自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的臨床特征及腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估

鄭亞國(guó) 許 田 陳 亮 單守杰 林 松 張俊杰 陳紹良

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是一種較少見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈疾病，主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或血管內(nèi)壁出血造成內(nèi)膜和中膜分離，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減慢或閉塞，是急性心肌梗死或猝死的重要原因［1-2］。冠狀動(dòng)脈造影是以往診斷SCAD最常用的方法，但其對(duì)于夾層破口的定位、真假腔的鑒別以及夾層原因的判斷存在較大局限性。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）等新技術(shù)的應(yīng)用，SCAD檢出率顯著提高［3-4］。IVUS和OCT可以清晰地顯示血管橫截面圖像，提供有關(guān)血管壁和血管腔的諸多信息，并能進(jìn)行定量分析，從而彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影的不足。本研究回顧性分析南京市第一醫(yī)院2012年8月至2018年3月經(jīng)IVUS或OCT確診的17例SCAD患者，分析其臨床及腔內(nèi)影像學(xué)特點(diǎn)，初步探討IVUS和OCT在自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年8月至2018年3月在本院經(jīng)IVUS或OCT確診的17例SCAD患者，排除經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或外傷導(dǎo)致的夾層。診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)管腔內(nèi)線狀、螺旋狀、局限性透亮區(qū)或血管內(nèi)壁對(duì)比劑滯留；所有患者均經(jīng)IVUS或OCT確診為SCAD，IVUS可見(jiàn)新月形組織斑塊及其后的環(huán)形無(wú)回聲區(qū)。

1.2 研究方法

SCAD分型：（1）Ⅰ型，典型征象為多個(gè)射線可透視的管腔或動(dòng)脈壁上對(duì)比劑滯留；（2）Ⅱ型，彌漫性狹窄，進(jìn)一步分為2個(gè)亞型（2A型指由正常近端和遠(yuǎn)端所限定的彌漫性狹窄，2B型指彌漫性狹窄延伸至動(dòng)脈遠(yuǎn)端）；（3）Ⅲ型，局灶性或管狀狹窄，易和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊混淆，通常長(zhǎng)度＜20 mm［1，5］。收集17例SCAD患者基本信息、冠心病危險(xiǎn)因素（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙）、臨床事件（包括心絞痛、心肌梗死、心源性死亡），記錄病變位置及形態(tài)、冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)與治療方案。采用門診或電話隨訪的形式獲取隨訪資料。

1.3 IVUS檢查方法

采用Volcano S5 imaging system IVUS成像系統(tǒng)，配以直徑為3 F、探頭頻率為40 MHz的Volcano超聲導(dǎo)管。用Seldinger法經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑穿刺，置入6 F動(dòng)脈鞘，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影確定罪犯血管，換入6 F指引導(dǎo)管，將0.014 in（1 in=2.54 cm）指引導(dǎo)絲送至目標(biāo)血管遠(yuǎn)端，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油100 μg后，在X線透視下將IVUS導(dǎo)管沿指引導(dǎo)絲推送至罪犯血管遠(yuǎn)端，然后將IVUS導(dǎo)管緩慢自動(dòng)或手動(dòng)回撤，鑒別SCAD真腔和假腔，并觀察夾層破口以及假腔內(nèi)血栓情況。檢查過(guò)程中啟動(dòng)錄像系統(tǒng)進(jìn)行記錄。

1.4 OCT檢查方法

使用C7-XR OCT血管內(nèi)成像系統(tǒng)和2.7 F成像導(dǎo)管（圣猶達(dá)公司，美國(guó)）。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，送入6 F指引導(dǎo)管，將OCT導(dǎo)管伸入罪犯血管遠(yuǎn)端。自動(dòng)回撤速度設(shè)定為20 mm/s，掃描頻率為100幀/s。在獲取OCT圖像過(guò)程中以3～5 ml/s的速率推注對(duì)比劑，以清除血管內(nèi)血液。檢查過(guò)程中啟動(dòng)錄像系統(tǒng)進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 17例SCAD患者基線資料（表1）

17例SCAD患者中男性2例（2/17），女性15例（15/17），平均年齡為（58.0±9.0）歲。所有患者均未發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織發(fā)育異常、圍生期、心肌橋、自身免疫性疾病史以及避孕藥服用史。17例SCAD患者中，臨床表現(xiàn)為急性ST段抬高型心肌梗死7例（7/17），非ST段抬高型心肌梗死5例（5/17），不穩(wěn)定型心絞痛5例（5/17）。平均左心室射血分?jǐn)?shù)為（59.2±7.5）%。共11例患者有冠心病危險(xiǎn)因素（11/17），包括吸煙3例（3/17），高血壓病9例（9/17），糖尿病1例（1/17），高脂血癥1例（1/17），其中3例患者合并2個(gè)危險(xiǎn)因素。

2.2 17例SCAD患者影像學(xué)特征（表2）

17例SCAD患者中，10例行IVUS檢查，11例行OCT檢查，其中4例同時(shí)行IVUS和OCT檢查，IVUS和OCT均根據(jù)患者自主意愿選擇。IVUS檢查可清晰顯示撕裂的內(nèi)膜片，表現(xiàn)為一層搏動(dòng)性的高回聲結(jié)構(gòu)，夾層破口在IVUS顯像中表現(xiàn)為內(nèi)膜片連續(xù)性中斷。所有真腔的外側(cè)壁都顯示為三層超聲結(jié)構(gòu)（高回聲內(nèi)膜、低回聲內(nèi)膜中層和高回聲外膜），而假腔外側(cè)壁僅顯示為一層高回聲結(jié)構(gòu)。OCT血管內(nèi)膜成像更加清晰和明亮，血管中膜成像較暗，可清楚地顯示出SCAD患者真假腔、被分離的內(nèi)膜中層厚度、受累范圍以及微小的內(nèi)膜撕裂部位。從17例患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，SCAD最常見(jiàn)于左前降支（14/17），其次為左回旋支（2/17），有1例患者右冠狀動(dòng)脈受累（1/17），所有患者均為單支病變。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)SCAD進(jìn)行分型，其中Ⅰ型SCAD患者2例（2/17），表現(xiàn)為典型管腔內(nèi)線狀、螺旋狀、局限性透亮區(qū)或血管內(nèi)壁對(duì)比劑滯留（圖1）；Ⅱ型SCAD患者10例（10/17），表現(xiàn)為彌漫性狹窄（圖2）；Ⅲ型SCAD患者5例（5/17），表現(xiàn)為局灶性或管狀狹窄（圖3）。IVUS或OCT測(cè)量17例病變平均長(zhǎng)度為（38.6±11.7）mm，近端參考血管直徑為（3.2±0.4）mm，遠(yuǎn)端參考血管直徑為（1.9±0.5）mm，平均參考血管直徑為（2.3±0.6）mm。夾層遠(yuǎn)端TIMI血流分級(jí)為0級(jí)1例（1/17），Ⅱ級(jí)4例（4/17），Ⅲ級(jí)12例（12/17）。

表1 17例SCAD患者基線資料

表2 17例SCAD患者影像學(xué)特征

圖1 Ⅰ型自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層 A.冠狀動(dòng)脈造影示，左前降支遠(yuǎn)端管腔內(nèi)線狀透亮區(qū)，局部對(duì)比劑滯留（箭頭所示）；B.血管內(nèi)超聲示，管腔被內(nèi)膜片分隔成真腔和假腔（＊示假腔），內(nèi)膜片（箭頭所示）不完整，真假腔貫通

2.3 17例SCAD患者治療及隨訪結(jié)果（表3）

本研究中4例接受PCI的患者均手術(shù)成功（均根據(jù)患者自主意愿選擇）。IVUS可見(jiàn)支架置入后假腔被封閉（圖3）。另13例患者均接受藥物保守治療，均為兩種或以上藥物聯(lián)合治療。常用藥物包括：阿司匹林（14/17）、氯吡格雷/替格瑞洛（9/17）、他汀類藥物（15/17）、β阻滯藥（11/17）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（10/17），所有患者均好轉(zhuǎn)后正常出院。有4例患者1年后再次來(lái)院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影及IVUS，其中2例接受PCI的患者支架通暢，IVUS檢查示支架貼壁良好；另2例接受藥物治療的患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影、IVUS示夾層消失（圖4）。所有患者接受電話或門診隨訪，平均中位隨訪時(shí)間為29（2，69）個(gè)月，無(wú)患者死亡，所有患者在隨訪期間未發(fā)生任何缺血事件及胸悶胸痛癥狀。

圖2 Ⅱ型自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層 A.冠狀動(dòng)脈造影示，左前降支遠(yuǎn)端彌漫性狹窄（箭頭所示）；B、C.血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像示，內(nèi)膜片（箭頭所示）完整，管腔被內(nèi)膜片分隔成真腔和假腔（＊示假腔）；D.光學(xué)相干斷層成像縱軸切面圖像（＊示假腔）

表3 17例SCAD患者治療及隨訪結(jié)果

圖3 Ⅲ型自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層 A.冠狀動(dòng)脈造影示，左前降支中段局灶性狹窄（箭頭所示）；B～D.血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像示，內(nèi)膜片（箭頭所示）完整，管腔被內(nèi)膜片分隔成真腔和假腔（＊示假腔）；E.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后復(fù)查造影示，左前降支中段狹窄消失；F.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后復(fù)查血管內(nèi)超聲示，假腔被封閉（箭頭示置入支架）

3 討論

SCAD被認(rèn)為是臨床少見(jiàn)的一類急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），其發(fā)病率占所有ACS人群的1%～4%，且絕大多數(shù)為女性，其中50歲以下女性占全部ACS患者的35%［1］。SCAD發(fā)病機(jī)制尚不明確，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和圍生期是SCAD最常見(jiàn)的2種病因，其他危險(xiǎn)因素包括結(jié)締組織疾病、纖維肌性發(fā)育不良及嗜酸細(xì)胞增多性動(dòng)脈炎［1，6］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者為女性，且多數(shù)合并心血管病危險(xiǎn)因素，非圍生期或無(wú)結(jié)締組織疾病，這些發(fā)現(xiàn)與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道類似，提示動(dòng)脈粥樣硬化也是SCAD發(fā)病的主要病因［2，7-8］。

冠狀動(dòng)脈造影目前仍是診斷SCAD的主要方法，對(duì)比劑滯留于內(nèi)膜下被認(rèn)為是特征性表現(xiàn)［5］。但冠狀動(dòng)脈造影只能顯示管腔改變，不能顯示管壁變化，如果管壁內(nèi)血腫導(dǎo)致管腔變窄，就容易被誤認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的固定狹窄。本研究中，僅有2例患者為Ⅰ型夾層，其他15例患者為Ⅱ型或Ⅲ型夾層，其病理改變均為血管內(nèi)膜下血腫形成而無(wú)內(nèi)膜片撕裂。因此，單純冠狀動(dòng)脈造影不可能明確診斷。IVUS能夠清晰顯示完整的血管橫斷面圖像，而且可以直接測(cè)量病變范圍大小，對(duì)于夾層破口的定位、真假腔的鑒別及夾層形成原因的判斷具有很大優(yōu)勢(shì)［4，9］。內(nèi)膜片在IVUS顯像中表現(xiàn)為一層搏動(dòng)性的高回聲結(jié)構(gòu)，并與高回聲真腔相連，即使假腔內(nèi)有血栓形成，在血栓和內(nèi)膜片之間仍可以顯示出清晰的界面［10］。本研究中，10例患者行IVUS檢查，其中包括Ⅰ型2例、Ⅱ型4例及Ⅲ型4例，這10例患者IVUS檢查均可見(jiàn)清晰的內(nèi)膜片及分隔開(kāi)的真腔和假腔。Maehara等［4］最早報(bào)道5例通過(guò)IVUS確診的SCAD患者，其病理改變均為血管內(nèi)膜下血腫形成而無(wú)內(nèi)膜片撕裂，在冠狀動(dòng)脈造影中均未發(fā)現(xiàn)夾層，且僅表現(xiàn)為輕中度狹窄。這些研究提示IVUS對(duì)SCAD的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于冠狀動(dòng)脈造影。

圖4 自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層復(fù)查 A.冠狀動(dòng)脈造影示，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端彌漫性狹窄（箭頭所示）；B.血管內(nèi)超聲示，內(nèi)膜片（箭頭所示）完整，管腔被內(nèi)膜片分隔成真腔和假腔（＊示假腔）；C.1年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔狹窄消失；D.1年后復(fù)查血管內(nèi)超聲示，假腔消失，管腔正常

與IVUS相比，OCT的分辨率更高，能夠提供10～15 μm分辨率，可幫助我們更好地了解血管壁內(nèi)結(jié)構(gòu)改變、評(píng)估血管完整性以及排除粥樣斑塊［3］。本研究對(duì)4例患者同時(shí)進(jìn)行OCT和IVUS檢查，發(fā)現(xiàn)OCT確實(shí)能更為清晰地顯示內(nèi)膜片，尤其是對(duì)較薄內(nèi)膜片的辨別。2009年，Alfonso等［11］報(bào)道了第1例經(jīng)OCT診斷的SCAD患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支完全閉塞，無(wú)SCAD跡象，但OCT檢查顯示左前降支全程夾層，置入支架封閉了夾層入口。2012年，Alfonso等［12］報(bào)道了11例通過(guò)OCT確診的SCAD患者，其OCT改變均為真假腔形成，而在冠狀動(dòng)脈造影中僅有3例提示夾層征象。OCT能夠清楚地顯示出夾層累及的血管長(zhǎng)度，明確夾層入口、內(nèi)膜片厚度，區(qū)分真假腔并明確管腔直徑，了解分支從真腔發(fā)出的情況，還能了解支架置入后是否完全封閉夾層入口，支架是否貼壁，以及殘余血腫的情況。因此，OCT在SCAD診斷和治療中具有很好的應(yīng)用前景。

目前對(duì)于SCAD的治療仍然存在一定爭(zhēng)議。本研究中，早期的4例患者因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足行PCI，其中1例患者左前降支近端夾層支架置入后，因血腫逆向擴(kuò)大影響左主干和左回旋支，繼而補(bǔ)救性在左主干置入支架；之后的13例患者采用單純藥物保守治療，隨訪期間所有患者均無(wú)缺血事件發(fā)生。2例接受保守治療的患者1年后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影及IVUS顯示夾層消失。目前研究認(rèn)為，70%～90%的自發(fā)夾層會(huì)自愈，如果患者無(wú)明顯臨床癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且?jiàn)A層累及冠狀動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端，冠狀動(dòng)脈血流正常的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮藥物保守治療［13］。而對(duì)于癥狀持續(xù)不緩解、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或夾層累及主要冠狀動(dòng)脈血管近端的患者，PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)應(yīng)作為首選［1］。對(duì)SCAD患者行PCI具有一定的挑戰(zhàn)性，其成功率較其他類型的ACS相比偏低，因?yàn)閷?dǎo)絲難以進(jìn)入血管真腔，球囊擴(kuò)張及支架置入過(guò)程中存在夾層延展或管腔閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，而且遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率較高［14］。

總之，SCAD是臨床少見(jiàn)的一類ACS，其預(yù)后相對(duì)較好。IVUS和OCT能清晰地顯示夾層內(nèi)膜片，定位夾層破口，鑒別真假腔，定量測(cè)量和分析，能夠提供大量有關(guān)管壁和管腔的信息，進(jìn)而在SCAD診斷和治療中發(fā)揮重要的作用。