中國經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會

時至今日，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）經(jīng)過十余年的發(fā)展，其安全性和有效性已經(jīng)過多個大型、多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究以及臨床注冊研究證實(shí)［1-2］，并逐漸擴(kuò)大適應(yīng)證向中低?；颊哌^渡［3-5］。我國自2010年開始進(jìn)行該領(lǐng)域?qū)嵺`，目前已經(jīng)積累了1000余例TAVR經(jīng)驗(yàn)，隨著新器械的研發(fā)上市，多家中心陸續(xù)參與，中國的TAVR即將進(jìn)入飛速提升階段。為提高我國TAVR實(shí)戰(zhàn)能力，介紹針對中國患者相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，并推進(jìn)TAVR規(guī)范、安全、健康的開展，特撰寫此篇臨床路徑以指導(dǎo)患者評估、治療操作以及術(shù)后康復(fù)隨訪的整個流程（圖1）。

1 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)患者的臨床評估

1.1 心臟團(tuán)隊(duì)的建立

心臟團(tuán)隊(duì)對于TAVR的意義并不僅限于手術(shù)過程，而是涉及評估、治療到遠(yuǎn)期康復(fù)整個周期的全程指導(dǎo)［6］。完備的心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)包括心血管內(nèi)科醫(yī)師（具備獨(dú)立介入能力）、心血管外科醫(yī)師（具備獨(dú)立心外科手術(shù)能力）、超聲科醫(yī)師、影像科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及圍術(shù)期護(hù)理團(tuán)隊(duì)。同時該團(tuán)隊(duì)還需要有隨時安裝臨時起搏器以及對于腦血管事件和急性腎功能損傷等并發(fā)癥的處置能力。團(tuán)隊(duì)需要完成：（1）充分評估患者的臨床及解剖適應(yīng)證及禁忌證，了解患者意愿及經(jīng)濟(jì)能力等社會因素。（2）決定治療方案，制定手術(shù)策略并評估其可行性，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方案。（3）實(shí)施TAVR治療并保障圍術(shù)期管理質(zhì)量。（4）遠(yuǎn)期隨訪康復(fù)指導(dǎo)。

1.2 臨床評估要點(diǎn)

臨床評估主要步驟為判斷患者的主動脈瓣疾病嚴(yán)重程度，TAVR的適應(yīng)證、禁忌證以及外科手術(shù)風(fēng)險?，F(xiàn)在并沒有專門針對TAVR預(yù)測風(fēng)險的評分系統(tǒng)，需主要進(jìn)行心血管系統(tǒng)及非心血管系統(tǒng)評估（多采用STS評分：the Society of Thoracic Surgery predicted risk of mortality；EuroscoreⅡ評分：additional or logistic european system for cardiac operative risk evaluation Ⅱ）、虛弱及營養(yǎng)狀態(tài)評估、運(yùn)動功能評估（六分鐘步行試驗(yàn)）、認(rèn)知功能評估（mini-mental state examination，MMSE量表）及無效性評估（預(yù)期壽命及生活質(zhì)量改善可能）等，最終通過綜合評定結(jié)果進(jìn)行治療方式的選擇［7-9］。

1.3 適應(yīng)證及禁忌證

絕對適應(yīng)證：（1）老年退行性鈣化性重度主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS），超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4 m/s，或跨主動脈瓣平均壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動脈瓣口面積＜1.0 cm2，或有效主動脈瓣口面積指數(shù)＜0.6 cm2/m2，同時對于低壓差-低流速患者，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)是否正常需進(jìn)行進(jìn)一步評估（如行多巴酚丁胺試驗(yàn)）明確狹窄程度。（2）患者有主動脈瓣狹窄導(dǎo)致的臨床癥狀（分期D期）或心功能減低，包括左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%及紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上。（3）外科手術(shù)禁忌或高危。外科手術(shù)禁忌是指預(yù)期術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風(fēng)險＞50%，或存在手術(shù)禁忌的合并癥如胸部放射治療后、肝功能衰竭、主動脈彌漫性嚴(yán)重鈣化、極度虛弱等。（4）主動脈根部及入路解剖結(jié)構(gòu)符合TAVR要求［10］。（5）三葉式主動脈瓣。（6）術(shù)后預(yù)期壽命＞1年。因目前TAVR瓣膜耐久性尚缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支持，對于年齡小于70歲的患者應(yīng)充分考慮其預(yù)期壽命及外科手術(shù)風(fēng)險以決定治療方法。

相對適應(yīng)證：（1）二葉式主動脈瓣重度狹窄患者在我國基數(shù)大、占比高，目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持。根據(jù)國外采用新一代瓣膜進(jìn)行二葉式主動脈瓣TAVR數(shù)據(jù)及我國現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)，其效果不劣于三葉式主動脈瓣，但需要更為精確的術(shù)前影像評估及策略制定，建議可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展［11-12］。（2）對于外科高危的無鈣化風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄及單純主動脈瓣反流患者，目前可考慮通過經(jīng)心尖途徑置入特殊瓣膜進(jìn)行TAVR治療，同時股動脈路徑國內(nèi)外中心均有嘗試，但尚缺乏大規(guī)模臨床研究支持［13-14］。（3）外科手術(shù)風(fēng)險中危患者。（4）外科主動脈生物瓣膜毀損且再次外科手術(shù)高危或禁忌的患者。

禁忌證：（1）左心室內(nèi)血栓；（2）左心室流出道梗阻；（3）30天內(nèi)心肌梗死；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%；（5） 嚴(yán)重右心室功能不全；（6）主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR治療；（7）存在其他嚴(yán)重合并癥，即使糾正了瓣膜狹窄仍預(yù)期壽命不足1年。

1.4 指南更新

隨著TAVR在外科風(fēng)險中危組的臨床研究結(jié)果公布，歐美瓣膜病管理指南均對于其適應(yīng)證進(jìn)行了更新。2017年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會 （ACC/AHA）相關(guān)指南提出外科手術(shù)禁忌或高危且預(yù)期壽命超過1年、有癥狀的鈣化性重度主動脈瓣狹窄患者為TAVR的Ⅰ類適應(yīng)證，而將外科手術(shù)中危組患者提升為Ⅱa類適應(yīng)證［15］。2017年歐洲心臟病學(xué)會 （ESC）同樣將外科中危及以上風(fēng)險患者確定為主動脈瓣瓣膜置換的Ⅰ類適應(yīng)證，交由心臟團(tuán)隊(duì)確定行TAVR或者外科主動脈瓣置換術(shù)治療，同時對高齡患者且入路適合者傾向于TAVR治療［16］。

2 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期的影像學(xué)評估

準(zhǔn)確的影像學(xué)評估是TAVR成功的基礎(chǔ)。術(shù)前評估的目的是篩選符合TAVR適應(yīng)證的患者及恰當(dāng)?shù)钠餍敌吞柤笆中g(shù)入路；術(shù)中評估旨在瓣膜的準(zhǔn)確定位釋放及功能評估；術(shù)后旨在并發(fā)癥的評估。不同的影像學(xué)評估手段各有優(yōu)勢（表1）。

2.1 計算機(jī)斷層攝影術(shù)評估

計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）作為影像學(xué)手段對于TAVR術(shù)前評估、術(shù)中指導(dǎo)以及術(shù)后隨訪處于核心地位，且作為術(shù)前人工瓣膜及入路選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”［17］。

多排螺旋CT（MDCT）掃描方案及質(zhì)量要求：主動脈根部回顧性心電門控掃描建議采用全時相采集（可采用四維重建技術(shù)進(jìn)行瓣膜動態(tài)觀察），整個心動周期的多相期數(shù)據(jù)重建以10%的間隔進(jìn)行。如無法采集全時相則掃描完成后機(jī)器根據(jù)冠狀動脈運(yùn)動情況自動給出最佳收縮期和最佳舒張期。掃描范圍自主動脈弓至心臟膈面。全主動脈非門控掃描范圍為鼻尖至小轉(zhuǎn)子水平（涵蓋從頸動脈到股動脈所有入路評估）。根據(jù)圖像解剖邊界是否銳利清晰，是否可進(jìn)行準(zhǔn)確分析依次分級，圖像質(zhì)量不足以進(jìn)行分析者需要重新或補(bǔ)充掃描。

術(shù)前測量評估：需要有經(jīng)驗(yàn)的影像核心實(shí)驗(yàn)室對CT圖像通過專業(yè)軟件進(jìn)行分析，主要觀察主動脈瓣瓣葉的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置以及瓣葉及交界區(qū)瓣環(huán)處鈣化的形態(tài)和程度。需在收縮期時相對主動脈瓣環(huán)進(jìn)行測量，主要包括其內(nèi)徑、周長及面積。對于增生鈣化嚴(yán)重的三葉式主動脈瓣及二葉式主動脈瓣進(jìn)行瓣環(huán)上各平面的測量，需結(jié)合該平面內(nèi)徑及預(yù)估組織形變?nèi)菁{程度進(jìn)行綜合評判置入人工瓣膜型號的策略［12，18］。對主動脈根部結(jié)構(gòu)如左心室流出道、瓦氏竇、竇管結(jié)合部、主動脈瓣環(huán)上40 mm升主動脈及升主動脈最寬處進(jìn)行橫截面測量，并觀察冠狀動脈開口距瓣環(huán)的高度，升主動脈動脈粥樣硬化、夾層、血腫情況以及管壁鈣化的程度及分布情況。同時需了解冠狀動脈狹窄程度、心腔內(nèi)有無血栓、心室腔大小以及其他瓣膜合并情況。血管入路評估方面需要仔細(xì)觀察全主動脈成角、鈣化、夾層情況，并測量各平面內(nèi)徑，選擇穿刺點(diǎn)位置，如股動脈入路困難應(yīng)適當(dāng)選用經(jīng)心尖途徑、經(jīng)升主動脈途徑或經(jīng)頸動脈途徑，以降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)中、術(shù)后CT評估：術(shù)前通過MDCT可對導(dǎo)絲跨瓣及最佳釋放角度進(jìn)行預(yù)測，最佳跨瓣角度原則上選擇觀察瓣葉展開最佳方位，通常選擇瓣環(huán)與視角平行并盡量顯露左冠狀動脈，需結(jié)合術(shù)中主動脈根部造影，確定瓣膜最佳釋放角度［19］。術(shù)后通過CT可判斷瓣膜置入位置及深度、瓣架膨脹程度及橢圓率，通過舒張期及四維動態(tài)觀察瓣葉可了解有無異常瓣葉增厚或血栓形成來評價器械遠(yuǎn)期效果或制定抗凝抗栓策略［20］。

表1 TAVR圍術(shù)期影像學(xué)評估推薦表

2.2 超聲心動圖的圍術(shù)期評估

術(shù)前評估：通過經(jīng)胸超聲心動圖可以對心臟的整體形態(tài)學(xué)及功能學(xué)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判定，重要的參數(shù)如房室內(nèi)徑、室壁厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。主動脈瓣形態(tài)學(xué)參數(shù)如瓣環(huán)內(nèi)徑、瓣葉數(shù)目、鈣化病變程度及功能學(xué)參數(shù)如有效瓣口面積、峰值流速、平均/最大跨瓣壓差等。對于低壓差-低流速患者可進(jìn)行多巴酚丁胺試驗(yàn)以進(jìn)一步檢查。

術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪：根據(jù)患者采用麻醉方案不同可以選用不同術(shù)中監(jiān)測方式（經(jīng)食管或經(jīng)胸超聲心動圖）。術(shù)中超聲心動圖對于瓣膜置入后即刻評估瓣膜功能及心臟綜合評價，尤其是主動脈瓣瓣周反流的定位、定量有優(yōu)勢。患者術(shù)后經(jīng)胸超聲心動圖隨訪早期的觀察重點(diǎn)在有無急性或亞急性并發(fā)癥如心包積液、主動脈根部血腫、瓣膜位置功能等，遠(yuǎn)期隨訪重點(diǎn)在于心臟整體、人工瓣葉形態(tài)及功能狀態(tài)的評估［21］。

3 規(guī)范化經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)流程

3.1 場地及器械要求

建議在具備雜交手術(shù)功能的介入導(dǎo)管室或手術(shù)室進(jìn)行，應(yīng)同時具備血管造影設(shè)備和外科手術(shù)條件，空氣層流達(dá)到心外科手術(shù)要求。設(shè)備要求：血管造影機(jī)C型臂、血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉機(jī)及體外循環(huán)機(jī)需滿足心外科手術(shù)要求；同時需配備除顫儀，高壓注射器，經(jīng)食管超聲心動設(shè)備，經(jīng)胸超聲心動設(shè)備，臨時起搏器等；各型號鞘管（4 F～22 F）、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、各型號球囊（冠狀動脈、外周及主動脈擴(kuò)張球囊）、冠狀動脈及外周血管相關(guān)裸支架、藥物涂層支架以及覆膜支架等完備［22］。手術(shù)室內(nèi)人員應(yīng)各司其職，合理安排站位（圖2）。

圖2 經(jīng)股動脈路徑行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)中人員構(gòu)成及站位示意圖

3.2 麻醉的選擇

包括局部麻醉（local anesthesia，LA）的監(jiān)護(hù)麻醉（monitored anesthesia care，MAC）：在保持一定鎮(zhèn)靜深度（意識可消失）的基礎(chǔ)上，輔以局部麻醉藥完成各項(xiàng)有創(chuàng)操作及手術(shù)，術(shù)畢可直接喚醒。全身麻醉（general anesthesia，GA）：維持一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松，行氣管插管、機(jī)械通氣，完成手術(shù)，術(shù)畢可拔管或帶管回病房或重癥監(jiān)護(hù)室。決定TAVR麻醉方式的選擇主要包含患者本身狀態(tài)、術(shù)者和麻醉醫(yī)師、TAVR的入路，其中最主要決定麻醉方式的是入路選擇［23］。建議各中心早期開展可適當(dāng)選擇全身麻醉為主，經(jīng)驗(yàn)累積后可根據(jù)入路情況嘗試多使用監(jiān)護(hù)麻醉。

3.3 入路的選擇和建立

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估選擇合適的入路，目前以我國經(jīng)驗(yàn)80%以上可以選擇股動脈入路。如存在股動脈血管管徑小于6 mm，血管嚴(yán)重迂曲以及重度鈣化等困難因素，其他可以選擇的入路包括心尖、升主動脈、鎖骨下動脈、頸動脈、腋動脈以及下腔靜脈入路，但是這些入路建議在具備血管外科支持，并且經(jīng)驗(yàn)豐富的中心來完成。股動脈途徑入路的患者，可以選擇穿刺或者切開，建議術(shù)前細(xì)致評估穿刺位置，可使用微穿刺裝置進(jìn)行主入路血管穿刺，如果不具備微穿刺器械，應(yīng)先進(jìn)行副入路穿刺，然后造影指導(dǎo)下完成主入路穿刺并預(yù)置預(yù)縫合裝置進(jìn)行縫合［24-25］。

3.4 跨瓣、預(yù)擴(kuò)張及瓣膜選擇

術(shù)前的影像學(xué)評估可以幫助選擇合適的跨瓣角度，在該角度下，可以更好地顯示瓣膜的啟閉以及鈣化形態(tài)?？绨陮?dǎo)絲可用直頭導(dǎo)絲，有時需反復(fù)操作嘗試，耗時可能較長，與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)以及策略有關(guān)，必要時應(yīng)更換不同指引導(dǎo)管進(jìn)行嘗試?？绨瓿晒χ笮枰粨Q為超硬導(dǎo)絲進(jìn)入左心室以支撐球囊和瓣膜的輸送，超硬導(dǎo)絲目前分為預(yù)塑型和非預(yù)塑型（需術(shù)前人工塑型頭端）兩種，應(yīng)特別注意超硬導(dǎo)絲前端的形態(tài)和位置，避免術(shù)中造成心室壁損傷甚至穿孔。球囊預(yù)擴(kuò)張與否需要綜合考慮下列關(guān)鍵因素：（1）瓣膜部位鈣化增生程度是否影響器械通過性；（2）瓣葉形態(tài)是否為二葉瓣，術(shù)前瓣口面積及流速提示是否狹窄極其嚴(yán)重；（3）是否需要球囊擴(kuò)張觀察球囊腰部及根部造影反流量輔助選擇瓣膜型號［26］。目前經(jīng)驗(yàn)我國大多數(shù)患者需要進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，選擇球囊型號時應(yīng)參考術(shù)前CT瓣環(huán)內(nèi)徑，通常應(yīng)避免選擇超過瓣環(huán)短徑型號的球囊，防止造成瓣環(huán)破裂。球囊擴(kuò)張時需要進(jìn)行快速起搏配合，應(yīng)同時進(jìn)行根部造影，觀察球囊膨脹效果、反流情況以及冠狀動脈灌注情況。對于不具備瓣膜置入條件的中心，如果行急診主動脈瓣球囊擴(kuò)張搶救患者，球囊擴(kuò)張宜在核心實(shí)驗(yàn)室超聲心動圖或者CT分析支持下，從小型號球囊開始，避免造成根部破裂及瓣膜大量反流。在選擇瓣膜種類及型號時應(yīng)考慮 ：（1）主動脈瓣瓣環(huán)、流出道以及瓣環(huán)上水平的內(nèi)徑以及瓣葉鈣化增生程度；（2）不同輸送系統(tǒng)對于入路的要求；（3）患者解剖結(jié)構(gòu)是否置入難度大，是否應(yīng)使用可回收式器械。對于二葉式主動脈瓣 、瓣上結(jié)構(gòu)復(fù)雜、鈣化重等特點(diǎn)的患者，具有外包裙邊以及環(huán)上瓣設(shè)計的自膨脹瓣膜可能需要優(yōu)先考慮［12，27］。

3.5 瓣膜的定位及釋放

核心實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該在術(shù)前根據(jù)不同瓣膜設(shè)計規(guī)劃好合理的置入深度，在術(shù)前CT測量的最佳術(shù)中投照角度以及術(shù)中根部造影下進(jìn)行釋放。球囊擴(kuò)張瓣膜釋放時需要快速起搏，頻率常規(guī)160～220次/min。自膨脹瓣膜釋放時根據(jù)情況可選擇是否快速起搏，一般起搏頻率100～120次/min即可。瓣膜膨脹不全或移位有時可采用球囊后擴(kuò)張來進(jìn)行糾正。后擴(kuò)球囊尺寸不應(yīng)超過瓣環(huán)的平均直徑［28］。

3.6 釋放后評估

術(shù)后應(yīng)觀察血流動力學(xué)情況，快速識別并發(fā)癥，并通過超聲心動圖和升主動脈造影來評估瓣膜的位置和深度、反流情況，同時觀察二尖瓣、左心室功能以及心包情況。瓣周反流可通過主動脈根部造影、超聲心動圖及血流動力學(xué)壓力曲線計算主動脈瓣反流指數(shù)（AR index）綜合評估。人工瓣膜中心性反流多源于瓣膜位置和膨脹不良，而瓣周反流多源于選擇瓣膜偏小、釋放位置過低以及瓣膜釋放位置嚴(yán)重鈣化等。根據(jù)不同原因應(yīng)該予以球囊后擴(kuò)張、瓣中瓣及瓣周漏封堵等措施予以治療［29］。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)對入路血管進(jìn)行造影，以排除血管并發(fā)癥。

4 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期管理及與遠(yuǎn)期康復(fù)

4.1 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)患者圍術(shù)期管理及隨訪康復(fù)策略

TAVR患者術(shù)后管理包括圍術(shù)期管理、術(shù)后中長期隨訪、術(shù)后并發(fā)癥管理及遠(yuǎn)期康復(fù)［22］。在術(shù)后應(yīng)根據(jù)麻醉方式及入路情況酌情于重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行過渡，條件允許后進(jìn)入普通病房進(jìn)行循環(huán)容量、抗感染、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的綜合調(diào)整。根據(jù)患者術(shù)前基礎(chǔ)情況及術(shù)中手術(shù)情況，完成患者綜合評估，主要包括：運(yùn)動功能評估、關(guān)節(jié)活動度評估、肌張力評估、感知功能評估、言語及吞咽評估、日常生活能力評估、認(rèn)知評估，個體化制定院內(nèi)早期運(yùn)動康復(fù)計劃及出院時間規(guī)劃。結(jié)果良好平穩(wěn)的患者可于術(shù)后5～7天出院，并于術(shù)后1個月、6個月及1年完成常規(guī)門診隨訪，完成化驗(yàn)及影像學(xué)檢查。其中6個月及1年建議復(fù)查主動脈增強(qiáng)CT評估人工瓣膜形態(tài)位置及亞臨床血栓情況［20］。術(shù)后管理團(tuán)隊(duì)、評估團(tuán)隊(duì)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合心內(nèi)科醫(yī)師可通過門診隨訪為主，微信、電話為輔，及時獲悉患者不良事件，共同完成術(shù)后中長期隨訪及評估，及時處理糾正并發(fā)癥，行藥物合理調(diào)整，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。建議術(shù)后1～6個月于康復(fù)門診繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；依據(jù)病情和門診康復(fù)治療情況制定長期家庭康復(fù)計劃，鞏固治療效果；定期門診修正心臟康復(fù)處方。

4.2 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期抗凝抗栓治療

目前建議TAVR術(shù)前使用雙聯(lián)抗血小板治療負(fù)荷劑量或維持量服用超過1周。TAVR術(shù)中的抗凝目前仍普遍使用普通肝素，監(jiān)測活化凝血時間維持在250～350 s。在普通肝素使用禁忌的情況下可選擇使用比伐蘆定。TAVR術(shù)后合并有需長期抗凝的情況下（如心房顫動、血栓栓塞等），建議長期應(yīng)用維生素K拮抗劑抗凝，非維生素拮抗劑類抗凝藥因證據(jù)有限目前不予推薦，而對于合并心房顫動且不適合長期抗凝患者可考慮與TAVR同期或擇期行左心耳封堵術(shù)治療。若無需長期抗凝，根據(jù)HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險，如風(fēng)險低危，建議使用雙聯(lián)抗血小板治療6個月后轉(zhuǎn)為單種抗血小板藥物終身服用［15］；若患者出血風(fēng)險高危，則術(shù)后直接單種抗血小板長期治療。對于術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瓣葉血栓患者應(yīng)予以抗凝（維生素K拮抗劑）治療，1個月后行主動脈根部全時相CT四維重建及超聲心動圖再次評估調(diào)整治療方案［30］。

4.3 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期常見并發(fā)癥及處理原則

根據(jù)2010年發(fā)表的瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（VARC-2）TAVR相關(guān)臨床終點(diǎn)定義［31-32］，術(shù)后常見的并發(fā)癥總結(jié)如下：（1）腦卒中。術(shù)后早期腦卒中主要與術(shù)中操作如多次瓣膜定位及球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的瓣葉組織栓塞相關(guān)，而晚期的腦卒中主要與術(shù)后心房顫動等心律失常未進(jìn)行有效抗凝抗栓相關(guān)。目前研究報道結(jié)果TAVR術(shù)后30天內(nèi)整體腦卒中發(fā)生率為3%～4%［33］，而采用術(shù)中腦保護(hù)裝置可能降低腦卒中發(fā)生率，但目前仍缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持［34］。（2）傳導(dǎo)阻滯。TAVR術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)傳導(dǎo)阻滯主要與心臟傳導(dǎo)束系統(tǒng)受到人工瓣膜機(jī)械壓迫相關(guān)，需要永久起搏器植入比例在既往研究中自膨脹瓣膜可達(dá)24%～33%，而在球囊擴(kuò)張瓣膜中略低，為5%～12%。永久起搏器的植入與術(shù)后心功能恢復(fù)、再住院率及1年死亡率相關(guān)［35］。應(yīng)避免使用過大的人工瓣膜及置入位置過深，對于術(shù)前已存在束支阻滯的高?；颊呖煽紤]采用球囊擴(kuò)張式瓣膜，減少起搏器植入風(fēng)險，而新一代“外包裙邊”瓣膜在改善瓣周反流同時有增加起搏器植入率趨勢［36］。（3）血管并發(fā)癥。血管并發(fā)癥是經(jīng)股動脈入路行TAVR的常見并發(fā)癥，既往研究報道血管并發(fā)癥發(fā)生率在5.5%～20%，隨著輸送裝置徑線的不斷縮小，血管并發(fā)癥的發(fā)生率有進(jìn)一步減低趨勢。避免血管并發(fā)癥主要方法為加強(qiáng)術(shù)前評估，對于內(nèi)徑過小、管壁環(huán)形鈣化、血管迂曲或穿刺點(diǎn)過深的患者應(yīng)選擇更合理的切開或預(yù)縫合方式并評估其他入路，如出現(xiàn)血管并發(fā)癥可通過球囊封堵、覆膜支架置入及外科手術(shù)予以補(bǔ)救［37］。（4）心肌梗死。術(shù)中導(dǎo)致心肌梗死的最常見原因?yàn)榧毙怨跔顒用}閉塞，在自體瓣膜TAVR中發(fā)生率約為0.6%，在生物瓣膜毀損進(jìn)行“瓣中瓣”TAVR中可達(dá)3.5%。在術(shù)前評估時應(yīng)特別注意冠狀動脈開口高度、竇部容積、瓣葉增厚及鈣化情況以及人工瓣膜與冠狀動脈開口的關(guān)系。術(shù)中冠狀動脈閉塞高?；颊呖赏ㄟ^球囊預(yù)擴(kuò)張同時根部造影觀察冠狀動脈灌注情況，或采用導(dǎo)絲進(jìn)行冠狀動脈保護(hù)［38］。（5）瓣周反流。TAVR術(shù)后的瓣周反流是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率明顯高于外科主動脈瓣置換術(shù)。既往研究證實(shí)中量及以上的瓣周反流會影響臨床結(jié)果及預(yù)后［39］。預(yù)防瓣周反流措施包括術(shù)前細(xì)致的影像評估，選擇適合的瓣膜型號；術(shù)中選擇新一代的可回收或具有“外包裙邊”的瓣膜；精確定位置入深度［27］。

其他常見并發(fā)癥包括：（1）急診外科開胸；（2）計劃外的體外循環(huán)支持；（3）室間隔穿孔；（4）心臟壓塞；（5）二尖瓣功能損傷；（6）感染性心內(nèi)膜炎；（7）瓣膜移位；（8）瓣膜血栓；（9）瓣中瓣置入；（10）出血；（11）急性腎損傷。其中瓣膜向升主動脈或左心室流出道方向移位在我國二葉式主動脈瓣患者占比較大，在瓣葉鈣化增生較為嚴(yán)重的情況下發(fā)生率高。防止瓣膜移位的策略主要包括：術(shù)前通過影像學(xué)檢查充分評估瓣環(huán)上結(jié)構(gòu)內(nèi)徑及容積選擇合適型號瓣膜，術(shù)中要求術(shù)者具備一定操作經(jīng)驗(yàn)及良好的相互配合，同時可酌情選用可回收瓣膜，或采用經(jīng)頸動脈路徑通過縮短操作距離來調(diào)整瓣膜釋放位置［18］。

5 結(jié)語

隨著人口老齡化的進(jìn)展，退行性瓣膜病患者在我國人口基數(shù)巨大前提下的極速增加，TAVR將成為心血管病領(lǐng)域的重大課題。隨著TAVR在世界范圍內(nèi)的不斷實(shí)踐，在優(yōu)化患者選擇、評估手段、器械研發(fā)、操作技巧以及并發(fā)癥的防治方面將有更大突破。希望本臨床路徑可以在現(xiàn)階段幫助中國的TAVR技術(shù)得以健康、規(guī)范應(yīng)用，建立一批合格優(yōu)秀的中心以確保TAVR“量”“質(zhì)”齊增，同時累積中國自己的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，開拓中國特色的創(chuàng)新之路。

寫作組成員：宋光遠(yuǎn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王墨揚(yáng)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），潘文志（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），劉明政（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），郭應(yīng)強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），王旭（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姜正明（浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院），任心爽（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），房芳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），王建德（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），肖明虎（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），孟欣（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），趙振燕（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），牛冠男（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王宇彬（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王媛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周政（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張倩（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李飛（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），徐凱（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），方臻飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），韓克（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李捷（廣東省人民醫(yī)院），尚小珂（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

核心專家組成員：高潤霖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），韓雅玲（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），楊躍進(jìn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），孔祥清（江蘇省人民醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周達(dá)新（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），王?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），郭應(yīng)強(qiáng)（四川大學(xué)華西醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），范瑞新（廣東省人民醫(yī)院），王浩（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），呂濱（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），孟旭（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），董念國（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），陶凌（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），楊劍（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），蘇（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），傅國勝（浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院），賈紹斌（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），馬翔（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陸方林（上海長海醫(yī)院），王焱（廈門心臟中心醫(yī)院），姜楠（天津胸科醫(yī)院），晉軍（重慶新橋醫(yī)院），袁祖貽（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）