根據(jù)INTERGROWTH-21st標準評價廣州市新生兒發(fā)育狀況

潘燕梅 陳敦金 劉世良

在2006年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了小于5歲兒童的發(fā)育標準，該標準已被廣泛認可[1]。2014年在INTERGROWTH-21st (世紀)計劃中，由比爾蓋茨和梅琳達基金會資助牛津大學開展關(guān)于制定胎兒期、新生兒期、嬰兒期發(fā)育標準的研究，以對2006年發(fā)布的標準進行補充，并作為新的國際標準(international standards)[2]。本文選取了2009年1月—2015年12月在廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院住院分娩的共32 316例單胎新生兒，將根據(jù)INTERGROWTH-21st標準，分析廣州市新生兒出生時的發(fā)育狀況。

對象與方法

一、對象

2009年1月—2015年12月，在廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院住院分娩(單胎)的32 316例新生兒作為研究對象。納入標準包括：1.在本院分娩。2.分娩孕周≥33周(依據(jù)：首先，<33孕周有更高比例的妊娠并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥甚至是宮內(nèi)生長受限；其次，INTERGROWTH-21st標準針對的是從孕33周起至孕42周的健康母親娩出的健康子代的發(fā)育指標；最后，該標準嚴格的計算方法不適用于衡量有新生兒并發(fā)癥的<33周的早產(chǎn)兒)。排除標準：1.分娩孕周小于33周。2.雙胎或多胎。

二、方法

1.根據(jù)INTERGROWTH-21st標準，將32 316例新生兒的發(fā)育指標按照孕周及性別進行劃分，分別得出第3、10、50、90、97百分數(shù)之間的各區(qū)間例數(shù)，與INTERGROWTH-21st標準進行比較。

2.頭小畸形的判斷標準：按照INTERGROWTH-21st標準，在32 316例新生兒中，去除791例單純低體重、211例既低身長又低體重、249例單純低身長，剩余31 065例新生兒如果頭圍低于同孕周，同性別，同民族3個標準差(SDs)以上，確定為頭小畸形。本研究共有153例新生兒判斷為頭小畸形兒作為病例組，其余30 912例為非頭小畸形兒作為對照組，比較兩組之間母體相關(guān)因素及新生兒發(fā)育狀況的差異。

3.統(tǒng)計處理：所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SAS 9.30統(tǒng)計軟件分析。運用多因素Logistic回歸分析方法計算校正OR值和95%可信區(qū)間。運用卡方檢驗分析頭小畸形兒的發(fā)育狀況，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、本研究收集了2009年—2015年單胎兒共32 316例產(chǎn)婦及新生兒的臨床信息。根據(jù)INTERGROWTH-21st標準，32 316例新生兒體重及身長發(fā)育狀況大致符合INTERGROWTH-21st標準尺度。頭圍的發(fā)育狀況偏離INTERGROWTH-21st標準尺度，小頭畸形153例，占0.5%(153/32 316)，位于小于第3百分位數(shù)的有3 362個胎兒，占10.4%。位于第3～10百分位數(shù)的有3 499個胎兒，占10.8%。小于第10百分位數(shù)有6 861個胎兒，占21.2%，見表1～表3。

表1根據(jù)INTERGROWTH-21st標準廣州地區(qū)2009年—2015年單胎兒的頭圍發(fā)育狀況

Table1The head circumference development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard

PercentileFrequencyPercent(%)CumulativeFrequencyCumulativePercent(%)<3 rd3 36210.43 36210.43 rd≤ ～ <10 th3 49910.86 861 21.210 th≤ ～ <50 th 13 24541.020 106 62.250 th ≤ ～≤90 th 9 69830.029 80492.290 th < ～≤97 th1 5424.831 346 97.0>97 th970 3.032 316100.0

表2根據(jù)INTERGROWTH-21st標準廣州地區(qū)2009年—2015年單胎兒的體重發(fā)育狀況

Table2The weight development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard

PercentileFrequencyPercent(%)CumulativeFrequencyCumulativePercent(%)<3rd1 0033.11 0033.13rd≤ ～ <10 th1 5934.92 5968.010th≤ ～ <50 th12 642 39.1 15 23847.150th ≤ ～≤90 th 14 191 44.029 42991.190th < ～≤97 th 2 1076.531 53697.6>97th780 2.432 316100.0

表3根據(jù)INTERGROWTH-21st標準廣州地區(qū)2009年—2015年單胎兒的身長發(fā)育狀況

Table3The body length development of singleton newborns delivered in Guangzhou from 2009 to 2015 according to INTERGROWTH-21st standard

PercentileFrequencyPercentCumulativeFrequencyCumulativePercent<3rd460 1.44601.43rd≤ ～ <10 th1 019 3.21 4794.610th≤ ～ <50 th 7 548 23.4 9 02728.050th ≤ ～≤90 th16 985 52.526 01280.590th < ～≤97 th3 811 11.829 82392.3>97th2 4937.732 316100.0

二、頭小畸形兒與母親年齡相關(guān)，年齡在20～24歲是生育頭小畸形兒的危險因素。但頭小畸形兒與母親低教育程度，妊娠期高血壓、慢性高血壓、以及母體患有疾病這些因素沒有關(guān)聯(lián)性，見表4。

三、頭小畸形兒的身長、體重都小于非頭小畸形兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，頭小畸形兒的Apgar評分也較非頭小畸形兒的評分差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。身長方面，在小于第10百分位數(shù)上占10.5%；體重方面，在小于第10百分位數(shù)上占48.4%。Apgar評分0分占11.8%，見表5。

表4 頭小畸形兒與非頭小畸形兒的母體因素的Logistic回歸分析

*P<0.05

表5 頭小畸形兒與非頭小畸形兒的身長、體重和Apgar評分情況

*P<0.05

討論

早在1966年，美國兒科學會推薦根據(jù)胎齡和出生體重對新生兒進行分類。一般將出生體重小于出生胎齡正常體重第3(或第10)百分位數(shù)者，稱為出生體重小于胎齡兒；在第3(或第10)與第97(或第90)百分位數(shù)之間者，稱為出生體重適于胎齡兒；在第97(或第90)百分位數(shù)以上者，稱為出生體重大于胎齡兒。在1991年，中國15城市新生兒體格發(fā)育科研協(xié)作組建立我國不同胎齡(28～44周)新生兒體格發(fā)育六項指標(體重、身長、頂臀長、頭圍、胸圍、上臂圍)的均值、標準差及修勻后百分位數(shù)，得出結(jié)論：從孕32～41周六項指標均值隨胎齡的增加而增加，故今后判斷新生兒體格發(fā)育是否正常，均應(yīng)按胎齡的不同來進行評價才為合理[3]。2016年我國深圳制定了國內(nèi)首個區(qū)分男女性別的體格發(fā)育表。INTERGROWTH-21st標準是運用科學方法制定而成，該標準的數(shù)據(jù)來源于全球8個地區(qū)，分別是巴西、中國、印度、意大利、肯尼亞、阿曼(西南亞國家)、英國、美國，絕大部分被選取孕婦符合健康的條件，納入大數(shù)據(jù)(共20 486例)多中心分析。在INTERGROWTH-21st標準中，已經(jīng)根據(jù)孕周和性別分別劃出了體重、頭圍、身長的第3、10、50、90和97的百分位數(shù)曲線。對照各個百分點可比較出該區(qū)域新生兒的生長發(fā)育情況，進而驗證international standards是否適合作為該區(qū)域的新生兒生長發(fā)育的參照標準。

一、根據(jù)INTERGROWTH-21st標準本院2009年—2015年單胎兒的發(fā)育狀況

根據(jù)INTERGROWTH-21st標準，本院的新生兒與世界正常人群相比較，出生小于第10百分位數(shù)，即出生頭圍小于胎齡兒的比例高達21.2%，是正常人群的2倍。差別更大的是，在小于第3百分數(shù)的，即重度頭圍小于胎齡兒，占10.4%，是正常人群的3倍。究其原因，本研究者作了如下推測：1、中國廣州人群特征，較中國北方人及世界的白種人總體個子偏矮小，因此人種基因決定了頭圍生長的范圍。2、廣東廣州是沿海地區(qū)，盛產(chǎn)海鮮，多攝入海鮮食品是否會影響胎兒的頭圍發(fā)育，有相關(guān)研究證實孕早期攝入較多的海鮮對胎兒的生長發(fā)育的影響較小[4]，因此可忽略不計。3、廣東廣州為一線城市，存在空氣污染及交通擁堵的城市環(huán)境問題，已有相關(guān)研究證實母體暴露于空氣污染的環(huán)境中會使新生兒的頭圍減小[5]。4、在本院分娩的孕婦包括一部分是高危孕婦(合并產(chǎn)科并發(fā)癥)，母體不良孕育環(huán)境，也是抑制胎兒頭圍發(fā)育的一個重要因素。

二、根據(jù)INTERGROWTH-21st標準本院2009年—2015年單胎兒出現(xiàn)頭小畸形情況。

根據(jù)INTERGROWTH-21st標準，32 316例胎兒頭圍小于同孕周、同性別3個標準差以上的共有153例，即有153例是頭小畸形的患兒，占0.5%。據(jù)相關(guān)文獻報道，全世界普通人群頭小畸形的發(fā)生率如下：在匈牙利，每10萬人出現(xiàn)5.4人，約0.0054%。在日本，每3萬人出現(xiàn)1人，約0.003%。在荷蘭每25萬人就出現(xiàn)1人，約0.0004%[6-9]。對比而言，本院頭小畸形的發(fā)生率相當高。

頭小畸形兒除了具有頭小而尖、前額窄小的特殊特征，還同時多伴有運動發(fā)育遲滯、癲癇、異常的視力、聽力，顯然頭小畸形兒除頭圍發(fā)育不完善，其運動功能、視力及聽力發(fā)育也受限制。那么頭小畸形兒的出生體重，出生身長是否較非頭小畸形兒小？

本次研究納入頭小畸形兒的潛在危險因素，是根據(jù)本院《圍產(chǎn)醫(yī)學數(shù)據(jù)庫》數(shù)據(jù)庫完善登記的情況及復習相關(guān)文獻總結(jié)出來的變量。在多因素logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡在20～24歲是25～29歲的 2.05倍。而產(chǎn)婦年齡大于35歲者，并沒有增加風險。據(jù)目前的專家共識20～24歲是仍屬于適齡生育年齡段，因此產(chǎn)婦年齡20～24歲是娩出頭小畸形兒的危險因素還仍需不斷地研究及探討。

頭小畸形兒不僅頭??；身長、體重也較正常發(fā)育者小。胎兒在發(fā)育早期，各不同細胞群和組織之間，存在著密切的相互依賴關(guān)系。一方作為組織者或稱誘導者，另一方作為接受誘導者而發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)。當誘導因素和反應(yīng)能力之間配合協(xié)調(diào)時，器官及肢體能夠正常發(fā)育；當兩者之間的配合發(fā)生紊亂，就會出現(xiàn)異常，形成各種畸形。若誘導作用不足，則會造成小頭，小眼，小肢體[10]。小頭畸形除原發(fā)性外，還與其他三種或以上的畸形以較高的頻率聯(lián)合出現(xiàn)，這種情況稱之為綜合征，最常見的綜合征是微小綜合征，包括小頭畸形、小眼、小體格和智力發(fā)育障礙[11]。

在本研究中頭小畸形兒的Apgar評分0分高達11.8%。Apgar評分0分，可能是以下幾種情況：(1)胎兒在子宮內(nèi)就停止發(fā)育；(2)胎兒在娩出過程中出現(xiàn)缺氧窒息而亡；(3)胎兒不僅存在頭小畸形，且屬于發(fā)育畸形，不能生存下來。在153例頭小畸形患兒中有25例新生兒合并有其他先天畸形。

頭小畸形兒的Apgar評分情況較非頭小畸形者差，Apgar評分情況較差者，提示新生兒出現(xiàn)缺血缺氧，而新生兒缺血缺氧性腦病是頭小畸形疾病的一個誘發(fā)因素。嚴重的窒息缺氧會引起腦的一系列病理改變?nèi)缒X水腫、彌漫性或局限性腦萎縮、顱內(nèi)出血、血管閉塞性腦軟化等。這些因素均可導致小兒顱腦發(fā)育停止，形成頭小畸形。據(jù)有關(guān)報道，頭小畸形兒大多數(shù)智力低下，可是在生后及2歲內(nèi)，此期為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速，可塑性最強的時期，因此對于存活下來的頭小畸形兒，還可以積極提高智力水平，促進生后在大自然環(huán)境中健康發(fā)育。