商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦云南大病保險(xiǎn)服務(wù)淺析

劉云飛

摘要： 2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，大病保險(xiǎn)開始在全國推廣。2015年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，旨在完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，提高大病保險(xiǎn)保障水平。到2016 年底，大病保險(xiǎn)已覆蓋城鄉(xiāng)居民超過 10.5億人，已經(jīng)成為我國多層次基本醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)。云南省從2010年初開始著手研究建立全省統(tǒng)一規(guī)范的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，2015年12月《云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》發(fā)布，目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，提高費(fèi)用報(bào)銷比例。2015年云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資總額達(dá)到10.63億元，覆蓋全省16個(gè)州市。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，旨在發(fā)揮市場(chǎng)作用和公司自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，需要加快推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦云南大病保險(xiǎn)服務(wù)。

關(guān)鍵詞： 商業(yè)保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn) 籌資體系 政府支持

一、云南大病保險(xiǎn)經(jīng)辦情況

為深化醫(yī)療體制改革，云南省保險(xiǎn)業(yè)扎實(shí)推進(jìn)大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等各項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理能力建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的重要作用。2017年云南省共建立了373個(gè)大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了已開辦大病保險(xiǎn)的縣區(qū)全覆蓋。除玉溪外的15個(gè)州市均委托保險(xiǎn)公司為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保群眾提供大病保險(xiǎn)服務(wù)，覆蓋4023.1萬參保城鄉(xiāng)居民，覆蓋率已達(dá)92.8%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)累計(jì)賠付支出達(dá)到13.02億元，共計(jì)賠付61.48萬人次。其中中國人保和中國人壽承辦了90%的業(yè)務(wù)。

據(jù)人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 《2016 年全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，2016 年云南城鄉(xiāng)居民大病患者的實(shí)際保障水平約為63%，其中基本醫(yī)保實(shí)際保障水平約為37% ，大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了約 26個(gè)百分點(diǎn)的保障水平，居于全國中上水平。2018年云南健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入 91.33 億元，增長(zhǎng) 18.6%;賠款及給付 44.88 億元，增長(zhǎng)18.8%。

商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，與社?；鹨黄鸷狭槿嗣袢罕娊?qiáng)有力的醫(yī)療保障。商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償賠付在一定程度上緩解了人民群眾“因病致貧、因病返貧”的問題。大病保險(xiǎn)在縮小城鄉(xiāng)社會(huì)發(fā)展差異、逐步提高居民保障水平，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等社會(huì)保障體制有機(jī)銜接等方面做出了貢獻(xiàn)，并成為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。自商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)以來，積極配合當(dāng)?shù)卣龊酶黜?xiàng)醫(yī)保服務(wù)與管理工作，如組建醫(yī)保服務(wù)人員隊(duì)伍、建立醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門合署辦公，一些機(jī)構(gòu)更是成立了專門的巡查隊(duì)伍，定期同當(dāng)?shù)厣绫＞致?lián)合到各醫(yī)院、藥店進(jìn)行巡查，有效保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全使用，在一定程度上提升了商業(yè)保險(xiǎn)的品牌形象。

二、大病保險(xiǎn)發(fā)展面臨的困境與挑戰(zhàn)

雖然云南省大病保險(xiǎn)的發(fā)展已經(jīng)取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，但它的發(fā)展還是遇到了一些困難與挑戰(zhàn)。一是大病保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作沒有得到地方主管部門的廣泛認(rèn)可。商業(yè)保險(xiǎn)公司營利性動(dòng)機(jī)與社會(huì)基本醫(yī)療非營利性之間的矛盾，使得一些地方政府，特別是政府財(cái)政部門對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的參與存有戒心，部分參保居民也會(huì)對(duì)其產(chǎn)生懷疑。二是大病醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展能力有限。從目前的市場(chǎng)格局來看，主要還是中國人壽和中國人保這兩家國企參與，其他市場(chǎng)主體參與的熱情不高。云南各地政府在招標(biāo)環(huán)節(jié)中，均不對(duì)人均保費(fèi)、賠償條件等承保條件進(jìn)行報(bào)價(jià)，而是對(duì)項(xiàng)目的運(yùn)營成本和利潤率進(jìn)行報(bào)價(jià)，對(duì)于市場(chǎng)規(guī)模大的主體優(yōu)勢(shì)明顯。大病保險(xiǎn)的招標(biāo)報(bào)價(jià)方式和政府自行擬定承保條件的情況，有悖于商業(yè)運(yùn)作的初衷，直接導(dǎo)致了商業(yè)保險(xiǎn)公司不能實(shí)現(xiàn)保本微利的經(jīng)營目標(biāo)。如2018年云南省財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)賠付率已達(dá)92.9%，綜合賠付率為105.2%，已經(jīng)是虧損狀態(tài)。更大規(guī)模的健康險(xiǎn)如此，大病保險(xiǎn)的虧損情況更糟。商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與熱情和可持續(xù)能力都受到極大的挑戰(zhàn)。三是商業(yè)保險(xiǎn)公司無法有效地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，并沒有醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)，無法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有力的監(jiān)督，也無法通過市場(chǎng)談判來壓低醫(yī)療產(chǎn)品的價(jià)格，沒有行政處罰權(quán)對(duì)醫(yī)院的違規(guī)行為處罰。雖然有嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的動(dòng)力，但手段和效力還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)經(jīng)營中存在的不足

在商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)中，部分商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)推動(dòng)大病保險(xiǎn)并無明確指引及措施，存在經(jīng)營管理理念與監(jiān)管要求仍有一定距離、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)重視程度仍不足、專業(yè)性仍需提升等不足。

一是經(jīng)營管理理念與監(jiān)管要求仍有一定距離。從大病保險(xiǎn)開始試點(diǎn)，到逐步開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，再到監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)部分共性問題，期間有2年的時(shí)間對(duì)照監(jiān)管要求逐步完善大病保險(xiǎn)經(jīng)營的各項(xiàng)條件，但大病保險(xiǎn)的經(jīng)營基礎(chǔ)仍然十分薄弱，部分商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于監(jiān)管要求的指定動(dòng)作也未做到位，如獨(dú)立核算不完整、信息系統(tǒng)建設(shè)不到位等問題，需要商業(yè)保險(xiǎn)公司提高運(yùn)行效率與準(zhǔn)確性，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力，保證正常運(yùn)營。

二是對(duì)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)重視程度不足。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦，首先看重的是大額保費(fèi)來源，并且以常規(guī)險(xiǎn)種經(jīng)營的思路看待大病保險(xiǎn)，忽視了大病保險(xiǎn)可能存在的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營特性。大病保險(xiǎn)有別于一般的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和壽險(xiǎn)，業(yè)務(wù)流程、費(fèi)用結(jié)算流程均存在差異，對(duì)于與社保系統(tǒng)的對(duì)接有相關(guān)的要求，承保機(jī)構(gòu)對(duì)于參保人數(shù)據(jù)信息未能掌握，風(fēng)險(xiǎn)管控能力不強(qiáng)。

三是大病保險(xiǎn)專業(yè)性未突出。大病保險(xiǎn)的經(jīng)營需要一定的專業(yè)性，對(duì)專業(yè)團(tuán)隊(duì)、服務(wù)等有較高的要求。受人員編制、費(fèi)用以及公司實(shí)際經(jīng)營狀況等因素影響，大病保險(xiǎn)專屬服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)薄弱，經(jīng)營規(guī)模偏小的機(jī)構(gòu)均以兼職員工為主，無法滿足大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的服務(wù)和管理需要。部分經(jīng)營單位對(duì)監(jiān)管要求的一站式結(jié)算、醫(yī)院巡查、醫(yī)療費(fèi)用審核等工作由于成本的控制難以做到位;對(duì)當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)參保人、定點(diǎn)醫(yī)院情況不了解，也缺乏專業(yè)人才設(shè)計(jì)配套服務(wù)保障方案。

四、推動(dòng)大病保險(xiǎn)發(fā)展的策略

十九大報(bào)告明確要求 “完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”?！敖】抵袊?030”中指出要進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接。而從健康扶貧的視角來看，2018年云南省農(nóng)村貧困人口179 萬人，要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧，預(yù)防和解決“因病致貧返貧”難題，必須充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是大病保險(xiǎn)在扶貧工作中的重要作用。

一是完善大病保險(xiǎn)制度籌資體系。大病保險(xiǎn)基金是大病患者獲得賠付的重要保證，也是制度運(yùn)行的關(guān)鍵基礎(chǔ)，因此大病保險(xiǎn)的持續(xù)健康發(fā)展有賴于籌資的可持續(xù)性。建立完善的制度籌資體系，要立足于長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的角度，一方面要逐步剝離大病保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余的依賴性，構(gòu)建單獨(dú)的籌資體系;另一方面要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，提高人均籌資水平，確定“多元”的籌資渠道?！岸嘣辈粌H體現(xiàn)在資金來源的多渠道，也允許不同地區(qū)籌資責(zé)任的差異性。目前大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，云南大多數(shù)地區(qū)在20元到40元之間，如2018年紅河人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由30元提高至38元;2017年文山新農(nóng)合大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)35元，麗江農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)30元?，F(xiàn)有籌資標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)給籌資主體帶來過重的負(fù)擔(dān)，個(gè)人、地方政府、中央財(cái)政可以選擇按比例共同籌資，也可動(dòng)員社會(huì)資源，接受企業(yè)、名人、慈善基金組織等社會(huì)力量的捐助?？紤]到云南省各州市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、制度完善情況的不一，經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)可以規(guī)定由參保者獨(dú)自承擔(dān)，以強(qiáng)化個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任;人均可支配收入較低的地區(qū)繳費(fèi)責(zé)任則應(yīng)向政府傾斜，以增強(qiáng)制度的公平性。隨著大病保險(xiǎn)的發(fā)展，選擇適當(dāng)時(shí)間實(shí)現(xiàn)云南省級(jí)統(tǒng)籌，不斷增加大病保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

二是各級(jí)政府要?jiǎng)?chuàng)造良好的外部環(huán)境。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提高管理效率離不開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合與支持，需要各級(jí)政府轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。各級(jí)地方政府要大力支持保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦服務(wù)，同時(shí)加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，兼顧商業(yè)保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益;各級(jí)監(jiān)管部門要長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，鼓勵(lì)適當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，防止惡心競(jìng)爭(zhēng)，要求各保險(xiǎn)公司按照行業(yè)真實(shí)合理的成本標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)標(biāo)，防止公司為了中標(biāo)惡意壓縮利潤空間，造成經(jīng)營大幅虧損，項(xiàng)目無法長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要積極與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行深度合作，吸收商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保方案的制定，并配合保險(xiǎn)公司努力抑制不合理的醫(yī)療行為。同時(shí)提升基層醫(yī)院的報(bào)銷比例，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，鼓勵(lì)群眾優(yōu)先到基層醫(yī)院看病，從而有效地緩解各級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不平衡的矛盾。

三是商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，提升服務(wù)及管控能力。商業(yè)保險(xiǎn)公司要及時(shí)總結(jié)基層機(jī)構(gòu)開辦大病及健康保險(xiǎn)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，理順業(yè)務(wù)流程及管理規(guī)范，建立統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)化對(duì)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和檢查，規(guī)范化運(yùn)營;指導(dǎo)基層機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)合，建立醫(yī)療審核、巡查制度，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審機(jī)制，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管控作用。通過進(jìn)一步深化信息技術(shù)應(yīng)用支持，提高大病保險(xiǎn)的理賠管控和醫(yī)療費(fèi)用智能化審核水平，強(qiáng)化和擴(kuò)大系統(tǒng)外延功能，積極引入新技術(shù)應(yīng)用，如移動(dòng)巡查跟蹤、賠案網(wǎng)上查詢，提高理賠效率和客戶服務(wù)水平。聯(lián)合社保、衛(wèi)生等政府管理部門，進(jìn)一步深入開展醫(yī)療巡查工作，介入醫(yī)療方案和診療過程管理，并強(qiáng)化稽查和事后追責(zé)的懲處力度，有效防范過度、虛假醫(yī)療，完善后續(xù)醫(yī)療數(shù)據(jù)積累和挖掘。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險(xiǎn)政策宣傳工作。在宣傳大病保險(xiǎn)時(shí)不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（作者單位：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司曲靖市分公司）