冠狀動脈支架術(shù)與搭橋術(shù)，該怎樣選

冠狀動脈是給心臟供血的血管，也是主動脈從心臟發(fā)出后的第一對分支血管，冠狀動脈血管隨心臟的形狀而改變方向，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力，易于發(fā)生動脈硬化。如果冠狀動脈硬化引起管腔顯著狹窄或閉塞，就會引起心肌缺血甚至壞死，稱為缺血性心臟病，也稱為冠心病。目前，冠心病是威脅人類健康最常見的一種心臟病。

冠心病的治療方式

冠心病治療主要有生活方式干預(yù)、藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）及心臟康復(fù)治療等方法，其中藥物治療是冠心病治療的基礎(chǔ)及重要手段，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以上述其他方法是當前冠心病綜合治療的最重要方式。服藥能在一定程度上緩解心肌缺血，延緩疾病進展，但服藥并不能使狹窄的冠狀動脈從解剖學(xué)層面恢復(fù)正常，所以在冠狀動脈發(fā)生嚴重狹窄的情況下，就要考慮做血運重建術(shù)。在血運重建術(shù)中，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)兩種主要手段，其中介入治療的主要方法就是支架植入術(shù)。

冠狀動脈造影是治療的前置條件

提及冠狀動脈支架術(shù)及冠狀動脈搭橋術(shù)，我們就不可避免地提到冠狀動脈造影。這里我們先要走出一個誤區(qū)，冠脈造影不等同于冠狀動脈支架及冠狀動脈搭橋（很多人認為造影就是放支架），它只是治療的前置條件。冠狀動脈造影檢查在局部麻醉下進行，能直接觀察冠狀動脈形態(tài)，從解剖學(xué)角度評價冠狀動脈病變，號稱冠心病診斷的“金標準”。冠狀動脈造影的主要目的有兩個，第一就是以診斷目的為主，了解疾病是不是冠心??；第二是以治療目的為主，進行冠脈造影是為了進一步明確冠狀動脈病變的范圍、程度，制定下一步治療方案，也就是說要根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果來決定是單純藥物治療，還是支架治療，或者搭橋手術(shù)治療；如果是支架，需要放幾個，放在哪里；如果是搭橋，需要搭幾根橋，搭在哪里。

冠脈搭橋手術(shù)（又稱冠狀動脈旁路移植手術(shù)），它是取患者本身的血管，如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈、上肢的橈動脈等作為移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在病變的冠狀動脈遠端，讓血液繞過冠狀動脈的狹窄部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進而達到緩解心絞痛癥狀、改善心臟功能的目的。這種手術(shù)是人為地在主動脈根部和缺血心肌之間建立起“橋梁”，被形象地稱為“搭橋”。它的優(yōu)點是能夠達到冠脈血管完全重建，缺點則是要開胸，全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對高齡患者風險大，患者恢復(fù)期長。

冠狀動脈支架是經(jīng)皮穿刺橈動脈或股動脈，心導(dǎo)管經(jīng)周圍動脈送到冠狀動脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下行球囊擴張，同時植入冠狀動脈內(nèi)支架，其效果與搭橋相當。它的優(yōu)點是無須全麻開胸，創(chuàng)傷小，缺點是有一定再狹窄發(fā)生比例，并且支架植入越多，再狹窄發(fā)生率越高。

我們說冠狀動脈搭橋術(shù)及支架術(shù)都是冠心病治療的有效方法，二者孰優(yōu)孰劣一直是胸外科醫(yī)生與心內(nèi)科醫(yī)生爭論的話題，二者不僅是競爭對手，同時也是伙伴與搭檔。

這些情況，首選冠狀動脈搭橋術(shù)

冠狀動脈搭橋術(shù)有其適應(yīng)證，遇到以下情況，一般首先選擇冠狀動脈搭橋術(shù)：

1.冠狀動脈左主干病變：依據(jù)國內(nèi)外的指南推薦，冠狀動脈搭橋術(shù)是左主干病變的首選，因為左主干一旦發(fā)生堵塞或再狹窄，會嚴重威脅患者生命，為了縮小風險，最好選擇搭橋術(shù)。

2.冠狀動脈三支病變：病變血管較多，如果選擇冠狀動脈支架術(shù)，要放很多支架，這會使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。

3.心肌梗死后發(fā)生機械并發(fā)癥：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇冠狀動脈搭橋手術(shù)治療。

4.心臟瓣膜病合并冠心?。航ㄗh行瓣膜置換同時行冠狀動脈搭橋手術(shù)。

冠狀動脈支架術(shù)治療范圍越來越廣

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，心內(nèi)科介入醫(yī)生水平的提高，采用冠狀動脈支架術(shù)治療冠心病的范圍越來越廣，由早期簡單局限的單支、兩支病變，到現(xiàn)在治療冠狀動脈多支病變，部分三支病變甚至左主干病變經(jīng)冠狀動脈支架術(shù)治療后效果并不弱于搭橋術(shù)。相對于搭橋手術(shù)，支架植入由于創(chuàng)傷小，更易于被患者及家屬接受。

在冠狀動脈造影檢查后，確定狹窄部位及堵塞程度，如果前降支、回旋支或右冠狀動脈其中一支或多支堵塞超過75%，介入醫(yī)生會建議血運重建治療，簡單病變毫無疑問會放支架治療，復(fù)雜病變（三支病變、主干病變）醫(yī)生會計算SYNTAX積分，SYNTAX積分是一種新的根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)，根據(jù)病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠脈病變的復(fù)雜程度，作為手術(shù)方式選擇的初步判斷手段，而對于SYNTAX積分較高的重度復(fù)雜病變的患者，搭橋術(shù)占有明顯優(yōu)勢，對于孤立左主干病變或左主干合并單支血管病變的部分患者，支架是可以作為搭橋的替代治療。

總體來講，大多數(shù)需要血運重建的患者均可通過冠狀動脈支架術(shù)來治療，但搭橋手術(shù)并未退出歷史舞臺，其實對于部分患者，搭橋手術(shù)的優(yōu)勢還是不容忽視的。必須強調(diào)的是，冠狀動脈支架術(shù)雖說并不如搭橋術(shù)復(fù)雜，但是并不是說沒有風險，畢竟手術(shù)部位是心臟上的血管；同時支架只是將堵塞或狹窄的血管撐開，冠心病并未根治，仍需要服藥來維護冠狀動脈管腔通暢，認為放了支架后就萬事大吉的想法是極為錯誤的。

冠狀動脈搭橋術(shù)與支架術(shù)相輔相成

搭橋術(shù)與支架術(shù)不是孤立的，部分放支架失敗的患者可以選擇搭橋來補充治療，而搭橋患者出現(xiàn)橋血管病變后也可以重新選擇支架治療，還有少數(shù)患者可以選擇雜交手術(shù)。

冠狀動脈雜交手術(shù)是目前國際上先進的冠心病治療理念和技術(shù)，對前降支病變合并有回旋支或右冠狀動脈的局限性狹窄的患者，可以完成胸廓內(nèi)動脈與前降支的不開胸搭橋手術(shù)，再在右冠狀動脈或回旋支行支架置入。該項技術(shù)是在內(nèi)外科精誠合作的基礎(chǔ)上完成的，對于左主干或多支血管病變的冠心病患者，先由外科完成小切口冠狀動脈搭橋術(shù)（胸廓內(nèi)動脈至左前降支），冠狀動脈得到保護后，再由心內(nèi)科醫(yī)師完成其他冠狀動脈的支架術(shù)，使創(chuàng)傷更小、遠期療效更佳。

總而言之，冠心病的治療，應(yīng)結(jié)合患者的冠狀動脈造影結(jié)果和全身伴隨疾病情況來全面綜合考慮、權(quán)衡利弊，為患者選擇一種最佳的治療方案，以避免患者因治療方法選擇不當而造成經(jīng)濟損失及機體損害。

找不同

對比下面兩幅圖，其中有5處不同，您能在3分鐘之內(nèi)找到嗎？（答案在本期內(nèi)）