警惕 黑熱病 死灰復(fù)燃

來自甘肅23歲的小李，6個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高41.3℃，并伴有畏寒、寒戰(zhàn)、腹脹、食欲差、雙下肢酸痛、乏力、盜汗，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。腹部CT檢查提示脾大，給予抗感染治療一段時間病情并無好轉(zhuǎn)。之后，小李轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，腹部CT檢查仍提示脾大、盆腔積液，并發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板明顯降低，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)及先天免疫缺陷基因突變篩查，最后診斷為“噬血細(xì)胞綜合征伴有EB病毒感染”。治療3個月后，患者病情仍無好轉(zhuǎn)，發(fā)熱及腹脹持續(xù)加重，為了明確疾病診斷，患者來到北京就診。

入院時，患者一般情況較差，不僅持續(xù)性發(fā)熱，體檢脾臟進(jìn)行性腫大，平臍，伴有肝大，多發(fā)性漿膜腔積液（心包、腹腔），血常規(guī)三系較入院前更明顯下降（白細(xì)胞 1.50×109/升，紅細(xì)胞2.75×1012/升，血紅蛋白78克/升，血小板 37×109/升）。入院后再次行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，仍然發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重噬血現(xiàn)象，且在骨髓巨噬細(xì)胞內(nèi)及周邊發(fā)現(xiàn)大量顆粒。此后，將患者骨髓涂片送至北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所寄生蟲病研究室，鑒定為利什曼原蟲感染，行分子生物學(xué)檢測進(jìn)一步鑒定為杜氏利什曼原蟲感染，同時患者血清杜氏利什曼原蟲抗體也呈陽性反應(yīng)，由此考慮患者為杜氏利什曼原蟲感染引起的內(nèi)臟利什曼病，又稱黑熱病。

診斷明確后，立即給予患者葡萄糖酸銻鈉殺蟲治療。由于該患者的體質(zhì)較差，免疫力很低，加上嚴(yán)重的貧血及低蛋白血癥，使其出現(xiàn)了病毒、支原體、衣原體的多重感染。結(jié)合患者的病情，醫(yī)生給予患者抗感染，升白細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞及補充白蛋白等支持治療。經(jīng)過兩個療程的抗原蟲治療，患者發(fā)熱、腹脹及食欲差的癥狀好轉(zhuǎn)，骨髓中的利杜體消失，分子生物學(xué)（PCR）檢測轉(zhuǎn)陰，肝臟及脾臟基本恢復(fù)正常大小，血常規(guī)中的白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板已經(jīng)恢復(fù)了正常水平。患者目前已經(jīng)治愈出院。

北京友誼醫(yī)院熱帶病專家鄒洋介紹說，黑熱病，又稱內(nèi)臟利什曼病。在人體內(nèi)的病原體是利什曼原蟲的無鞭毛體，人的感染方式主要由于被雙翅目昆蟲白蛉叮咬所致。原蟲主要寄生于患者體內(nèi)的有核細(xì)胞里。臨床特征主要表現(xiàn)為長期不規(guī)則的發(fā)熱、脾臟腫大、貧血、消瘦、白細(xì)胞減少和血清球蛋白的增加，如不及時有效治療，會導(dǎo)致超過95%的病例死亡。

新中國成立后國家十分重視黑熱病的防治工作，經(jīng)積極防治，于 1958 年基本消滅黑熱病。但近些年，黑熱病又死灰復(fù)燃。世界衛(wèi)生組織報道，每年全世界有20萬～40萬新發(fā)內(nèi)臟利什曼病例。我國黑熱病的疫情也不容忽視。中國新疆、甘肅、四川、陜西、山西和內(nèi)蒙古6省、自治區(qū)，每年仍有新感染者200～300例，在甘肅和四川兩省還出現(xiàn)了新的黑熱病疫區(qū)。非流行區(qū)的人群進(jìn)入黑熱病疫區(qū)經(jīng)商或打工均可被感染?；颊咭陨⒕觾和癁橹?，10歲以下年齡組為高發(fā)人群，其中2歲以下嬰幼兒發(fā)病數(shù)最多。

專家指出，該疾病的傳播媒介是白蛉，當(dāng)媒介白蛉刺?；颊?、病狗等宿主時，血液或皮膚內(nèi)的無鞭毛體被吸入白蛉的胃內(nèi)，變?yōu)榍氨廾w，在白蛉胃內(nèi)分裂繁殖，感染的白蛉如再次吸血，前鞭毛體即侵入人或狗等宿主體內(nèi)，造成原蟲的感染。

圖1 患者骨髓涂片可見大量利什曼原蟲抗體

圖2 傳播黑熱病的中間媒介白蛉

侵入人或動物宿主體內(nèi)的前鞭毛體，一部分可被血清中的補體溶解或被多核白細(xì)胞吞噬消滅，一部分被毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。含蟲的巨噬細(xì)胞可通過淋巴管或血流到達(dá)人體的任何部位，但在脾、肝、骨髓和淋巴結(jié)的巨噬細(xì)胞中最易繁殖，由于蟲數(shù)大量增加，直到巨噬細(xì)胞容納不下而告破裂，散出的無鞭毛體又侵入其他巨噬細(xì)胞，繼續(xù)進(jìn)行繁殖，如此反復(fù)不已，引起巨噬細(xì)胞大量破壞和極度增生，導(dǎo)致脾、肝、骨髓、淋巴結(jié)等器官產(chǎn)生一系列病變。除了內(nèi)臟型黑熱病，還有皮膚型及淋巴結(jié)型黑熱病。

世界衛(wèi)生組織建議五價葡萄糖酸銻鈉注射劑為治療黑熱病的首選藥物。但是如果經(jīng)銻劑三個療程以上仍未痊愈的患者，臨床上稱為抗銻性黑熱病患者?？刹捎梦焱殡呋騼尚悦顾谺等藥物進(jìn)行治療。