冠狀動脈搭橋術(shù)后直立性低血壓的相關(guān)危險因素分析

夏 峰 肖紅艷 彭 齊 薛 軍 胡國智 肖晶晶 王亞紅

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院 心外科，湖北 武漢 430022）

直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）是指從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mm Hg和（或）舒張壓下降≥10 mm Hg，伴或不伴有各種低灌注癥狀的臨床綜合征[1]。冠狀動脈搭橋術(shù)后直立性低血壓在心血管外科術(shù)后較為常見。隨著我國老齡化社會的步入，更多的老年人在接受冠狀動脈搭橋手術(shù)，而術(shù)后OH的發(fā)生則嚴重影響了患者的術(shù)后康復，現(xiàn)對我院2016年6月至2017年6月行冠狀動脈搭橋患者術(shù)后發(fā)生直立性低血壓的相關(guān)危險因素進行研究。

1 對象與方法

1.1 對象：將我院2016年6月至2017年6月行冠狀動脈搭橋術(shù)的105例患者納入本研究。納入標準：全部患者年齡均≥65歲，術(shù)前冠狀動脈造影診斷明確，單純行冠狀動脈搭橋手術(shù)，術(shù)前排除OH的情況。排除標準：合并嚴重瓣膜疾病需同期行瓣膜修復或置換，術(shù)后合并嚴重肝腎功能損害、術(shù)前術(shù)后應用IABP等患者。入選患者根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)直立性低血壓分為OH組和非OH組。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 診斷標準：患者由平臥位轉(zhuǎn)為直立位3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mm Hg和（或）舒張壓下降≥10 mm Hg[2]。所有患者均選擇右橈動脈有創(chuàng)血壓為測量依據(jù)，患者取平臥位對血壓進行測量，間隔2 min記錄一次血壓，選擇2次測壓的中位數(shù)當做臥位血壓。隨后由臥位轉(zhuǎn)換為直立坐位，測量間隔2 min后2次血壓的中位數(shù)當做立位血壓。

1.2.2 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用百分比表示，計量資料采用（±s）表示，計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者單因素比較：所研究的對象中，OH患者的患病率為30.48%；其中性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病等因素在兩組患者均無統(tǒng)計學差異；年齡、體外循環(huán)、貧血、高血壓、腦卒中病史在兩組患者中差異顯著，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者相關(guān)危險因素分析：將單因素分析中P＜0.05的變量納入多因素模型，Logistic回歸分析顯示，高血壓、高齡、體外循環(huán)、貧血是冠狀動脈搭橋術(shù)后患者發(fā)生OH的獨立危險因素。

表2 兩組患者OH相關(guān)危險因素分析

3 討 論

OH是冠狀動脈搭橋術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可導致術(shù)后患者ICU入住時間顯著延長，甚至引起更加嚴重的并發(fā)癥[3]。研究表明，在年齡45～64歲的人群中，OH可顯著增加腦卒中的風險，尤其是對于術(shù)后患者；OH同樣影響冠狀動脈供血，增加術(shù)后心肌梗死發(fā)生的風險，誘發(fā)惡性心律失常[4]。了解冠狀動脈搭橋術(shù)后患者直立性低血壓的相關(guān)危險因素，并對相關(guān)因素采取有效措施顯得尤為重要。

在本研究中，OH組與非OH組患者的性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病病史對比均無顯著性差異。但在體外循環(huán)、貧血、高血壓、腦卒中病史、高齡等因素的對比中兩組差異顯著。多因素分析顯示，高血壓是冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生OH的獨立危險因素。高血壓患者往往早期不予重視，導致病史長，血壓較難平穩(wěn)控制，長期高血壓導致自身神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)受損，壓力感受器的敏感性明顯減弱，在體位變化時不能夠有效調(diào)節(jié)血壓變化，導致OH的發(fā)生。

多因素分析顯示，體外循環(huán)、高齡和貧血也是冠狀動脈搭橋術(shù)后發(fā)生OH的獨立危險因素。目前冠狀動脈搭橋手術(shù)中，非體外循環(huán)的比例呈逐年上升趨勢，一直被認為能夠有效避免體外循環(huán)導致的術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。Carmona等研究分析顯示，非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術(shù)，較體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋能夠顯著降低心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，但遠期病死率無明顯差異[7]。體外循環(huán)會導致機體產(chǎn)生一系列炎性因子，部分因子有明顯擴血管作用，抑制血管隨血壓水平有效收縮，導致術(shù)后血壓不能隨體位變化而有效代償，本研究顯示體外循環(huán)導致術(shù)后OH的發(fā)生率明顯增高。年齡的增長會導致機體各系統(tǒng)功能的衰退，人體對體位變化的代償功能也會逐漸受損，患者術(shù)后副交感神經(jīng)的敏感性降低，在機體體位變化時，不能夠及時作出反應[8-9]；同時高齡患者的腎臟功能在經(jīng)過手術(shù)打擊后也處于失代償狀態(tài)，導致術(shù)后保鈉保水功能部分缺失，在體位發(fā)生變化時不能及時做出調(diào)整，而導致術(shù)后OH的產(chǎn)生。冠狀動脈搭橋術(shù)后貧血的發(fā)生尤為常見，尤其對于老年人，機體對貧血的耐受力呈下降趨勢。既往研究顯示，貧血會導致左室心肌細胞的重構(gòu)、心臟質(zhì)量的增加和左室離心性肥厚[10]。有研究顯示，貧血與左室充盈壓呈負相關(guān)，這就加劇了左心室舒張功能障礙導致的直立性低血壓[11]。這也與本研究結(jié)論一致，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，及時糾正冠狀動脈搭橋術(shù)后患者的貧血程度可一定程度上減輕患者直立性低血壓的發(fā)生率。綜上所述，冠狀動脈搭橋術(shù)后直立性低血壓有一定的發(fā)生率，體外循環(huán)、高齡、高血壓病史和貧血是術(shù)后發(fā)生OH的獨立危險因素，在臨床工作中應綜合考慮上述因素，預防術(shù)后OH，避免其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究樣本量少，僅局限于本中心，因此研究結(jié)論代表性可能有所欠缺，尚需進一步擴大樣本完善本研究。