2017年為全科醫(yī)生的實踐操作帶來改變的20個頂級研究

汪洋（編譯），許巖麗（審校）

全科醫(yī)學領域著名國際期刊American Family Physician于2018年4月刊登了1篇名為Top 20 Research Studies of 2017 for Primary Care Physicians的論文。在該文中，加拿大醫(yī)學協(xié)會（Canadian Medical Association）的會員們以有效性、相關程度以及對實踐操作的改變?yōu)闃藴?，?017年發(fā)表的，來自110種醫(yī)學期刊中的247篇POEM（其定義為“報告以患者為導向的結局，改善其癥狀、患病率、病死率，避免了嚴重的方法學偏倚，且能引導臨床醫(yī)師改變操作方式”的研究）類型的論文進行了系統(tǒng)的分析，確定了其中的20篇與實踐操作關聯(lián)最為緊密的論文。

本刊對這些研究的內容進行了閱讀和整理，并將其按照研究目的、循證方法、主要結局與評價標準、結論進行分析，并附上原論文鏈接，與我國全科醫(yī)學以及基層保健領域的一線科研工作者們分享。原論文鏈接如下：https://www.aafp.org/afp/2018/0501/p581.html。

研究之一：Comparison of blood pressure measurements on the bare arm，over a sleeve，and over a rolled-up sleeve in the elderly

研究目的：評估在臨床環(huán)境下，衣服上卷到肘部后，測量血壓的準確程度。

循證方法：橫斷面研究。

主要結局與評價標準：在手臂裸露、隔袖和卷袖3種情況下測量血壓，獲取的血壓值。

結論：3種情況下測得的血壓值差異明顯，因此建議在手臂裸露的情況下測量血壓。

原論文鏈接：https://academic.oup.com/fampra/article/33/5/517/2197635

研究之二：Thirty-minute office blood pressure monitoring in primary care

研究目的：比較初級保健中不同適應證下，30 min內自動血壓監(jiān)測（OBP30）與常規(guī)血壓測量（OBP）讀數(shù)的差別，并評估OBP30如何影響家庭醫(yī)生開具的處方。

循證方法：橫斷面研究。

主要結局與評價標準：對OBP30的數(shù)據與患者最后一次常規(guī)OBP讀數(shù)進行比較，并詢問醫(yī)師為何使用OBP30，此后將如何治療患者，以及在沒有使用OBP30的情況下將如何治療患者。

結論：OBP30測量血壓值明顯低于OBP讀數(shù)，其提供的數(shù)據可以有效減少初級保健機構中醫(yī)師對高血壓的過度治療。

注：OBP30是一種新型的血壓測量方法，患者需要坐在靜室中，設備將每5 min自動測量一次血壓，共30 min，之后計算6次測量結果的平均值，得出最終結果。

原論文鏈接：http://www.annfammed.org/content/15/2/120.full

研究之三：Effects of intensive systolic blood pressure control on kidney and cardiovascular outcomes in persons without kidney disease.A secondary analysis of a randomized trial

研究目的：檢查收縮壓強化控制對腎臟和心血管結局的影響，并對其正面與負面影響進行對比。

循證方法：非盲法RCT研究。

主要結局與評價標準：主要結局為估計腎小球濾過率（eGFR）均值的差異，預先指定的慢性腎病事件〔eGFR降低超過30%，至＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，以及全因死亡事件或因心血管事件導致的死亡事件，每3個月監(jiān)測一次。

結論：在收縮壓強化控制組（120 mm Hg）和標準組（140 mm Hg）間，3個指標均出現(xiàn)了差異，收縮壓強化控制增加了慢性腎病發(fā)生的風險，但其在降低心血管事件導致的病死率和全因病死率上所表現(xiàn)出的正面影響超過了其負面影響。

原論文鏈接：http://annals.org/aim/article-abstract/2652565/effects-intensive-systolic-blood-pressure-control-kidneycardiovascular-outcomes-persons?doi=10.7326%2fM16-2966

研究之四：Association of history of dizziness and long-term adverse outcomes with early vs later orthostatic hypotension assessment times in middle-aged adults

研究目的：將站立1 min內與1 min后，測量直立性低血壓的結果進行對比，并探索其與頭暈和長期不良結局的關系。

循證方法：預期性隊列研究。

主要結局與評價標準：站立時有頭暈病史的參與者，其5次直立性低血壓的測量結果，與在此后中位數(shù)為23年的隨訪中出現(xiàn)摔倒、骨折、暈厥、機動車撞車及全因死亡風險之間的關系。

結論：現(xiàn)行指南建議對直立性低血壓的測量應在站立3 min之后進行，但本研究的結果顯示，站立1 min內的測量結果與站立時頭暈以及其他不良結局的關聯(lián)性更大，故建議在站立1 min內進行直立性低血壓的測量。

原論文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2645147

研究之五：Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults.The ALLHATLLT randomized clinical trial

研究目的：他汀類藥物治療作為初級保健中“為預防心臟病而進行的降壓和降脂治療”中的降脂治療部分，檢驗其對65～74歲及≥75歲的老年人所起的效果。

循證方法：非盲法RCT研究。

主要結局與評價標準：主要結局為全因病死率，次要結局為特殊原因病死率以及非致死性心肌梗死，或合并致死性冠心?。ü谛牟∈录?/p>

結論：在初級保健中，中度高脂血癥或高血壓的老年患者給予普伐他汀未顯示出益處。此外，≥75歲老年患者服用普伐他汀會非顯著性地增加其全因病死率。

原論文鏈接：http://www.natap.org/2017/HIV/jamainternal_Han_2017_oi_170031.pdf

研究之六：Comparison of sterile vs nonsterile gloves in cutaneous surgery and common outpatient dental procedures a systematic review and meta-analysis

研究目的：探索手術部位感染率與在門診皮膚外科手術中使用無菌/非無菌手套之間的關系。

循證方法：Meta分析（基于RCT研究）。

主要結局與評價標準：以隨機、隱蔽分組、盲法和完整隨訪為高質量RCT研究的標準。相對風險和95%置信區(qū)間作為評估術后感染風險的標準。

結論：在門診皮膚外科手術使用無菌/非無菌手套，并未發(fā)現(xiàn)在術后手術部位感染率上存在差別。

原論文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2538523

研究之七：Cost-effectiveness of confirmatory testing before treatment of onychomycosis

研究目的：檢驗口服特比萘芬和10%艾氟康唑前進行3種甲真菌病檢查方法的開支與潛在危害。

循證方法：決策研究。

主要結局與評價標準：主要標準為甲真菌病的檢查和治療的直接經濟開支以及口服特比萘芬治療后為避免危害（特比萘芬有微小概率會引發(fā)肝損傷）的緊急開支。

結論：經驗性使用特比萘芬對疑似甲真菌病患者進行治療，擁有最高的性價比和最小的安全風險。在使用10%艾氟康唑前進行過碘酸席夫檢驗可以有效降低醫(yī)療開支。

注：特比萘芬目前在美國的售價為10美元/12周療程，艾氟康唑的售價為500美元/4 ml。

原論文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2475012

研究之八：Glucose self-monitoring in non-insulin-treated patients with type 2 diabetes in primary care settings

研究目的：對于初級保健實踐中不使用胰島素治療的2型糖尿患者，比較3種自我血糖監(jiān)測方法對其糖化血紅蛋白水平以及健康相關的生活質量的影響效果。

循證方法：非盲法RCT研究。

主要結局與評價標準：52周時糖化血紅蛋白水平以及與健康有關的生活質量。

結論：在不使用胰島素治療的2型糖尿患者中，使用自我血糖監(jiān)測的患者和不使用自我血糖監(jiān)測的患者，在臨床和統(tǒng)計學的角度均未發(fā)現(xiàn)其血糖控制以及與健康有關的生活質量存在差異。

原論文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2630691

研究之九：Nine-year effects of 3.7 years of intensive glycemic control on cardiovascular outcomes

研究目的：在此前控制糖尿患者的心血管風險（ACCORD）試驗中，4年的強化血糖控制相較標準血糖控制，在患有2型糖尿病及其他心血管風險因素的參加者中，其復合心血管結局呈現(xiàn)出了中性效果，增加了心血管病死率和總病死率，卻減少了非致命性心肌梗死。本研究在前期研究基礎上繼續(xù)進行了5年的隨訪，試圖確定最初治療的長期效果。

循證方法：預期性隊列研究。

主要結局與評價標準：原發(fā)性復合結局包括非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中或心血管死亡。此外還有一個包括全因死亡在內的擴大復合結局。

結論：監(jiān)測9年，有較高患2型糖尿病風險的患者中，平均3.7年的強化血糖控制對于死亡以及非致命性但會增加與心血管相關的死亡的心血管事件有中性作用。

原論文鏈接：http://care.diabetesjournals.org/content/early/2016/01/20/dc15-2283

研究之十：Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions

研究目的：評估糖尿病前期篩查檢測的診斷準確性以及預防糖尿病前期患者2型糖尿病發(fā)作的干預（生活方式或二甲雙胍）有效性。

循證方法：Meta分析。

主要結局與評價標準：評估糖尿病前期診斷檢查準確性的實證研究。對對照組中通過篩查確診為糖尿病前期患者的干預的隨機試驗或干預研究。無語言限制。

結論：糖化血紅蛋白對檢測糖尿病前期既不特異，也不敏感，空腹血糖檢測特異，但不敏感。通過篩查對糖尿病前期患者進行干預，對于預防或推延其2型糖尿病發(fā)作有一定效果。但因為篩查不夠準確，因此“檢測和治療”對策不太可能對2型糖尿病在流行病學層級上的惡化趨勢產生實質性的影響。

原論文鏈接：https://www.bmj.com/content/356/bmj.i6538

研究之十一：Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism

研究目的：確定左甲狀腺素鈉對于治療亞臨床甲狀腺功能減退癥老年患者是否有臨床益處。

循證方法：雙盲RCT研究。

主要結局與評價標準：在有關甲狀腺的生活質量的問卷中，“甲狀腺功能減退癥評分”與“疲倦評分”在1年內的變化。

結論：經過1年，兩個評分均未出現(xiàn)差異。左甲狀腺素鈉對亞臨床甲狀腺功能減退癥老年患者沒有明顯的益處。

原論文鏈接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825

研究之十二：Trial of pregabalin for acute and chronic sciatica

研究目的：檢驗普瑞巴林是否能降低坐骨神經痛。

循證方法：雙盲RCT研究。

主要結局與評價標準：主要結局為在第8周以及第52周時用10分量表進行腿痛程度評分，次要結局為1年內的殘疾程度、背痛程度以及生活質量的測量。

結論：與安慰劑組對比，第8周時，使用普瑞巴林治療并未顯著降低坐骨神經痛的程度，也沒有改善其他結局。普瑞巴林組不良事件發(fā)生率高于安慰劑組。

原論文鏈接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1614292

研究之十三：Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

研究目的：評估加巴噴丁對成年慢性腰痛患者的有效性和安全性。

循證方法：Meta分析（基于RCT研究）。

主要結局與評價標準：使用加巴噴丁治療成年患者的慢性腰痛超過3個月以上的RCT研究。以減輕疼痛與安全性為主要結局。

結論：慢性腰痛患者使用加巴噴丁的現(xiàn)有證據比較有限，并且表現(xiàn)出顯著的不良反應風險，卻未呈現(xiàn)出任何明確的益處。

原論文鏈接：https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002369

研究之十四：Effect of early supervised physiotherapy on recovery from acute ankle sprain: randomised controlled trial

研究目的：評估受監(jiān)督下的物理療法對于恢復1級和2級踝關節(jié)扭傷的療效。

循證方法：非盲法RCT研究。

主要結局與評價標準：主要結局是參加者報告使用足踝結局評分（FAOS）恢復良好的比例?；謴土己檬侵?個月時FAOS＞450/500分。參加者恢復良好的絕對比例至少增加15%，才被視為有臨床意義。次要結局包括1個月和6個月的恢復良好評估，對1、3、6個月進行連續(xù)評分，與基線情況進行比較，以及對1、3、6個月踝功能的臨床和生物力學進行檢測。

結論：一般患者群體在醫(yī)院進行踝關節(jié)扭傷的急性護理時，沒有證據支持在常規(guī)治療中增加受監(jiān)督的物理療法可顯著改善臨床結局。

原論文鏈接：https://www.bmj.com/content/355/bmj.i5650

研究之十五：Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: a randomized clinical trial

研究目的：每3個月向關節(jié)內注射40 mg曲安奈德對軟骨損失和膝關節(jié)疼痛的影響。

循證方法：雙盲RCT研究。

主要結局與評價標準：每年采用膝關節(jié)磁共振成像對軟骨體積進行量化評估，每3個月使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)評估患者的疼痛情況。

結論：在有癥狀的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者中，與向關節(jié)內注射0.9%氯化鈉溶液相比，向關節(jié)內注射曲安奈德2年，導致軟骨體積明顯減少，但膝關節(jié)疼痛方面無明顯差異。這一研究的結果不支持對有癥狀的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者進行關節(jié)內注射曲安奈德的治療。

原論文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2626573

研究之十六：Comparison of diagnostic performance of Two-Question Screen and 15 depression screening instruments for older adults: systematic review and meta-analysis

研究目的：評估雙問題篩查較其他抑郁癥篩查工具，對老年人抑郁癥的診斷準確性。

循證方法：Meta分析。

主要結局與評價標準：納入對老年人抑郁癥篩查工具效能進行評估的文獻。以靈敏度和特異度為主要結局。

結論：雙問題篩查是一種簡潔的抑郁癥篩查工具，其診斷效能與其他工具相當。因此，將其用于老年人抑郁癥篩查計劃是有益的。

注：雙問題篩查的兩個問題分別是：（1）在過去的1個月里，你是否因為感到沮喪、消沉或絕望而感到困擾？（2）在過去的1個月里，你是否對做事沒什么興趣或樂趣？

原論文鏈接：https://www.cambridge.org/core/journals/thebritish-journal-of-psychiatry/article/comparison-of-diagnosticperformance-of-twoquestion-screen-and-15-depression-screening-instruments-for-older-adults-systematic-review-and-metaanal ysis/480AB1EC2A48754582F77456C2D7A1D0

研究之十七：Extended mortality results for prostate cancer screening in the PLCO trial with median follow-up of 15 years

研究目的：報告前列腺癌、肺癌、結腸直腸癌和卵巢癌（PLCO）的聯(lián)合篩查檢驗在15年隨訪后的成果。

循證方法：單盲RCT研究。

主要結局與評價標準：前列腺特異性抗原（PSA）-直腸檢查組（PICO組）以及對照組的病死率。

結論：相對于對照組，15年隨訪不斷表明PLCO組前列腺癌癥病死率并未降低。提示有組織的篩查與隨機篩查相比，并未顯示出益處。

原論文鏈接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5725951/pdf/nihms925211.pdf

研究之十八：Older adults' views and communication preferences about cancer screening cessation

研究目的：研究老年人對醫(yī)療人員因預期壽命較短而停止癌癥篩查決定的態(tài)度，并確認老年人對臨床醫(yī)生表達停止癌癥篩查建議方法的偏好。

循證方法：預測性隊列研究（質化研究）。

主要結局與評價標準：將討論的音頻記錄轉錄，并通過定性內容分析的標準技術去確認主題與子主題。

結論：雖然研究和臨床實踐指南均建議基于對預期壽命的考慮，通知老年人不再進行癌癥篩查。但老年人可能認為預期壽命這一因素在篩查中不是非常重要，并且在討論篩查的時候，可能不愿意聽到預期壽命的概念。

原論文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2630754

研究之十九：Cardiovascular safety of celecoxib，naproxen，or ibuprofen for arthritis

研究目的：確定塞來昔布相對于非選擇性非甾體類消炎藥（NSAIDs）的心血管安全性。

循證方法：雙盲RCT研究。

主要結局與評價標準：主要復合結局為塞來昔布在心血管死亡（包括出血性死亡）、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中方面，相較于萘普生或布洛芬具有非劣效性（要求風險比為1.12或更低，對于意向治療群體，在置信水平為97.5%的情況下，風險比為1.33或更低，對治療中群體為1.40或更低）。

結論：在中等劑量下，發(fā)現(xiàn)塞來昔布在心血管安全性方面不劣于布洛芬或萘普生。

原論文鏈接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611593

研究之二十：Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea.A systematic review and meta-analysis

研究目的：評估氣道正壓通氣與睡眠呼吸暫停患者心血管事件和死亡的關系。

循證方法：Meta分析（基于RCT研究）。

主要結局與評價標準：納入報道了主要不良心血管事件或死亡的RCT研究。主要結局為急性冠脈綜合征、腦卒中或血管性死亡（主要不良心血管事件）、特殊血管事件與死亡的復合。

結論：相較未治療或假手術，氣道正壓通氣的使用與睡眠呼吸暫?；颊叩男难芙Y局或死亡風險的降低無關。盡管使用氣道正壓通氣治療睡眠呼吸暫停還有其他的益處，但這些發(fā)現(xiàn)不支持為了預防這些結局，而使用氣道正壓通氣治療。

原論文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2643307