高、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響

田海佳，李娜，朱程，劉林晶，劉洪楊

作者單位： 325000浙江省溫州，溫州康寧醫(yī)院

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第5版（DSMV）不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）第1次發(fā)病或近3個(gè)月未服用精神類藥物的復(fù)發(fā)者；（3）年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除抑郁障礙外，患有其他精神疾病或嚴(yán)重的軀體疾??；（2）有吸煙、酗酒或物質(zhì)濫用史。選取2015年6月至2017年1月浙江省溫州康寧醫(yī)院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者150例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成低頻刺激組和高頻刺激組，各75例。

1.2 治療方法 入院后兩組均單一使用艾司西酞普蘭片，不得合并其他抗抑郁藥。起始劑量為10mg/d，根據(jù)治療需要，在2周內(nèi)加到穩(wěn)定劑量10～20 mg/d。如有睡眠障礙，酌情使用右佐匹克隆片1～3 mg。rTMS治療：采用YRDCCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀（武漢依瑞德），8字形線圈。高頻組選取刺激部位為左側(cè)背外側(cè)前額葉，線圈放置與顱骨平行，刺激強(qiáng)度為100%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為10Hz，每串刺激1s，間歇11s，治療時(shí)間20min。低頻組選取刺激部位為右側(cè)背外側(cè)前額葉，間歇4s，其他參數(shù)與高頻組一致。入院第2天進(jìn)行第1次治療，每周5次，連續(xù)治療4周。

1.3 BDNF血清水平測定 患者入組后和治療4周后次日8點(diǎn)抽取靜脈血3 ml離心后放入低溫冰箱備用，采用酶聯(lián)免疫法測定血清BDNF濃度。

1.4 量表評估 24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[3]由焦慮/軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7個(gè)因子組成，評定患者的抑郁癥狀，得分越高表明抑郁癥狀越重。重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(yàn)（RBANS）[4]共有12個(gè)條目，分為即刻記憶、言語功能、視覺廣度、注意和延時(shí)記憶5個(gè)因子，評定患者的認(rèn)知功能水平，得分越高表明認(rèn)知功能越好。于治療前和治療4周末由2名高年資心理測量室專業(yè)人員評定。1.5 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；影響因素分析采用回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高、低頻刺激組抑郁癥狀和認(rèn)知功能比較 兩組治療前 HAMD總分、BDNF水平、RBANS總分以及各因子分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療4周后，兩組HAMD總分低于治療前，BDNF水平、RBANS總分和各因子分均高于治療前（均P＜0.05）；高頻刺激組 HAMD總分低于低頻刺激組，BDNF水平、RBANS總分以及各因子分高于低頻刺激組（均P＜0.05）；高頻刺激組HAMD總分、BDNF、RBANS總分以及各因子分差值高于低頻刺激組（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后 BDNF的改變和抑郁癥狀改善與認(rèn)知功能改善的相關(guān)分析HAMD總分差值與RBANS總分差值及各因子分差值呈正相關(guān)（P＜ 0.05）；BDNF差值和RBANS總分差值及即刻記憶差值和言語功能差值呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.3 經(jīng)顱刺激治療過程中抑郁癥患者認(rèn)知功能改善的影響因素分析 以BDNF差值作為自變量，分別以RBANS總分差值、即刻記憶差值和言語功能差值為因變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：BDNF差值均進(jìn)入 RBANS總分差值、即刻記憶差值和言語功能差值為因變量的回歸方程，BDNF差值可以分別解釋RBANS總分差值變異的18.40%、即刻記憶差值變異的15.30%、即刻記憶差值變異的12.70%（P＜0.05）。見表3。

3 討論

抑郁障礙患者伴發(fā)的認(rèn)知功能損害對抑郁癥狀的治療以及社會(huì)功能的恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生一定程度的影響，導(dǎo)致臨床治療和康復(fù)的難度增加[5]。因此，改善抑郁障礙患者的認(rèn)知功能，可能是促進(jìn)患者抑郁癥狀改善和社會(huì)功能康復(fù)的有效方式之一。

經(jīng)顱刺激作為抑郁障礙治療的一種方式，在改善患者抑郁癥狀的同時(shí)，對認(rèn)知功能的損害有一定的改善作用。Guse等[6]對抑郁障礙患者左側(cè)前額葉背外側(cè)（DLPFC）給予經(jīng)顱刺激治療發(fā)現(xiàn)：經(jīng)顱刺激可顯著改善抑郁障礙患者的認(rèn)知靈活性、工作記憶和語言流暢性等認(rèn)知方面的損害，10Hz的高頻經(jīng)顱刺激對認(rèn)知功能的改善優(yōu)于1 Hz的低頻刺激。黃滿麗等[7]研究發(fā)現(xiàn)，10 Hz的經(jīng)顱刺激治療2周可以改善首發(fā)抑郁障礙患者的認(rèn)知功能，治療過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)：高頻經(jīng)顱刺激對抑郁障礙患者認(rèn)知功能的改善優(yōu)于低頻經(jīng)顱刺激，其中主要表現(xiàn)在即刻記憶和言語功能方面。

表1 高、低頻刺激組抑郁癥狀和認(rèn)知功能的比較 分

表2 認(rèn)知功能的改善與BDNF差值和HAMD總分差值的相關(guān)性分析

表3 BDNF差值對抑郁癥狀以及認(rèn)知功能差值影響的回歸分析

本研究還發(fā)現(xiàn)：經(jīng)顱刺激治療過程中，抑郁障礙患者認(rèn)知功能的改善可能與 rTMS刺激了大腦 BDNF的分泌有關(guān)。關(guān)于rTMS改善認(rèn)知功能的及具體機(jī)制，目前尚未有一致的結(jié)論。認(rèn)知功能障礙可能與腦區(qū)血流量不足所致對應(yīng)腦區(qū)的膽堿能神經(jīng)元受損有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)高頻經(jīng)顱刺激可以提高受損腦區(qū)的血流量，從而減輕腦缺血后所致的膽堿能神經(jīng)元的損害，從而改善患者認(rèn)知功能[8]。有研究發(fā)現(xiàn)：rTMS治療后海馬對缺血性損害的耐受力明顯提高[9]，提示抑郁障礙患者認(rèn)知功能的損害與海馬功能不足有關(guān)。有研究認(rèn)為：額葉皮質(zhì)下白質(zhì)病變是導(dǎo)致認(rèn)知功能受損的一個(gè)重要原因，rTMS可以使額葉皮質(zhì)下受損的白質(zhì)得以修復(fù)和生長，從而達(dá)到改善認(rèn)知功能，提高記憶力的目的[10]。BDNF是一種保護(hù)性的蛋白，在中樞神經(jīng)元的分化以及損傷后額修復(fù)過程中起著重要的作用，rTMS治療有可能是通過提高抑郁障礙患者血漿中的BDNF含量而達(dá)到改善認(rèn)知功能損害的目的。