烏梅湯在男性更年期綜合征中的應(yīng)用

周 莎，羅秋月，宛 金，吳 鏑

(1. 攀枝花市婦幼保健院，四川 攀枝花 617000； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610000； 3. 廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，福建 廈門 361102； 4. 攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花 617000)

更年期是人體由成熟走向衰老的過渡階段，多數(shù)男性可以沒有任何臨床癥狀，部分中老年男性則出現(xiàn)與女性更年期綜合征相似的臨床癥狀和體征，對多器官系統(tǒng)的功能造成不良影響，并降低生活質(zhì)量，稱之為男性更年期綜合征[1]。男性更年期綜合征又稱為中老年男性雄性激素部分缺乏綜合征、年齡相關(guān)性睪酮缺乏綜合征、男性遲發(fā)型性腺功能減退癥。研究[2]表明，約40%的中老年男性可能會出現(xiàn)不同程度的更年期癥狀。調(diào)查顯示，中國男性更年期綜合征的患病率隨增齡而升高，40、50和70歲組分別為13%、30%和47%[3]。受中國傳統(tǒng)思想的影響，男性更年期綜合征往往被社會及患者本人忽略，日以激增的男性更年期問題已成為社會亟待解決的問題[4]。西醫(yī)治療以睪酮補(bǔ)充替代療法為主，但不良反應(yīng)明顯，并存在誘發(fā)男性乳房發(fā)育、體液潴留，增加患者良性或惡性前列腺疾病的風(fēng)險[5-7]，而中醫(yī)藥治療此病優(yōu)勢獨(dú)特，不良反應(yīng)少。

1 男性更年期綜合征的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)關(guān)于男性更年期綜合征的病名是近年來隨著老年醫(yī)學(xué)的研究提出來的[8]。本病臨床以疲乏無力、性欲減退、心悸失眠、煩躁汗出甚至性功能障礙等癥狀為主，在大量中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中有眾多類似本病的癥狀和病因病機(jī)的記載。如《千金翼方·卷十二·養(yǎng)老大例》[9]：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，人力漸退，忘前失后，興居怠惰，計授皆不稱心。視聽不穩(wěn)，多退少進(jìn)，日月不等，萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，性情變異，食欲無味，寢處不安”，對自然衰老及變化進(jìn)行了描述。《素問·上古天真論篇》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒(斑)白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去……男不過盡八八……而天地之精氣皆竭矣?！敝赋瞿行陨L發(fā)育與衰老過程就是腎氣和天癸由“實”至“竭”的過程，并強(qiáng)調(diào)肝氣盛衰與男子精力強(qiáng)弱與否有密切關(guān)系。臟腑功能減退、陰陽失衡為其主要病機(jī)。

2 男性更年期綜合征的特點(diǎn)

男性更年期綜合征的發(fā)病年齡以45～65歲常見，相當(dāng)于《素問·上古天真論篇》的六八至八八年齡階段?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長，有陰有陽?！斌w質(zhì)生而有異，存在寒熱陰陽之偏頗。人之患病即是體質(zhì)偏陰偏陽的變化，因此本病受體質(zhì)影響極大。男性更年期綜合征主要表現(xiàn)在以下幾個方面。一是精神癥狀。主要是性情改變，如情緒低落、精神緊張、胡思亂想、注意力不集中等；二是植物神經(jīng)功能紊亂：主要是心血管系統(tǒng)的癥狀，如心悸或血壓波動、頭暈、盜汗。胃腸道癥狀表現(xiàn)為食欲不振、腹脹。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為潮熱、盜汗、多夢等；三是性功能障礙：常見性欲減退、陽痿、早泄、精液減少等；四是其他方面的變化：全身乏力、精力下降、體力下降等。上述癥狀不一定全部出現(xiàn)，可能以某一種或幾種癥狀更為明顯[10]。《三因極一病證方論·卷之二·三因論》[11]曰：“七情人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。”本病與情志休戚相關(guān)，即肝喜條達(dá)而惡抑郁，因情志失暢致肝郁不舒、氣機(jī)阻滯、日久氣郁化火發(fā)而為??；或因肝主疏泄之功能障礙，導(dǎo)致氣的升降出入失司，氣機(jī)不暢引起情志異常。情志的難控性和反復(fù)性，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和矛盾性。人體臟腑功能失調(diào)因虛致實，體內(nèi)濕熱瘀毒等病理產(chǎn)物堆積，因?qū)嵵绿摷又嘏K腑虛損，諸證疊起。

本病以肝郁腎虛為主要病機(jī)，涉及多個臟腑功能失調(diào)，其中氣機(jī)的升降出入失調(diào)是中心環(huán)節(jié)。由于體質(zhì)不同且受情志干擾，導(dǎo)致本病虛實兼雜，臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，證型難于分辨。

3 烏梅湯在中醫(yī)治療中的優(yōu)勢

烏梅丸出自《傷寒雜病論·厥陰病》，由烏梅、黃連、黃柏、細(xì)辛、花椒、干姜、桂枝、炮附子、當(dāng)歸、人參、苦酒組成，乃張仲景治療蛔厥證、厥陰病厥熱勝復(fù)、寒熱錯雜之主方。“陰陽氣不相順接，便為厥”。臨床應(yīng)用以氣機(jī)的升降失調(diào)為依據(jù)，主治寒熱錯雜、虛實夾雜、厥熱勝復(fù)、氣血不調(diào)、木土失和諸癥。

烏梅湯中的藥物按照藥性可分為兩類，藥性溫?zé)嵴邽闉趺?、?xì)辛、干姜、附子、當(dāng)歸、桂枝、人參和蜀椒，除烏梅和當(dāng)歸以外，性味均為辛溫，有辛散溫通之功。藥性寒涼者有黃連、黃柏，均能泄其之苦味。烏梅湯配伍之精巧，一是烏梅湯組方中苦味的黃連、黃柏以及細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒和桂枝等大量辛味藥物構(gòu)成了苦辛法?？嘈练ㄊ菑堉倬啊秱s病論》中首創(chuàng)，被后世醫(yī)家發(fā)展運(yùn)用，苦辛配伍，苦味可泄，辛味可散，著眼于對氣機(jī)的調(diào)整，現(xiàn)代逐漸發(fā)展為辛開苦降之法，辛苦并用，通達(dá)上下內(nèi)外氣機(jī)[12]；二是劉沈林[13]認(rèn)為，烏梅湯的配伍有3個特點(diǎn)，酸味的烏梅湯和苦寒的黃連組成酸苦合法，辛溫的干姜、附子和苦寒的黃連、黃柏寒溫并用，再加上人參、當(dāng)歸補(bǔ)瀉兼施，看似五味雜陳，實則有章可依，具有溫肝陽、泄郁火的功效，這也是此方紓解肝郁之功效得以發(fā)揮的基礎(chǔ)；三是方中黃連清心瀉火，桂枝、干姜、附子溫陽助腎，此配伍水火既濟(jì)，陰陽相調(diào)，共奏交通心腎、清心寧神之功。

4 烏梅湯在男性更年期綜合征治療中的應(yīng)用

根據(jù)患者就診主訴之癥狀及體征，將本病分型為心悸型、不寐型、虛勞型、郁證型、陽痿型，治療用烏梅湯加減化裁屢獲奇效。

4.1 心悸型男性更年期綜合征

臨床中不少男性以心悸為主要癥狀前來求診，患者適逢男性更年期，且未查得心臟等器質(zhì)性病變，惟自覺心悸不安，情緒不穩(wěn)，胸中懊惱，煩躁易怒，手足心熱，頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈細(xì)弦或結(jié)代，當(dāng)為心悸型男性更年期綜合征?！兜は姆āぞ硭摹ん@悸怔忡六十一》[14]曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！惫识募滦湍行愿昶诰C合征主要責(zé)之于肝腎，病位在心，病機(jī)乃肝腎氣血不足，血不養(yǎng)心、水不濟(jì)火則心神不寧，治當(dāng)滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)心寧神。烏梅湯加柏子仁、大棗、浮小麥、甘草既能復(fù)脈安神、和中緩急，還能疏肝氣、滋心陰，共奏滋肝補(bǔ)腎、養(yǎng)心寧神之功。

4.2 不寐型男性更年期綜合征

臨床中不少男性以不寐為主要癥狀前來求診，患者適逢男性更年期，自覺入睡困難甚者徹夜不寐，或眠后多夢甚則噩夢連連，或睡眠較淺、眠易早醒，但尚可重新入睡，伴頭目眩暈，煩躁易怒，舌紅，脈弦，當(dāng)為不寐型男性更年期綜合征?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！蹦凶痈昶跁r腎陰腎陽失衡，進(jìn)而導(dǎo)致各臟器功能紊亂，使一身陰陽失衡，寤寐失司，治當(dāng)調(diào)理陰陽。不寐型男性更年期綜合征多咎于心陰不足、心火上炎，腎陽衰微、火不歸源，一派陰陽錯雜之候。因此，投用烏梅湯加以酸棗仁寧心安神，白芍、龍骨、牡蠣斂陰潛陽，諸藥并下恢復(fù)“陰平陽秘”。

4.3 虛勞型男性更年期綜合征

臨床中不少男性以“虛”為主要癥狀前來求診，患者適逢男性更年期，自覺身體羸瘦，食少厭食，心悸氣短，自汗盜汗，面容憔悴，或五心煩熱或畏寒肢冷、脈虛無力等，當(dāng)為虛勞型男性更年期綜合征?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》有言：“精氣奪則虛”，男性更年期后，精氣日漸虧虛，加之飲食不節(jié)、勞神、勞形、房勞過度，或久病失治誤治等所引起勞傷耗竭精氣，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”“損當(dāng)益之”，治當(dāng)補(bǔ)益五臟氣血陰陽，尤以肝脾腎為主。柯韻伯[15]在《傷寒來蘇集·傷寒論翼·六經(jīng)正義第二》中寫到：“張仲景制烏梅丸方……通理氣血，調(diào)和三焦。”烏梅湯調(diào)氣理血，健脾益精，加以當(dāng)歸、黃芪益氣生血，增強(qiáng)補(bǔ)需之力；汗出甚者加用浮小麥、麻黃根收斂止汗。

4.4 郁證型男性更年期綜合征

臨床中男性患者適逢更年期，且未查得器質(zhì)性病變，惟自覺情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞及失眠等癥狀為主要表現(xiàn)，或伴有精神倦怠、疲乏無力、消極厭世等表現(xiàn)，苔薄膩、脈弦當(dāng)為郁證型男性更年期綜合征。男子“七八”陰陽消長開始紊亂,肝為藏血之臟主疏泄,故首當(dāng)其沖。加之社會、工作、家庭等外因?qū)е虑橹臼?，肝氣郁結(jié)，內(nèi)外交困，從而氣血失常、陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂，氣機(jī)郁滯?！案沃鹘睿餍g(shù)骨而利機(jī)關(guān)”，故可出現(xiàn)男性特有的性功能異常，如陽痿、早泄、性欲減退。陳修園[16]在《金匱要略淺注·卷一》中說：“夫肝(虛)之病，補(bǔ)其本臟之體則用酸……助其陽必用焦熱之藥……助其陰必以苦……益用甘味之藥調(diào)之……其法悉備于烏梅丸之中也”，并認(rèn)為“烏梅湯治肝郁有專長”，不僅可解肝氣之抑郁，而且能調(diào)肝家之陰陽。此時當(dāng)速給予烏梅湯，借其特有的清上溫下、攻補(bǔ)兼施之力，使熱清寒消、實瀉虛補(bǔ)，陰陽調(diào)順而郁火自解，加用柴胡、香附、郁金增強(qiáng)疏肝之效。

4.5 陽痿型男性更年期綜合征

臨床中不少男性以陽痿為主要癥狀前來求診，患者適逢男性更年期且未查得陰莖器質(zhì)性病變，惟自覺精神萎靡，畏寒肢冷，腰膝酸軟，陰莖及睪丸發(fā)涼，或陰汗時出性欲減退，陽痿早泄，小便清長或大便稀溏，舌淡質(zhì)胖，脈沉尺弱，或潮熱盜汗，咽干顴紅，或手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)當(dāng)為陽痿型男性更年期綜合征。正如明·萬全[17]在《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要·協(xié)期》中所云：“痿而不舉者，肝氣未至也，肝氣未至而強(qiáng)合則傷其筋，其精流滴而不射矣；壯而不熱者，心氣未至也，心氣未至而強(qiáng)合而則傷其血，其精清冷而不暖也；堅而不久者，腎氣未至也，腎氣未至而強(qiáng)合則傷其骨，其精不出，雖出亦少矣?！睘趺窚云洫?dú)特而精準(zhǔn)的用藥及配伍，可達(dá)疏肝暢達(dá)、辛開苦降、調(diào)和心肝腎三臟之氣、養(yǎng)血益精之效。虛熱之象重者加用肉桂引火歸元，知母、黃柏堅陰瀉火；虛寒之象重者附子加量，輔以鹿角膠、菟絲子、杜仲補(bǔ)命門之火，令郁得以解，氣血得以暢，精竅得以開，腎精得以充，陽舉而痿除。

5 結(jié)語

目前，男性更年期綜合征的診治普遍以《王琦男科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)并分為7種證型，即腎陰虛證、腎陽虛證、心陰虛證、心陽虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結(jié)證[18]。鄧鐵濤[19]指出：中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)研究方法是繼承前人的理論-進(jìn)行臨床實踐-總結(jié)提高-創(chuàng)立新論。本病癥狀復(fù)雜，病程纏綿，臨床上單一證型并不多見，往往是2個證型或多個證型相兼，因此筆者結(jié)合臨床實踐所取得的療效與經(jīng)驗，將男性更年期綜合征以患者的癥狀和體征分為心悸型、不寐型、虛勞型、郁證型、陽痿型，運(yùn)用烏梅湯加減化裁分型施治，療效顯著，望為同道提供一種新的思路。