Herbert釘與鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苈?lián)合固定治療肱骨小頭骨折的效果

崔彥江 付立新 馬子龍 張書欽

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨一科，北京 102618)

在1853年由Hahn提出肱骨小頭骨折(FHC)在臨床中屬于較為少見的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并且在發(fā)生的肘部骨折中大約只占1%〔1〕。FHC損傷機(jī)制是肱骨小頭受到橈骨頭產(chǎn)生的剪切應(yīng)力而導(dǎo)致，并且骨折線大部分情況下位于冠狀面，因此又被稱作肱骨小頭冠狀面剪切骨折;FHC又因容易造成肱骨滑車，所以也可以稱作肱骨小頭-滑車骨折。FHC是少見的肘部損傷，成人多發(fā)生單純FHC，兒童則可發(fā)生合并有部分外髁骨折的FHC。該骨折易誤診為肱骨外髁或外上髁骨折。當(dāng)前國內(nèi)創(chuàng)傷內(nèi)、外固定技術(shù)不斷快速發(fā)展，在臨床中運(yùn)用加壓螺釘(Herbert)、微型鋼板、鉸鏈?zhǔn)酵夤潭荛_展治療的應(yīng)用非常廣泛。由此提高了對FHC和損傷的認(rèn)知，并且在手術(shù)中的治療效果越來越好。本文擬分析運(yùn)用Herbert釘與鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委烣HC患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年10月至2017年10月廣安門醫(yī)院18例Herbert釘與鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委煹腇HC患者，其中男12例、女6例，年齡45～68歲，平均(55±12.5)歲。14例發(fā)生在左側(cè)，4例右側(cè)。致傷原因為8例高處墜落，6例車禍，4例摔傷。依據(jù)影像學(xué)的相關(guān)檢查，對骨折進(jìn)行Bryan-Morrey分型：其中4例Ⅰ型，8例Ⅲ型，6例Ⅳ型。其中1例由于全身多處損傷從而治療延誤并形成陳舊性骨折。

1.2手術(shù)方法 使用全身麻醉或者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，運(yùn)用止血帶，以病患肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，以肱骨外側(cè)髁為標(biāo)志，然后縱行切開皮膚和筋膜及經(jīng)肱三頭肌與肱橈肌和橈側(cè)腕長短伸肌間進(jìn)入，自骨膜下進(jìn)行剝離操作，把肌肉向前與向后拉開，進(jìn)而將肱骨外上髁和肱骨小頭及橈骨頭予以充分裸露，并顯示肱骨滑車外側(cè)半。細(xì)心查看骨折塊并將骨折復(fù)位后運(yùn)用Herbert釘導(dǎo)針進(jìn)行臨時固定，然后選取長度合適的Herbert釘(直徑3.0 mm)通過導(dǎo)針對骨折塊予以固定，一定要注意釘尾必須埋于關(guān)節(jié)軟骨下方，最后將導(dǎo)針拔出。運(yùn)用C型臂X線機(jī)對肘關(guān)節(jié)側(cè)位透視，然后以肱骨小頭側(cè)位的影像圓心位置，并沿肘關(guān)節(jié)屈伸軸將1枚克氏針(直徑1.5 mm)置入，將此克氏針當(dāng)作標(biāo)記，然后在肱骨和尺骨上各自置入2枚克氏針，并沖洗傷口，最后縫合關(guān)節(jié)囊和前臂伸肌群起點(diǎn)，再逐層將切口縫合。最后，安裝鉸接外固定架的連桿，將其正確固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h給予消炎藥物進(jìn)一步對可能出現(xiàn)的感染進(jìn)行預(yù)防，然后給予一定的鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后第2天對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主動和被動的屈伸訓(xùn)練，以鍛煉關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能。術(shù)后6～8 w固定支架予以拆除，并且繼續(xù)開展相應(yīng)的功能訓(xùn)練。在術(shù)后的第1、2、3、6、12個月進(jìn)行X線片復(fù)檢。骨折愈合的判定標(biāo)準(zhǔn)為：局部無壓痛現(xiàn)象，并且X線片顯現(xiàn)骨折線比較模糊或者消失不見。

2 結(jié) 果

18例手術(shù)完成后未發(fā)現(xiàn)有橈神經(jīng)損傷，并且沒有切口感染和外固定架針道感染。術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)，骨折的愈合時間平均在8.9 w左右。最后一次隨訪，患者未有疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，并且肘關(guān)節(jié)屈伸活動度達(dá)到平均120°左右，前臂的旋轉(zhuǎn)活動度達(dá)到平均135°左右。最后進(jìn)行改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分得出，16例優(yōu)，2例良。而Bryan-Morrey肘部骨折的療效評分為16例優(yōu)，2例良。

3 討 論

3.1FHC損傷機(jī)制及合并損傷 肱骨小頭位于肱骨下端前外側(cè)，是肱骨外髁的關(guān)節(jié)內(nèi)部分，是向前突出的圓而光滑的小結(jié)節(jié)，其前下部為關(guān)節(jié)面，但并不向后延伸，其外緣與肱骨外髁相接。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時，橈骨頭在其前關(guān)節(jié)面上旋轉(zhuǎn)。在極度屈曲時，橈骨頭的邊緣恰抵在肱骨小頭上方橈骨頭窩內(nèi)。肘關(guān)節(jié)伸直時，橈骨頭則在肱骨小頭下關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)，整個肱骨小頭均在關(guān)節(jié)內(nèi)。FHC一般情況下是前臂在跌倒時處于旋前位，進(jìn)而將暴力通過橈骨向上傳遞至橈骨頭并對肱骨小頭產(chǎn)生撞擊而導(dǎo)致，進(jìn)一步造成肱骨小頭冠狀面產(chǎn)生骨折，誘使骨折塊向上而出現(xiàn)移位，有時會出現(xiàn)180°翻轉(zhuǎn)，特別嚴(yán)重的暴力會合并有橈骨頭、外上髁、尺骨鷹嘴、肱骨小頭后髁、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷現(xiàn)象。Dubberley等〔2〕通過對28例患者進(jìn)行分析，其中2例伴有同內(nèi)側(cè)副韌帶受損，并且對其中的1例運(yùn)用鉸鏈支具進(jìn)行固定，4例伴有外側(cè)副韌帶撕裂，7例伴有外上髁撕脫性骨折，3例伴有橈骨頭骨折，F(xiàn)HC發(fā)生并發(fā)癥的概率為57%(16/28)。研究表明，F(xiàn)HC時并不是單純的部位損傷，同時在與肱骨小頭相鄰的部位會并出現(xiàn)韌帶損傷，又或者是其他類型的骨折，據(jù)此才能針對不同的患者制定治療與康復(fù)的方案，最終獲取高效的治療效果，否則就會出現(xiàn)漏診的情況，進(jìn)而對治療的效果造成不利的影響。

3.2FHC分型 依據(jù)創(chuàng)傷骨科協(xié)會(OTA)AO分型，可以將FHC分為B3型，其又可以細(xì)分為單純FHC(B3.1型)、單純肱骨滑車骨折(B3.2)、FHC合并肱骨滑車骨折(B3.3型)〔3〕。FHC BryanMorrey分型：Ⅰ型是較為單純性的肱骨小頭冠狀骨折，不涉及滑車；Ⅱ型是肱骨頭冠狀骨折，并伴有滑車肱骨軟骨下骨輕度的損傷現(xiàn)象。Ⅲ型是肱骨小頭粉碎性骨折。Ⅳ型是肱骨小頭伴有大多數(shù)滑車骨折。Ring等〔4〕通過相應(yīng)的分析并根據(jù)部位的解剖把肱骨遠(yuǎn)端骨折分成5種類型：Ⅰ型是肱骨小頭牽連較多部位滑車;Ⅱ型是肱骨小頭牽連外上髁;Ⅲ型是肱骨小頭牽連外側(cè)柱后髁;Ⅳ型是肱骨小頭牽連滑車后半部;Ⅴ型是肱骨小頭牽連內(nèi)上髁。Dubberley等〔2〕認(rèn)為利用解剖部位對骨折進(jìn)行描述性分型，無法有效地在治療中選擇手術(shù)的入路及內(nèi)固定的方法，并且也無法對預(yù)后的判斷提供有利的參考。其認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端髁后方是否有骨折及骨折時牽連滑車的主要范圍才是治療中應(yīng)當(dāng)重視且為固定困難的位置，其對骨折的預(yù)后具有重要的影響，所以其制定新的骨折分型——Dubberley分型，主要分為以三種類型：Ⅰ型是單純性FHC;Ⅱ型是連同滑車完整骨折塊;Ⅲ型是肱骨小頭與滑車骨折塊予以分離。其又依據(jù)根據(jù)FHC與肱骨后髁有所牽連而把Ⅰ～Ⅲ型分成兩個亞型：A型(未累及肱骨后髁骨折)、B型(累及肱骨后髁骨折)。

3.3FHC診斷 FHC很容易出現(xiàn)漏診，因為軟骨在普通X光片上不顯現(xiàn)，X線表現(xiàn)常有特征性，前后位X線片有助于判斷合并的滑車骨折塊大小，但只有側(cè)位X線片才能反映此種損傷的特征，其典型的表現(xiàn)是出現(xiàn)“雙弧征”。但若側(cè)位X線片有輕度傾斜，肱骨遠(yuǎn)端就會遮蓋骨折塊，導(dǎo)致漏診。必須仔細(xì)觀察正側(cè)位X線片方可確診。因骨塊包含有關(guān)節(jié)軟骨，故X線片不能反映其真正大小，實際骨折片要比X線片所顯示的影像大得多。有的肱骨小頭和滑車同時發(fā)生骨折，若骨折片移位與肱骨下端重疊，易疏忽漏診。所以當(dāng)可能是此類骨折時，應(yīng)進(jìn)行CT平掃加三維重建檢查。本次研究的18例手術(shù)前全部利用X線、CT平掃、三維重建等對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行影像檢查，并且在手術(shù)中清晰地看到骨折和影像學(xué)的檢查結(jié)果相同。術(shù)前對患者進(jìn)行X線和CT平掃及三維重建可以綜合地對骨折進(jìn)行分型及檢查出合并的其他損傷，另外必要時可以進(jìn)行磁共振成像(MRI)檢查，進(jìn)而為患者在手術(shù)方法的選擇上提供有利的參考。

在臨床中對FHC進(jìn)行診斷時，容易和肱骨外髁骨折和單純肱骨滑車骨折及通髁骨折混淆而無法有效地鑒別，所以，鑒別診斷也非常重要。

3.4Herbert釘治療FHC的特點(diǎn)和治療 在最早期，Herbert釘主要應(yīng)用于腕舟骨骨折，而當(dāng)前其已經(jīng)廣泛用于四肢關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。當(dāng)前關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在治療時需要進(jìn)行解剖復(fù)位并進(jìn)行固定，并且還需要盡早地開始早期的功能鍛煉。而Herbert釘則是治療關(guān)節(jié)骨折比較理想的固定物。其主要是利用自身頭尾的螺紋差和旋入螺紋數(shù)進(jìn)而具有加壓的功能，并且其采用空心和無尾帽的設(shè)計，可把螺釘?shù)奈膊柯袢腙P(guān)節(jié)內(nèi)，進(jìn)而減少對關(guān)節(jié)活動的影響，而采用空心的設(shè)計非常方便固定和復(fù)位。Herbert釘?shù)牟馁|(zhì)可以和人體具有較高的相容性，因此能夠長期存在于患者體內(nèi)，由此避免二次手術(shù)。

FHC進(jìn)行手術(shù)的方法有切開復(fù)位內(nèi)固定和骨折塊切除兩種。對肱骨小頭進(jìn)行完全性切除，患者的早期功能尚可，但對患者進(jìn)行長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動性障礙及關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，所以，對于骨折應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定而不是切除骨塊。對骨折進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定的方法可以提升患者早期的活動及保持關(guān)節(jié)的完整性〔5〕。固定可以使用空心釘和克氏針及可吸收釘，但是可吸收釘?shù)睦喂绦圆蝗缈招尼敚耸厢樑cAO加壓螺釘同樣對骨折塊可以固定，但是使用克氏針無法加壓骨折部位，使用加壓螺釘固定則受其釘尾的影響對橈骨小頭軟骨造成不利。當(dāng)前運(yùn)用Herbert釘有時會導(dǎo)致骨塊產(chǎn)生劈裂，但運(yùn)用Herbert釘對肱骨小頭骨塊進(jìn)行固定時，可以采取由后向前進(jìn)行固定，進(jìn)而避免克氏針與加壓螺釘?shù)牟蛔阒帯?/p>

肱骨小頭在肘關(guān)節(jié)中是非常重要的組成部分，其發(fā)生骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折現(xiàn)象，對其進(jìn)行手術(shù)治療是普遍常用的方法，對Ⅱ型和Ⅲ型的骨折大部分運(yùn)用骨碎塊切除術(shù)進(jìn)行治療，并予以早期的功能鍛煉加以輔助配合〔6〕。而對Ⅰ型和Ⅳ型形狀較大的骨折塊進(jìn)行固定的方法，在臨床治療中主要常用松質(zhì)骨螺釘、克氏針、無頭螺釘?shù)鹊取?,8〕。Koslowskya等〔9〕通過對上述的固定物開展相關(guān)的力學(xué)實驗得出以下結(jié)果：運(yùn)用克氏針進(jìn)行固定無法提供較為穩(wěn)定的固定，且需要在術(shù)后制動，而運(yùn)用無頭螺釘進(jìn)行固定則比松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定的效果要好。Herbert釘兩端的螺距不等，頭部螺距大于尾部方便使螺釘穿過骨折部位后具有加壓固定作用，螺釘尾部埋入骨皮質(zhì)。運(yùn)用Herbert釘可以前后位和后前位進(jìn)行相應(yīng)的固定，因前后位固定穩(wěn)定性強(qiáng)于后前位〔10，11〕。肱骨小頭運(yùn)用Herbert釘進(jìn)行固定具有以下優(yōu)點(diǎn)：①加壓固定的功能；②在手術(shù)結(jié)束后不需長時間的固定，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)早期的功能恢復(fù)；③埋頭處理，無需二次取出。

肱骨小頭基本被軟骨全面覆蓋，當(dāng)出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象時，骨折塊會出現(xiàn)極少或者完全沒有相應(yīng)的軟組織依附，從而形成游離骨并向前和向上出現(xiàn)移位現(xiàn)象，最終卡壓在關(guān)節(jié)囊中，對肘關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動產(chǎn)生重要的影響〔2〕。使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苓M(jìn)行固定，由此能夠有效地確保骨折內(nèi)固定后的穩(wěn)定性，特別是針對Bryan-MorreyⅢ型的骨折。另外還可以有效修復(fù)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷?；颊甙惭b鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軙r，可以將其屈伸軸和肘關(guān)節(jié)本身的屈伸軸線保持一致，所以患者可以在早期開展肘關(guān)節(jié)的屈伸功能訓(xùn)練。與此同時，在肱骨和尺骨上安裝外固定架，當(dāng)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動訓(xùn)練時可以保持固定，橈骨以尺橈關(guān)節(jié)為中心進(jìn)而可以在尺骨上進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，所以在手術(shù)完成后可以更早地開展旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉。早期進(jìn)行功能鍛煉可以有效提升肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，并且還可以預(yù)防關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連和韌帶異位骨化。