G群鏈球菌感染的臨床特點(diǎn)及耐藥性分析

衡 翔， 吳曉燕， 倪侃翔

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

在鏈球菌引起的感染性疾病中，90%由A群鏈球菌引起。溶血性G群鏈球菌（group G Streptococcus，GGS）可通過(guò)消化道、呼吸道等途徑感染，引起咽炎、軟組織壞死、急性腎小球腎炎等多種疾病[1]，涉及各年齡段。目前，GGS感染呈上升趨勢(shì)，應(yīng)引起臨床關(guān)注。本研究擬對(duì)GGS感染的臨床特點(diǎn)和耐藥性進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月—2017年12月嘉興市第二醫(yī)院132例非重復(fù)GGS感染患者的臨床資料，其中男80例、女52例，年齡（35.48±31.58）歲，患者均依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]確診。選取同期嘉興市第二醫(yī)院體檢健康者101名作為正常對(duì)照組，其中男40名、女61名，年齡（34.75±2.67）歲。2個(gè)組之間年齡和性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 GGS培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感性試驗(yàn) 臨床樣本接種、分離與培養(yǎng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[3]。采用BD Phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（美國(guó)BD公司）及配套PMIC/ID-4鑒定卡進(jìn)行菌種鑒定。采用K-B法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，抗菌藥物紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司，M-H羊血瓊脂購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果參照2014年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S24文件[4]進(jìn)行判讀。

1.2.2 感染性指標(biāo)檢測(cè) 血常規(guī)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（neutrophil absolute value，NEUT#）、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（neutrophil percentage，NEUT%）]、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）采用BC-5390CRP全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀及配套試劑、質(zhì)控品檢測(cè)。降鈣素原（procalcitonin，PCT）采用cobas e602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）、質(zhì)控品檢測(cè)。

1.2.3 質(zhì)控菌株 肺炎鏈球菌（ATCC 49619）購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件和Whonet 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以x±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)時(shí)剔除重復(fù)菌株。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GGS的來(lái)源

132株GGS主要分離自咽拭子、分泌物和痰樣本，分別占52.27%（69/132）、27.27%（36/132）和11.36%（15/132）；有7株分離自血液樣本，2株分離自膽汁樣本。

2.2 臨床科室分布

132株GGS分布于12個(gè)臨床科室，其中兒科61株（46.21%）、骨科10株（7.58%）、呼吸科9株（6.82%）、五官科9株（6.82%）；分離自血液的7株GGS分別為呼吸科4株、腦外科1株、泌尿外科1株和心內(nèi)科1株。

2.3 GGS感染組與正常對(duì)照組感染性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較

GGS感染組WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NEUT%及hs-CRP明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01），2個(gè)組之間PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 GGS感染組與正常對(duì)照組感染性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果的比較

2.4 藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

132株GGS中未發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢曲松、萬(wàn)古霉素、喹奴普丁-達(dá)福普丁和青霉素耐藥的菌株。見(jiàn)表2。

表2 132株GGS的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果[株（%）]

2.5 GGS感染患者治療及轉(zhuǎn)歸情況

對(duì)132例GGS感染患者中的血流感染患者采用碳青酶烯類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療，其他患者均采用三代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療。132例患者中好轉(zhuǎn)125例（94.70%），7例血流感染患者均死亡。

3 討論

GGS屬于乙型（β型）溶血性鏈球菌，具備G群抗原，是鏈球菌感染中的主要致病菌[3]。β-溶血鏈球菌是急性咽炎、扁桃體炎的常見(jiàn)病原菌，主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道途徑在人與人之間傳播[5]。GGS與A群鏈球菌一樣，毒力因子是膜表面的跨膜M蛋白，具有抗吞噬、定植、黏附功能[6]。鏈球菌M蛋白產(chǎn)生的相應(yīng)抗體可形成免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜，造成基底膜損傷。因此應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注兒童GGS感染，避免引發(fā)感染后的自身免疫性疾病，如急性腎炎、風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病。

本研究結(jié)果顯示，132株GGS中有27.27%分離自分泌物。GGS是皮膚、軟組織等化膿性疾病的主要致病菌，主要致病因子為鏈道酶（又被稱(chēng)為脫氧核糖核酸酶）。鏈道酶能分解黏稠膿液中的高黏性DNA，使膿汁稀薄，易于擴(kuò)散。

本研究132株GGS中有7株分離自血液樣本。GGS能產(chǎn)生溶血素S（streptolysin S，SLS）。SLS是一種小分子糖肽，能破壞白細(xì)胞和血小板，給動(dòng)物靜脈注射后可迅速致死[7]。GGS產(chǎn)生的SLS可引起膿毒血癥，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸不理想，尤其是抵抗力較差的伴基礎(chǔ)疾病的老年人或合并其他感染的患者。RANTALA等[8]的研究結(jié)果顯示，在314例鏈球菌感染患者中，30 d病死率為13%，其中GGS病死率為15%。本研究中7例血流感染患者均死亡。

本研究結(jié)果顯示，GGS感染組WBC計(jì)數(shù)、NEUT#、NEUT%及hs-CRP明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01），而2個(gè)組之間PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCT雖然是細(xì)菌感染敏感且特異的指標(biāo)，但其更多地被用于：（1）對(duì)臨床膿毒癥的判斷，尤其是重度感染患者；（2）對(duì)有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（外科手術(shù)后、器官移植后的免疫抑制期、多處創(chuàng)傷）及采取重癥監(jiān)護(hù)措施的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)；（3）評(píng)估細(xì)菌感染的全身影響或監(jiān)測(cè)膿毒性并發(fā)癥；（4）評(píng)價(jià)嚴(yán)重炎癥性疾病的臨床進(jìn)程及預(yù)后。GGS感染一般為輕度感染，不會(huì)導(dǎo)致全身影響，因此GGS感染組與正常對(duì)照組之間PCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

相關(guān)臨床指南對(duì)GGS的治療建議常規(guī)使用青霉素和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，青霉素是首選藥物，對(duì)嚴(yán)重感染者可用青霉素聯(lián)合慶大霉素或克林霉素[9]。本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素、頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物耐藥的GGS。但如有基礎(chǔ)疾病合并GGS感染，單用青霉素治療未必能取得較好的療效。從本研究藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果看，聯(lián)用克林霉素效果亦不佳，因此，建議臨床醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況有針對(duì)性地選用抗菌藥物。

綜上所述，GGS感染多見(jiàn)于兒科及骨科軟組織感染，患者實(shí)驗(yàn)室感染性指標(biāo)變化不明顯，一般臨床轉(zhuǎn)歸較好。但臨床醫(yī)生還是應(yīng)重視細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，尤其是兒童患者，須治療徹底，防止自身免疫性疾病的發(fā)生。GGS對(duì)青霉素及頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物均敏感，但對(duì)伴有基礎(chǔ)疾病或混合感染的患者應(yīng)及早聯(lián)合用藥。