織引流，甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結(jié)均會(huì)被黑染，但甲狀旁腺不會(huì)被黑染，這樣就能區(qū)分甲狀腺組織和甲狀旁腺組織，既可精確切除甲狀腺癌組織，還能防止因手術(shù)范圍過大而誤切甲狀旁腺組織，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后血清Ca2+、PTH水平均較術(shù)前明顯降低，說明甲狀腺癌手術(shù)會(huì)影響患者甲狀旁腺功能，其原因考慮為甲狀腺與甲狀旁腺的解剖位置毗鄰，手術(shù)牽拉導(dǎo)致甲狀旁腺損傷所致；觀察組術(shù)后血清Ca2+、PTH水平明顯高于對(duì)照組術(shù)后，說明采用納米碳負(fù)顯影可精確切除甲狀腺癌組織，避免甲狀旁腺損傷。本研究觀察組術(shù)后一過性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，說明納米碳負(fù)顯影在甲狀腺癌手術(shù)中可避免甲狀旁腺損傷；兩組術(shù)后6個(gè)月永久性低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥發(fā)生率比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組有降低趨勢(shì)，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組甲狀旁腺誤切率明顯高于觀察組，進(jìn)一步證實(shí)納米碳負(fù)顯影可避免甲狀旁腺誤切，降低甲狀旁腺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與董文剛等[17]等報(bào)道一致。

綜上所述，納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)過程中可區(qū)分甲狀旁腺組織，避免甲狀旁腺誤切，降低術(shù)后低鈣血癥、低甲狀旁腺素血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。