戴琦主任醫(yī)師治療胃食管反流病伴焦慮的臨證經(jīng)驗(yàn)

杜藝婷1 杜 婷1 戴 琦2

1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006

胃食管反流病(Gastro-Esophageal Reflux Disease,GERD)是指胃或十二指腸的內(nèi)容物返流進(jìn)入食管、口咽或呼吸道引起的不適癥狀和(或)并發(fā)癥[1]。胃食管反流病的發(fā)生多與食管的防御屏障能力下降或外界的損害因素增加有關(guān)[1]。GERD在全球廣泛發(fā)病，且發(fā)病率有逐漸上升的趨向。在我國(guó)，胃食管反流病的發(fā)病率由原來(lái)的不足5%上升為12.6%[2]。且越來(lái)越多的GERD患者出現(xiàn)了以焦慮為主的精神心理異常，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。西醫(yī)治療以強(qiáng)力抑酸劑、促動(dòng)力藥為主。雖然質(zhì)子泵抑制劑的見(jiàn)效較快，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服藥，且有增加患腸道感染[3-4]、胃底腺息肉[5]、萎縮性胃炎[6]等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥在胃食管反流病伴焦慮的治療上，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能取得較好的療效，從而達(dá)到緩解患者癥狀以及改善其精神狀態(tài)的目的。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)沒(méi)有“胃食管反流病”的病名。中醫(yī)學(xué)歷代文獻(xiàn)對(duì)GERD病名的認(rèn)識(shí)有著不同的見(jiàn)解，常根據(jù)其最突出的癥狀及病因命名。《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)(2009，深圳)》[7]中將“吐酸病”“食管癉”作為胃食管反流病的中醫(yī)病名。胃食管反流病始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]，其指出由于膽熱犯胃，胃失和降而上逆，故嘔吐酸腐，病因總歸為熱?；矢χ性凇睹麽t(yī)指掌》中曰：“吐酸者，吐出酸水……濕中生熱，故從火化，遂作酸味”，其認(rèn)為反酸多由肝疏泄失常，郁久化熱，故橫逆犯胃。不難看出，吐酸一證，與肝胃相關(guān)，然酸總為肝味，故治之當(dāng)以從肝而論為根本。

2 經(jīng)驗(yàn)方藥

戴琦老師認(rèn)為情志因素是胃食管反流病伴焦慮的重要病因之一。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。肝氣郁結(jié)，則肝之疏泄失司，橫逆犯胃，氣機(jī)失調(diào)，郁而化熱，日久可出現(xiàn)反酸、胃脘燒灼感、煩躁易怒、胸悶不舒等癥狀。朱丹溪在《丹溪心法》 指出:“氣血沖和，百病不生；一經(jīng)怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。情志內(nèi)傷是脾胃病的重要病因之一。另一方面，胃食管反流病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，反過(guò)來(lái)又會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮等異常心理，給其生活帶來(lái)消極的影響。戴老師認(rèn)為GERD伴焦慮多屬于肝胃郁熱，郁熱日久，耗傷肝陰血，肝體陰而用陽(yáng)，陰血耗傷，加之其風(fēng)木之性，故易動(dòng)陽(yáng)化風(fēng)，肝木過(guò)旺，肝病傳脾，侵犯中土，脾胃氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆，故發(fā)為此病。必須以重鎮(zhèn)之品方可平其上沖之勢(shì)。風(fēng)息則氣機(jī)順，諸癥自平。故予平?jīng)_降逆湯治療本病。具體方藥：白芍、天冬、生地、玄參、龜板、代赭石、煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、黃連、麥芽、牛膝、炒枳實(shí)、白術(shù)、桂枝、吳茱萸、麥冬、甘草、法半夏、全瓜蔞。全方共奏平?jīng)_降逆，清熱和胃之效。方中牛膝善引火下行，降上炎之火；赭石下行，長(zhǎng)于平定上逆之肝風(fēng)；龍骨、牡蠣咸寒質(zhì)重，善將浮陽(yáng)潛降于水中；黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；白芍養(yǎng)血柔肝，平肝陽(yáng)；龜板、玄參、生地、二冬滋養(yǎng)陰液。蓋肝為將軍之官，其性剛果，過(guò)用重鎮(zhèn)之品，勢(shì)必影響其疏泄，故佐以麥芽入肝經(jīng)，散郁行滯；枳實(shí)下氣；全瓜蔞清熱化痰利氣；半夏一藥而兩清肝胃，辛溫化痰散結(jié)；黃連瀉肝火、清胃熱，標(biāo)本兼顧，且黃連、半夏二者合用，一苦一辛，苦辛并進(jìn)以調(diào)升降，升降復(fù)常，吐酸則自愈。然大苦大寒恐傷中陽(yáng)，故少佐辛熱之桂枝、吳茱萸，吳萸既引黃連入肝經(jīng)，又可疏肝解郁、和胃降逆，且制黃連之寒；甘草調(diào)和諸藥，防金石、介類藥物礙胃。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)平?jīng)_降逆湯治療胃食管反流病伴焦慮的療效確切，且能夠通過(guò)提高患者胃動(dòng)素及胃泌素的分泌水平，從而改善胃腸道的動(dòng)力，緩解或根除不適癥狀[9]。

3 病案舉隅

鄔某，女，33歲。因反復(fù)燒心2月，伴劍突下痛、背痛為主訴于2017年10月31日來(lái)我院門(mén)診就診。刻下癥見(jiàn)：燒心，背痛，劍突下疼痛，疼痛與進(jìn)食無(wú)關(guān)，呃逆，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶心慌，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡寒發(fā)熱，口稍苦，二便平，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：心肺腹查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。囑患者行電子胃鏡檢查。胃鏡報(bào)告示：非萎縮性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：吐酸病之肝胃郁熱證，治法：平?jīng)_降逆、清熱和胃。處方：白芍10 g，天冬10 g，生地10 g，玄參10 g，龜板10 g，代赭石15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，黃芪30 g，黃連6 g，麥芽20 g，牛膝10 g，炒枳實(shí)20 g，白術(shù)10 g，桂枝6 g，吳茱萸5 g，麥冬10 g，甘草3 g，法半夏10 g，全瓜蔞10 g。7劑，以上為顆粒劑，水沖服，取汁300 mL，分早晚兩次溫服。

二診(2017年11月13日)：患者訴燒心、背部及劍突下疼痛均明顯好轉(zhuǎn)，偶飽腹后打呃，偶伴嘈雜，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)咳嗽咳痰，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)滑。原方加黃芪50 g，加強(qiáng)補(bǔ)脾益胃之功，繼服7劑。

三診(2017年12月11日)：患者訴日間無(wú)明顯不適，夜晚偶燒心，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)胸悶心慌，舌質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)。以平?jīng)_降逆湯加梔子10 g,龍膽草10 g，海螵蛸10 g，以加強(qiáng)清熱制酸之功，繼服7劑。

四診(2018年1月9日)：患者訴在人數(shù)稍多的環(huán)境中感到緊張，平素偶有燒心感，胸悶，呃逆，無(wú)胸痛心慌，無(wú)腹痛腹脹，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。處方以平?jīng)_降逆湯加天麻10 g，鉤藤10 g，石決明10 g，梔子10 g，黃芩10 g，磁石10 g，以增強(qiáng)清熱平肝之效，7劑。

五診(2018年2月5日)：患者訴精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，偶燒心、反胃，有時(shí)胃痛、無(wú)胃脹，無(wú)胸悶心慌，手足冰涼，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。平?jīng)_降逆方中黃連減為3 g，加入石膏10 g，梔子10 g，附子10 g，肉桂10 g，加強(qiáng)助陽(yáng)通經(jīng)之功，繼服7劑。

六診(2018年2月26日)：患者已基本無(wú)反酸燒心，劍突下未感疼痛，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，未訴其他明顯不適，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)，以平?jīng)_降逆湯7劑鞏固療效。

4 小結(jié)

戴琦主任醫(yī)師治療胃食管反流病伴焦慮，辨病與辨證相結(jié)合，總結(jié)出“平?jīng)_降逆，清熱和胃”法治療該病。從肝、胃、脾及沖脈理論入手，使脾氣升、胃氣降，陰平陽(yáng)密，則脾胃功能恢復(fù)，從而改善胃食管反流病患者的癥狀及其心理生理狀態(tài)，并有效防止其復(fù)發(fā)，充分體現(xiàn)了“治病求其本”“標(biāo)本兼治”之理念，值得臨床借鑒進(jìn)一步研究。