合理看待老年人室性早搏
—— 專訪上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科主任陳書(shū)艷

老年人室早的病因及癥狀

室性早搏，又被稱為室性期前收縮，簡(jiǎn)稱室早，是來(lái)自心室的早搏。健康人的心跳是由心臟里被稱為“竇房結(jié)”的部位“指揮”的，節(jié)律是規(guī)整的。但是有的時(shí)候，如果除了竇房結(jié)，同時(shí)存在另外的起搏點(diǎn)，心臟就會(huì)在規(guī)律的跳動(dòng)中出現(xiàn)提早的跳動(dòng)，即過(guò)早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱早搏，如果早搏是由心室的電活動(dòng)引起的，那么就稱之為“室早”。研究顯示，室早在臨床上非常常見(jiàn)，無(wú)論是心臟病患者，還是健康人，都可以出現(xiàn)室性早搏。

陳主任指出，室早常見(jiàn)于各種類型的心臟病，也可發(fā)生在正常老年人，是心臟衰老的表現(xiàn)之一。常見(jiàn)的心臟病如冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣脫垂等都可發(fā)生室早。精神緊張、過(guò)度勞累，過(guò)量煙、酒、咖啡等均可誘發(fā)室早。此外，奎尼丁、普魯卡因酰胺、洋地黃或銻劑中毒，血鉀過(guò)低，心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查時(shí)對(duì)心臟的機(jī)械刺激等情況下，也可能會(huì)誘發(fā)早搏。

室早的癥狀由輕到重因人而異，有的人完全沒(méi)有任何感覺(jué)。最常見(jiàn)的癥狀是心悸，胸部有“撞擊感”“停搏感”，部分患者可能出現(xiàn)乏力、氣促、出汗、頭暈、黑矇，甚至誘發(fā)心絞痛發(fā)作，但大部分老年人常無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，僅在體格檢查時(shí)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中被發(fā)現(xiàn)。

如何對(duì)室早進(jìn)行評(píng)估

一旦發(fā)現(xiàn)存在室早，老年患者應(yīng)及時(shí)就診，以明確有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病。醫(yī)生經(jīng)過(guò)評(píng)估，可以明確早搏是否需要處理，以及如何規(guī)范化處理。陳主任介紹到，對(duì)室早的評(píng)估主要包括以下幾種方法：

1.常規(guī)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。12導(dǎo)聯(lián)心電圖既可以判斷室早的起源部位，還有助于診斷心室肥厚和其他結(jié)構(gòu)心臟病的信息，所以常規(guī)心電圖在室早的檢查中很重要，超聲心動(dòng)圖可以評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及心功能。

2.動(dòng)態(tài)心電圖。又稱Holter，用于評(píng)估室早負(fù)荷程度，室早負(fù)荷是室早占記錄總心搏的百分比，在評(píng)估室早血流動(dòng)力學(xué)的危害時(shí)，該指標(biāo)更為重要。室早一般是不連續(xù)、間斷發(fā)生的，常規(guī)心電圖記錄時(shí)間較短，室早檢出率低，24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可進(jìn)行準(zhǔn)確的定量檢測(cè)。

3.冠狀動(dòng)脈CT檢查。對(duì)于伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年患者，如合并高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等，建議行冠狀動(dòng)脈CT檢查了解有無(wú)冠心病。

4.心臟磁共振檢查。必要時(shí)可行心臟磁共振檢查了解有無(wú)心肌瘢痕。

室早的治療指征和方法

在臨床上，有的患者覺(jué)得自己室早的癥狀很嚴(yán)重，擔(dān)心會(huì)導(dǎo)致心力衰竭和猝死；還有的人平時(shí)沒(méi)有不舒服，卻在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)有室早，不知道是不是需要治療。

針對(duì)這些患者的疑慮，陳主任指出，臨床癥狀的輕重和患者病情的嚴(yán)重程度并無(wú)絕對(duì)關(guān)系，不同患者早搏的臨床預(yù)后各不相同。因此在處理室性早搏時(shí)，臨床醫(yī)生會(huì)采取個(gè)體化的治療措施，不能一概而論。

對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微的室早患者，首先應(yīng)排除結(jié)構(gòu)性心臟病和遺傳性心律失常綜合征，無(wú)以上情況的患者為良性早搏。醫(yī)生需告知患者良性早搏的特征，并進(jìn)行心理安慰。良性早搏又稱為生理性早搏或功能性早搏，一般為偶發(fā)，無(wú)癥狀或自覺(jué)癥狀輕微，往往受情緒、勞累、酗酒、喝濃茶等引起心肌興奮性增高的因素影響。這種早搏對(duì)人體無(wú)害，不影響日常生活和工作，預(yù)后良好。患者主要應(yīng)戒煙、限酒、注意休息、調(diào)適心情及避免過(guò)度緊張等。如果癥狀不明顯，良性早搏可以不治療；但是如果感覺(jué)癥狀比較明顯，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用一些藥物，要避免過(guò)度使用藥物，以防出現(xiàn)不良反應(yīng)。

對(duì)于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，癥狀的輕重也是考慮是否需要進(jìn)行治療的主要依據(jù)。癥狀重和室早頻發(fā)是給予治療的兩個(gè)重要條件。

1.伴有不明原因的暈厥、暈厥先兆或持續(xù)心悸的老年患者，應(yīng)考慮侵入性的電生理檢查以明確診斷，進(jìn)行針對(duì)性治療；對(duì)于左室心臟收縮功能下降或左室心腔擴(kuò)大的患者，頻發(fā)的無(wú)癥狀室早也需要干預(yù)。

2.對(duì)于頻發(fā)室早（大于10000次/24小時(shí)）的患者，即使不存在結(jié)構(gòu)性心臟病，也需要引起重視，因?yàn)槌掷m(xù)、頻繁出現(xiàn)的室早，會(huì)影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，應(yīng)該給予積極干預(yù)，如癥狀明顯或伴有左室功能障礙，導(dǎo)管消融可能有益于改善患者的癥狀和左室功能障礙。

對(duì)于室早患者，藥物治療首先推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，該類藥物不良反應(yīng)小但效果有限；對(duì)已使用足量β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑治療，癥狀仍然明顯的患者，可考慮使用其他抗心律失常藥物（如胺碘酮、美西律、普羅帕酮和索他洛爾等），但需權(quán)衡利弊，除了胺碘酮外，這些藥物可增加結(jié)構(gòu)性心臟病患者的死亡率，用于治療合并結(jié)構(gòu)性心臟病的老年室早患者時(shí)需慎重。

日常生活中如何避免室早的發(fā)生

老年人發(fā)生室早，首先要及早就醫(yī)，由?？漆t(yī)生來(lái)評(píng)估是否需要積極干預(yù)。對(duì)于有結(jié)構(gòu)性心臟疾病的老年人，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極治療基礎(chǔ)疾病，可減少室早的頻率，提高老年人的生活質(zhì)量，防止疾病不良預(yù)后的發(fā)生。

陳主任提示，老年人在日常生活中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)預(yù)防室早復(fù)發(fā)：

1.干預(yù)和控制誘發(fā)因素：如吸煙、飲濃茶或咖啡、飲酒、暴飲暴食、劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)以及失眠等。

2.保持積極樂(lè)觀的心態(tài)：避免劇烈的情緒變化，精神的樂(lè)觀和愉悅對(duì)人體生理功能會(huì)起到積極的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定作用，有利于疾病的治療和康復(fù)。

3.保證充足睡眠：避免熬夜，作息規(guī)律，提高睡眠質(zhì)量。

4.養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣：平時(shí)需要注意在飲食上吃清淡易消化的食物，注意適當(dāng)?shù)囟喑砸恍┬迈r蔬菜水果為宜，避免吃辛辣刺激性的食物。

5.堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)：不建議老年人做劇烈和競(jìng)技性很強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)，建議可進(jìn)行散步、慢跑、太極拳、保健操、氣功等較柔和的運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)以不感到心慌、頭暈為度，根據(jù)個(gè)人的身體狀況調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。

6.提高自我檢測(cè)意識(shí)：老年人室早的發(fā)生具有一定的隱匿性，不容易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由此平時(shí)要多注意觀察自己的心率、脈搏等變化，定期體檢，查心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

陳書(shū)艷主任強(qiáng)調(diào)，室早并非等同于心臟病，也并不一定會(huì)發(fā)展為心力衰竭和猝死，因此老年患者發(fā)生室早不要過(guò)于擔(dān)心和驚慌，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行檢查評(píng)估，確定是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病等因素，以指導(dǎo)疾病的治療。在日常生活中，應(yīng)積極調(diào)整生活方式，做好疾病的預(yù)防工作，這對(duì)減少室早的發(fā)生有重要的意義。