高血壓病對急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者主動脈內(nèi)球囊反搏輔助下行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療預(yù)后的影響

吳佳緯 胡 昊 李 丹 陳鴻武 馬禮坤

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并發(fā)心源性休克（cardiac shock，CS）發(fā)病率為7%～10%，即使是在行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）情況下，院內(nèi)死亡率仍高達(dá)40%～50%［1-2］。1968年，主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）首次被應(yīng)用于心臟外科手術(shù)后低心排綜合征的治療［3］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┤巳褐懈哐獕翰』疾÷瘦^高［4］。合并高血壓病顯著增加了AMI患者PCI術(shù)后死亡率［5］。本研究旨在了解高血壓病對AMI并發(fā)CS患者在IABP輔助下行急診PCI預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2010年3月至2016年1月就診于中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科因AMI并發(fā)CS在IABP輔助下行急診PCI的100例患者臨床資料。根據(jù)是否有高血壓病史分為高血壓病組（57例）、非高血壓病組（43例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有明確診斷為AMI并發(fā)CS需要行急診PCI，并在冠狀動脈造影前成功置入IABP的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因?qū)е碌腃S；（2）存在IABP置入禁忌證，如主動脈夾層等；（3）確診2周內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)腦出血。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛持續(xù)時間＞30 min；（2）心電圖出現(xiàn)新發(fā)Q波、ST段抬高或ST-T動態(tài)改變；（3）心肌損傷標(biāo)志物（包括肌紅蛋白、肌酸肌酶同工酶、肌鈣蛋白）升高。CS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顯著末梢循環(huán)不足癥狀表現(xiàn)，如四肢發(fā)冷；（2）并發(fā)血流動力學(xué)障礙，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓＜60 mmHg，或平均動脈壓下降超過30 mmHg；（3）尿量少于0.5 ml/（kg · h）；（4）經(jīng)積極升壓及擴(kuò)容等對癥處理無效。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)操作 患者一旦被確診為AMI，立即給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg嚼服，阿托伐他汀20 mg或瑞舒伐他汀10 mg口服。PCI術(shù)前根據(jù)患者身高選擇不同長度的球囊反搏導(dǎo)管，常規(guī)消毒麻醉后，選擇股動脈為穿刺點(diǎn)，送入導(dǎo)絲，經(jīng)血管擴(kuò)張器擴(kuò)張后送入IABP鞘管，將球囊送至左鎖骨下動脈和腎動脈之間，撤出導(dǎo)絲，選擇1∶1心電觸發(fā)模式進(jìn)行反搏。術(shù)中應(yīng)用比伐蘆定［負(fù)荷劑量0.75 mg/kg，后以1.75 mg/（kg · h）給予至術(shù)后4 h］或普通肝素（冠狀動脈造影前經(jīng)鞘管給予肝素3000 U，冠狀動脈造影結(jié)束擬行冠狀動脈支架置入術(shù)前，按照總量100 U/kg補(bǔ)足肝素，并于術(shù)中追加2000 U/h），根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果（血栓負(fù)荷嚴(yán)重程度）決定是否進(jìn)行血栓抽吸及應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。術(shù)后對穿刺點(diǎn)給予局部加壓包扎。就診至第一次球囊擴(kuò)張時間均應(yīng)控制在120 min內(nèi)。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管TIMI血流恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級。對合并Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，術(shù)中予以臨時起搏器植入。

1.2.2 術(shù)后管理 術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日2次或替格瑞洛180 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次或瑞舒伐他汀10 mg、每日1次口服；低分子肝素4000 U、每12 h 皮下注射（術(shù)后3～5 d）。密切關(guān)注患者生命體征、心力衰竭癥狀、尿量、術(shù)側(cè)下肢血供情況；動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白水平，血小板計(jì)數(shù)，肝、腎功能及電解質(zhì)水平。

1.2.3 術(shù)后隨訪及臨床終點(diǎn)事件 隨訪患者圍術(shù)期、術(shù)后3個月及1年的出血事件和主要不良心腦血管事件［（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE；包括支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、再發(fā)心肌梗死、卒中及全因死亡（包括心血管死亡）］發(fā)生情況。小出血事件定義為明顯的出血，包括肉眼血尿、便隱血試驗(yàn)陽性、嘔吐物隱血試驗(yàn)陽性等導(dǎo)致血紅蛋白下降20～30 g/L（或血細(xì)胞比容下降＜10%）的情況。大出血事件定義為危及生命的嚴(yán)重出血或大量出血，包括消化道大出血、顱內(nèi)出血等導(dǎo)致血紅蛋白下降＞30 g/L（或血細(xì)胞比容下降＞10%）的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以2型糖尿病、卒中及是否合并高血壓病為協(xié)變量對患者心血管事件死亡及全因死亡情況與高血壓病的相關(guān)性進(jìn)行Cox多因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

兩組患者年齡、性別、慢性腎功能不全、吸煙史、心血管疾病家族史、術(shù)前血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。高血壓病組合并2型糖尿病比例（33.3%比14.0%，P=0.027）、卒中史比例（24.6%比2.3%，P=0.002）均大于非高血壓病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者圍術(shù)期出血事件和MACCE發(fā)生情況比較（表2）

兩組患者均未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄。兩組患者再發(fā)心肌梗死比例、心血管事件死亡比例、卒中比例、全因死亡比例及總MACCE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。圍術(shù)期共發(fā)生出血事件28例，其中高血壓病組16例，非高血壓病組12例。高血壓病組大出血事件發(fā)生率雖大于非高血壓病組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者圍術(shù)期出血事件和MACCE發(fā)生情況比較［例（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后3個月出血事件和MACCE發(fā)生情況比較（表3）

術(shù)后3個月失訪病例共7例，其中高血壓病組6例，非高血壓病組1例。兩組患者出血事件和MACCE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后1年出血事件和MACCE發(fā)生情況及Cox多因素回歸分析

高血壓病組術(shù)后1年總出血事件發(fā)生率為21.5%，非高血壓病組為31.0%。兩組患者均未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。高血壓病組患者支架內(nèi)血栓形成比例（2.0%比0，P＞0.999）、心血管事件死亡比例（51.0%比35.7%，P=0.142）、全因死亡比例（52.9%比45.2%，P=0.462）及總MACCE發(fā)生率（58.8%比47.6%，P=0.283）均稍高于非高血壓病組，而再發(fā)心肌梗死比例（2.0%比2.4%，P＞0.999）及卒中比例（2.0%比2.4%，P＞0.999）均稍低于非高血壓病組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。以2型糖尿病、卒中及是否合并高血壓病為協(xié)變量進(jìn)行Cox多因素回歸分析顯示，高血壓病與IABP輔助AMI合并CS患者行急診PCI的心血管事件死亡率（OR 1.235，95% CI 0.626～2.438，P=0.543）和全因死亡率（OR 1.003，95% CI 0.532～1.889，P=0.993）無顯著相關(guān)性。

表3 兩組患者術(shù)后3個月出血事件和MACCE發(fā)生情況比較［例（%）］

表4 兩組患者術(shù)后1年出血事件和MACCE發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

CS是AMI患者早期死亡的主要原因之一。由于心肌梗死面積大，心臟泵血功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致心排出量銳減，造成循環(huán)及周圍組織灌注嚴(yán)重不足，最終導(dǎo)致患者早期臨床死亡。早期再灌注治療已被證實(shí)能有效降低AMI并發(fā)CS患者的死亡率［6］。多項(xiàng)研究顯示，IABP輔助裝置被廣泛應(yīng)用于臨床，可以有效改善血流動力學(xué)，降低患者死亡率［7-8］。但隨著研究進(jìn)展，越來越多的臨床研究如BCIS-I研究［9］、CRISP-AMI研究［10］均發(fā)現(xiàn)，對于AMI患者，預(yù)置IABP并不能改善患者預(yù)后。IABPSHOCK Ⅱ研究［11］的研究對象為AMI合并CS患者，經(jīng)過1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)在IABP輔助下行PCI對患者術(shù)后30 d及12個月的病死率并無明顯改善作用［12］?；谏鲜鲅芯?，美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會分別將IABP用于CS患者的推薦等級降為Ⅱa和Ⅲ級［13-14］。多項(xiàng)研究顯示，年齡＞60歲、隨機(jī)血糖＞11.5 mmol/L、合并慢性閉塞病變、發(fā)病至就診時間＞240 min為影響IABP患者預(yù)后的危險因素；而性別、合并心房顫動不能影響患者預(yù)后［2，15-19］。

高血壓病是冠狀動脈粥樣硬化高危影響因素，但其IABP患者預(yù)后影響的研究較少。Saluveer等［5］觀察研究冠心病合并高血壓病患者PCI術(shù)后的情況，發(fā)現(xiàn)合并高血壓病的冠心病患者PCI術(shù)后死亡率明顯增高，且這種趨勢在AMI患者中更為明顯。分析可能原因如下：（1）AMI合并高血壓病患者年齡更大，2型糖尿病、卒中等并發(fā)癥更多；（2）高血壓性心臟病并發(fā)心力衰竭、室性心律失常及心源性猝死的風(fēng)險顯著增加；（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)慢性改變、血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體過度表達(dá)，都可能導(dǎo)致低級別炎癥、心肌纖維化、細(xì)胞外基質(zhì)增多、內(nèi)皮功能障礙及舒張功能障礙，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心肌梗死預(yù)后不佳。但該研究并未根據(jù)AMI患者的Killip心功能分級進(jìn)行進(jìn)一步分析。本研究通過回顧性分析100例AMI并發(fā)CS患者應(yīng)用IABP行急診PCI的圍術(shù)期、術(shù)后3個月及1年出血事件和MACCE發(fā)生情況，分析比較高血壓病對患者預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，與非高血壓病組相比，高血壓病組圍術(shù)期、術(shù)后3個月及1年的大出血事件、心血管事件死亡率、全因死亡率及總MACCE發(fā)生率較高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。這與王元等［20］的研究一致。Cox多因素回歸分析顯示，合并高血壓病與AMI并發(fā)CS患者在IABP輔助下行急診PCI的臨床結(jié)局無顯著相關(guān)性。IABP主要是通過改善冠狀動脈血流及心肌供氧，加強(qiáng)外周循環(huán)灌注，從而提高患者存活率。而高血壓病本身對IABP無影響，由高血壓病導(dǎo)致的冠狀動脈舒張功能障礙亦可以通過IABP得以改善。綜上，雖然高血壓病對AMI并發(fā)CS患者在IABP輔助下行急診PCI預(yù)后的影響不顯著，但仍需對合并高血壓病的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，警惕出血事件和MACCE的發(fā)生。

本研究為單中心回顧性研究，無論是樣本量還是隨訪時間均有一定局限性：（1）無患者高血壓病類型、持續(xù)時間和嚴(yán)重程度相關(guān)數(shù)據(jù)；（2）未對既往降壓藥物及療效進(jìn)行多因素分析，可能低估了高血壓病對AMI并發(fā)CS患者行PCI長期預(yù)后的影響（在發(fā)生AMI前可能有一部分患者的血壓控制良好）；（3）僅觀察高血壓病對患者預(yù)后的影響，未觀察其他危險因素如隨機(jī)血糖、冠狀動脈病變類型等的影響。未來還需要多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。