輔助生殖技術(shù)治療后發(fā)生妊娠丟失的相關(guān)因素分析

王靜雅 戴志俊 汪凌云 鄒林兵 張芳芳 張奕 朱健生

近年來，不孕癥已成為困擾許多夫婦的世界性問題。自第一例試管嬰兒誕生以來，人類輔助生殖技術(shù)(ART)是目前治療不孕癥最有效的方法。輔助生殖技術(shù)包括人工授精和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術(shù)。隨著促排卵及IVF等技術(shù)的進(jìn)步，治療后的臨床妊娠率不斷提高，但出生率相對較低。究其原因，ART治療后較高的妊娠丟失率是影響成功率的重要原因。妊娠丟失是指整個妊娠周期的妊娠自然終止,包括生化妊娠、胚胎停育、自然流產(chǎn)、死胎[1]。由于輔助生殖有較為嚴(yán)密的監(jiān)測機(jī)制和隨訪制度，可以發(fā)現(xiàn)極早期的妊娠即生化妊娠，此種妊娠是通過血或βHCG尿檢測出來，而超聲下尚未見孕囊。目前流產(chǎn)率的統(tǒng)計(jì)僅指臨床流產(chǎn)，即超聲下可見孕囊的妊娠流產(chǎn)[2]。分析妊娠丟失發(fā)生的相關(guān)因素對改善ART治療的不良妊娠結(jié)局以及提高成功率都具有重要的意義。

資料與方法

1.資料來源：回顧性分析2014年1月—2017年12月在我中心行IVF-ET和ICSI(卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射)治療并獲得妊娠的1169個周期的臨床資料。其中年齡20～47歲，平均(30.6±4.7)歲。根據(jù)不同的妊娠結(jié)局分為：分娩組(823個周期)，平均年齡(29.9±4.3)歲)；妊娠丟失組(346個周期)，平均年齡(31.4±4.9)歲，包括生化妊娠、自然流產(chǎn)、死胎)。比較兩組患者的BMI、PRL、AMH水平之間的妊娠丟失率，以及年齡、不孕類型、周期類型、受精方式、移植胚胎發(fā)育天數(shù)、有無既往自然流產(chǎn)史等因素的妊娠丟失率的差異。

2.相關(guān)定義：生化妊娠指在胚胎移植后14 d尿HCG陽性，但超聲檢查未見孕囊；自然流產(chǎn)為超聲下可見孕囊但妊娠不足28周或體重不足1 kg而終止妊娠者。

結(jié)果

1.ART治療后的妊娠丟失情況

在本研究的1 169個妊娠周期里，妊娠丟失率為29.6%，其中生化妊娠率為12.7%，自然流產(chǎn)率為16.9%。分娩組和妊娠丟失組的BMI、AMH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而妊娠丟失組的PRL水平高于分娩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.妊娠丟失相關(guān)因素的分析

女方年齡<35歲組妊娠丟失率為26.9%，女方年齡≥35歲組妊娠丟失率為40.2%，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在女方年齡<35歲中，根據(jù)男方年齡分組：男方年齡≤40歲的妊娠丟失率為25.9%，男方年齡>40歲的妊娠丟失率為44.2%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在不孕類型分組中，繼發(fā)不孕組妊娠丟失率顯著高于原發(fā)不孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在ART不同的治療方式中，鮮胚移植妊娠組與凍胚移植妊娠組之間的妊娠丟失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IVF受精組與ICSI受精組之間妊娠丟失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Day3天卵裂胚胎組與Day5天囊胚組之間的妊娠丟失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)ART治療的患者有無既往自然流產(chǎn)史分組，結(jié)果顯示既往有自然流產(chǎn)史的患者妊娠丟失率明顯高于無自然流產(chǎn)史患者。見表2。

表1 分娩組與妊娠丟失組基本情況比較

注：兩組比較，*P<0.05

表2 婦女相關(guān)因素與妊娠丟失的關(guān)系

注：兩組比較，*P<0.05；#女方<35歲時對男方年齡進(jìn)行分組比較

討論

自然流產(chǎn)是輔助生殖治療甚至自然妊娠過程中最常見的并發(fā)癥[3]。早期妊娠丟失主要包括生化妊娠和自然流產(chǎn)。有研究報道，ART治療后的妊娠丟失率高于自然妊娠[4]。可能由于ART治療后對患者后續(xù)妊娠情況進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪登記，容易發(fā)現(xiàn)極早期的妊娠丟失即生化妊娠。

1.年齡與妊娠丟失率

隨著國家“二孩”政策的開放，輔助生殖中心高齡患者的比例大幅提高。就生殖能力而言，女性年齡≥35周歲屬于高齡孕婦或產(chǎn)婦[5]。高齡患者輔助生殖治療后妊娠率低下，而且妊娠后丟失率也較低齡患者高。本研究對我中心1 169個IVF-ET周期回顧性分析的結(jié)果顯示，女方年齡≥35歲比年齡<35歲的患者妊娠丟失率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，首先高齡患者卵巢功能退化[6]，以及內(nèi)分泌改變引起多種激素水平的異常，影響卵子生成的數(shù)量和質(zhì)量。其次，高齡患者體內(nèi)過氧化物如氧自由基(ROS)升高，卵子在減數(shù)分裂過程中容易發(fā)生重組、錯配、紡錘體著絲粒異常以及線粒體減少等，引起卵子非整倍體率增高，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎染色體異常，從而發(fā)生早期妊娠丟失。此外，有研究表明卵子對男方精子異常有一定的修復(fù)作用，高齡患者卵子對精子的修復(fù)能力降低，從而增加了胚胎非整倍體率，加大了妊娠丟失的風(fēng)險[7]。

女方年齡是影響輔助生殖妊娠結(jié)局的重要因素，而男方年齡對妊娠結(jié)局的研究還比較少。有研究表明，男方年齡>40歲是影響妊娠的一個重要危險因素[8-9]。本研究還對周期中女方年齡<35歲的患者，根據(jù)男方年齡進(jìn)行再分組，發(fā)現(xiàn)男方年齡>40歲較年齡≤40歲的患者妊娠丟失率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。較高的妊娠丟失率可能與高齡男性精子DNA異常相關(guān)，影響機(jī)制有待于后續(xù)研究。

2.基礎(chǔ)內(nèi)分泌與妊娠丟失率

本研究根據(jù)移植周期的妊娠結(jié)局分為妊娠丟失組和分娩組，分別對兩組患者的BMI、PRL及AMH水平進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示兩組的BMI、AMH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明ART治療后的流產(chǎn)率與BMI相關(guān)，肥胖是影響不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素[2,10]。而本研究結(jié)果中BMI對不同妊娠結(jié)局的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而妊娠丟失組的PRL水平顯著高于分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，PRL水平與妊娠期間的黃體功能以及免疫調(diào)節(jié)相關(guān)，較高的PRL水平可導(dǎo)致黃體功能不全，以及免疫細(xì)胞活性增高，二者均可導(dǎo)致妊娠丟失[11-12]。

3.不孕類型與妊娠丟失

在對本研究1 169個周期妊娠結(jié)局分析中，繼發(fā)不孕的患者妊娠丟失率顯著高于原發(fā)不孕患者。有學(xué)者[13-14]研究表明原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕間的妊娠丟失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本研究的結(jié)果相悖，可能與繼發(fā)不孕患者既往的不良妊娠史以及導(dǎo)致繼發(fā)不孕的原因相關(guān)。對于原發(fā)和繼發(fā)不孕類型的分類以及影響機(jī)制分析有待于進(jìn)一步研究。

4.ART治療方式與妊娠丟失率

IVF-ET是目前ART治療不孕不育的重要手段[15]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植(FET)周期占妊娠周期的比例越來越大[16-17]。隨著冷凍技術(shù)的提高，凍胚的復(fù)蘇率、移植后的妊娠率都得到大幅提高。本研究對比新鮮胚胎與冷凍胚胎移植后的妊娠丟失情況，發(fā)現(xiàn)二者妊娠丟失率并無顯著差異。ICSI主要用于嚴(yán)重的男方因素導(dǎo)致的不孕、IVF前次受精失敗以及透明帶異常的患者[18]。有研究表明，ICSI增加妊娠丟失的風(fēng)險，但也有學(xué)者研究顯示ICSI治療周期與IVF周期之間的生化妊娠及流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。近年來，隨著胚胎培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)一步提高并且趨于標(biāo)準(zhǔn)化，囊胚形成率也逐漸提高，妊娠率得到進(jìn)一步提高[18]。本研究對移植胚胎的來源進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)卵裂期胚胎移植與囊胚移植之間妊娠丟失率相當(dāng)。總之，根據(jù)本研究的結(jié)果，在IVF-ET周期中，以上治療方式對妊娠丟失的影響并無顯著差異。

5.既往自然流產(chǎn)史與妊娠丟失

自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周，胎兒體重不足1 kg，胚胎或胎兒因某種原因脫離母體而排出者；如流產(chǎn)發(fā)生在妊娠 12周以前稱為早期流產(chǎn)，發(fā)生在 12周以后稱為晚期流產(chǎn)[19]。本研究資料顯示既往有1次及以上自然流產(chǎn)史的患者較無自然流產(chǎn)史的患者妊娠丟失率高。究其原因，可能與反復(fù)人工或藥物流產(chǎn)對子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)[4,13]；以及導(dǎo)致自然流產(chǎn)的免疫性因素[19]、孕婦機(jī)體的高凝狀態(tài)等因素相關(guān)[20]。此外，有研究表明自然流產(chǎn)約59.7% 至64.1%都由胚胎染色體異常導(dǎo)致[3]，而10%流產(chǎn)的胚胎染色體異常來源于雙親的染色體異常[21]。因此，對于既往有流產(chǎn)史的患者在輔助生殖過程中應(yīng)盡量減少其妊娠丟失的可能性，如改善子宮內(nèi)膜、凝血功能、降低導(dǎo)致妊娠丟失的風(fēng)險因素。對于父母雙方染色體異?；颊?，可在妊娠后進(jìn)行產(chǎn)前篩查或者條件允許的條件下選擇胚胎植入前遺傳學(xué)診斷或篩查(PGD或PGS)。

總之，IVF-ET治療后妊娠丟失的發(fā)生有多方面因素影響，本研究從患者年齡、不孕類型、基礎(chǔ)內(nèi)分泌、既往妊娠史以及IVF治療方式等多方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡是影響妊娠丟失的主要因素，其他還包括PRL、不孕類型、既往妊娠史。但本研究還有很多不充分之處，有待進(jìn)一步的拓展研究。