歷史上20 個(gè)改變家庭醫(yī)生臨床實(shí)踐的POEM 研究

汪洋（編譯），許巖麗（審校）

2018 年9 月《家庭醫(yī)學(xué)年鑒》刊登了一篇具有一定的紀(jì)念與回顧意義的文獻(xiàn)綜述——《過去20 年里的20 項(xiàng)改變家庭醫(yī)生臨床實(shí)踐的，關(guān)于以患者為導(dǎo)向的證據(jù)研究》。作者從1998—2007 年的5664 項(xiàng)提供以患者為導(dǎo)向的證據(jù)研究中，在6 位不同領(lǐng)域、全部具有博士學(xué)位的專家（包括3位家庭醫(yī)生、1 位臨床藥理學(xué)家、1 位醫(yī)學(xué)專家以及1 位家庭醫(yī)生和婦女健康專家）盡可能降低主觀偏倚的綜合量化打分的基礎(chǔ)上，先選出了100 項(xiàng)研究（每年5 項(xiàng)），又在此基礎(chǔ)上，每年選出了1 項(xiàng)最杰出的研究。

本文對于我國的全科醫(yī)生來說，是很有價(jià)值的、可以思考與借鑒的外部經(jīng)驗(yàn)。因此，本刊編輯部將本文進(jìn)行了部分整理概述，并在此基礎(chǔ)上查閱了原始論文，概括了主要結(jié)局，附加了原始論文的原文鏈接，將其提供給國內(nèi)的全科醫(yī)生，希望能引發(fā)更廣泛的對以患者為導(dǎo)向的證據(jù)研究討論。

1 POEM 研究的概念及其重要性。

POEM 的全稱為Patient-Oriented Evidence that Matters，即以患者為導(dǎo)向的證據(jù)。POEM 是解決相關(guān)臨床問題、證明改進(jìn)以患者為導(dǎo)向的預(yù)后，并有可能改變醫(yī)生的臨床實(shí)踐的研究。1994 年，SLAWSON、SHAUGHNESSY 和BENNETT 發(fā)表了首篇確立“信息管理”重點(diǎn)概念的文章。傳統(tǒng)的循證實(shí)踐方法強(qiáng)調(diào)評(píng)估研究的內(nèi)部有效性，并將相關(guān)性和應(yīng)用問題留給終端用戶。信息掌握作為一種新的循證實(shí)踐方法，更強(qiáng)調(diào)3個(gè)要素：（1）研究解決的是臨床相關(guān)問題；（2）研究改進(jìn)了以患者為導(dǎo)向的結(jié)果；（3）研究有可能改變實(shí)踐方法。1篇涉及以上3 個(gè)要素的論文被稱為POEM 研究。

POEM 研究的重要性在于其能提醒初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生公正可靠的信息來源的重要性。研究的摘要是由作者撰寫的，因此在解釋研究時(shí)，可能反映出作者的偏見。研究往往傾向于低估有害性和過分強(qiáng)調(diào)益處，報(bào)告相對風(fēng)險(xiǎn)，而非絕對風(fēng)險(xiǎn)的降低或需要治療的數(shù)量，特別是由企業(yè)贊助的研究，比起非贊助的研究，更可能會(huì)傾向于報(bào)告益處。因此，持客觀和獨(dú)立的觀點(diǎn)是非常重要的。在某些情況下，當(dāng)?shù)貙?shí)踐模式的變化可能導(dǎo)致過度治療或治療不足。

現(xiàn)實(shí)中，任何專業(yè)或?qū)W科的臨床醫(yī)生很難充分地閱讀所有發(fā)表潛在的重要研究的期刊，更不用說批判性地評(píng)估相關(guān)文章的有效性。臨床醫(yī)生定期閱讀POEM，是一個(gè)相對簡單高效的，獲知最新的、最相關(guān)的、最有效的信息，來為患者提供更好的護(hù)理的途徑。

21998—2017 年的20 個(gè)年度最佳POEM 研究

1998 年：二甲雙胍最適合2 型糖尿病患者。主要發(fā)現(xiàn)：由于二甲雙胍強(qiáng)化血糖控制可以降低超重糖尿病患者糖尿病相關(guān)終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并且與胰島素和磺脲類藥物相比，二甲雙胍不易導(dǎo)致體質(zhì)量增加和低血糖發(fā)作，因此其可能是這些患者首選的一線藥物治療（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9742977）。

1999 年：β-受體阻滯劑對心力衰竭有效。主要發(fā)現(xiàn)：關(guān)于這個(gè)問題的進(jìn)一步見解需由正在進(jìn)行的試驗(yàn)結(jié)果提供。然而，表明β-受體阻滯劑對發(fā)病率和病死率的綜合風(fēng)險(xiǎn)有良好作用的證據(jù)十分有說服力，即使在這些大規(guī)模研究完成之前，醫(yī)生似乎也有足夠的證據(jù)支持在心力衰竭患者中使用β-受體阻滯劑（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9743509）。

2000 年：對多數(shù)女性只需3 年做1 次巴氏試驗(yàn)。主要發(fā)現(xiàn)：如果細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正常，3 年內(nèi)宮頸涂片顯示為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）或更嚴(yán)重的情況并不常見，且發(fā)病率與上次正常涂片后的時(shí)間無關(guān)。 有近期正常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的女性的最佳篩查策略應(yīng)基于結(jié)合重復(fù)篩查的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)和益處的綜合模型研究（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908766）。

2001 年：心房顫動(dòng)患者也需心率和心律管理。主要發(fā)現(xiàn)：對于心房顫動(dòng)患者，心率與心律控制的治療策略總體上產(chǎn)生了類似的癥狀改善結(jié)果。然而，盡管心律控制會(huì)導(dǎo)致更頻繁的住院治療，但運(yùn)動(dòng)耐力方面更好。這些數(shù)據(jù)為患者選擇個(gè)體化治療方案奠定了基礎(chǔ)（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10908766）。

2002 年：激素替代療法總體上無益。主要發(fā)現(xiàn)：在健康的絕經(jīng)后美國女性中，雌激素聯(lián)合雌激素治療在平均5.2 年的隨訪中產(chǎn)生的總體健康風(fēng)險(xiǎn)大于益處。 在試驗(yàn)期間，全因病死率未受影響。 本試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn) - 收益情況與慢性病一級(jí)預(yù)防的可行干預(yù)措施要求不一致，結(jié)果表明在冠心病的一級(jí)預(yù)防中不應(yīng)該開始或繼續(xù)使用該處方（原文鏈接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/195120?utm_medium=referral&utm_source=r360）。

2003 年：乳房自我檢查不能降低病死率。主要發(fā)現(xiàn)：乳房自我檢查（BSE）的強(qiáng)化指導(dǎo)并未降低乳腺癌的病死率。 在沒有乳腺X 線檢查條件的情況下鼓勵(lì)BSE 不太可能降低乳腺癌的病死率。 選擇進(jìn)行BSE 的女性應(yīng)該被告知其療效未經(jīng)證實(shí)，并且可能會(huì)增加她們進(jìn)行良性乳房活檢的可能性（原文鏈接：https：//academic.oup.com/jnci/article/94/19/1445/2519925）。

2004 年：乳腺癌篩查導(dǎo)致過度診斷。在沒有篩查的情況下，50～69 歲年齡組的1/3 患者一生不會(huì)檢查出浸潤性乳腺癌。這種過度診斷比以前報(bào)道的還要多（原文鏈接：https：//www.bmj.com/content/early/2003/12/31/bmj.38044.666157.63）。

2005 年：疫苗預(yù)防人乳頭瘤病毒（HPV）感染。主要發(fā)現(xiàn)：二價(jià)HPV 疫苗可有效預(yù)防HPV-16 和HPV-18 的偶發(fā)性和持續(xù)性宮頸感染和相關(guān)的細(xì)胞學(xué)異常和病變。針對此類感染的疫苗接種可以明顯降低宮頸癌的發(fā)病率（原文鏈接：http：//www.medicine.mcgill.ca/epidemiology/hanley/tmp/Applications/HPV/rct-HarperLancet2004.pdf）。

2006 年：急性中耳炎延遲處方可減少不必要的抗生素使用。主要發(fā)現(xiàn)：“延遲處方”減少了急診急性中耳炎患兒不必要的抗生素使用，其可成為常規(guī)使用抗生素治療這類兒童的替代方法（原文鏈接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/203330）。

2007 年：家庭血糖監(jiān)測對2 型糖尿病無效。主要發(fā)現(xiàn)：與在普通護(hù)理中合理控制非胰島素治療的2 型糖尿病患者相比，自我監(jiān)測血糖對改善血糖控制的效果證據(jù)不足，無論有無將結(jié)果納入自我護(hù)理的指導(dǎo)中（原文鏈接：https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1925177/）。

2008 年：對2 型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制可能有害。主要發(fā)現(xiàn)：與標(biāo)準(zhǔn)療法相比，使用強(qiáng)化療法將糖化血紅蛋白控制在正常水平3.5 年會(huì)增加病死率，并且不會(huì)顯著減少主要心血管事件。 這些研究結(jié)果確定了先前未被認(rèn)識(shí)到的2 型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)患者強(qiáng)化降糖的危害（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0802743）。

2009 年：前列腺特異性抗原篩查不能降低前列腺癌的病死率。主要發(fā)現(xiàn)：在7～10 年的隨訪后，前列腺癌的病死率非常低，并且篩查組和對照組之間沒有顯著差異（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810696）。

2010 年：他汀類藥物+非諾貝特對治療2 型糖尿病的療效不明顯。主要發(fā)現(xiàn)：與單用辛伐他汀相比，非諾貝特和辛伐他汀的組合不會(huì)降低致命性心血管事件、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的發(fā)生率。 這些結(jié)果不支持常規(guī)使用非諾貝特和辛伐他汀聯(lián)合治療來降低大多數(shù)2 型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1001282?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori：rid：crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov）。

2011 年：非瓣膜性心房顫動(dòng)的利伐沙班與華法林治療效果相似。主要發(fā)現(xiàn)：在心房顫動(dòng)患者中，利伐沙班對于預(yù)防卒中或全身性栓塞的效果并不差于華法林。 盡管在利伐沙班組中發(fā)生顱內(nèi)和致命性出血的頻率較低，但大出血風(fēng)險(xiǎn)之間沒有顯著的組間差異（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009638）。

2012 年：抗生素保守治療是早期簡單急性闌尾炎的一種治療選擇。主要發(fā)現(xiàn)：對于無并發(fā)癥的急性闌尾炎患者，抗生素作為主要治療方法既有效又安全。最初的抗生素治療值得考慮作為早期單純性闌尾炎的主要治療選擇（原文鏈接：https：//www.bmj.com/content/344/bmj.e2156）。

2013 年：測量血脂前不需要禁食。主要發(fā)現(xiàn)：禁食時(shí)間與社區(qū)人群中的脂質(zhì)亞類水平幾乎沒有關(guān)聯(lián)，這表明為獲得常規(guī)脂質(zhì)水平而禁食在很大程度上是不必要的（原文鏈接：http：//publish.uwo.ca/～tcheung8/Lipids_files/Commentary%20-%202013%20-%20Fasting%20Time%20and%20Lipid%20 Levels%20in%20a%20Community-Based%20Population.pdf）。

2014 年：煙酸不能改善心血管病患者的臨床預(yù)后。主要發(fā)現(xiàn)：在患有動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的參與者中，向采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇的治療中加入大劑量煙酸-拉泊普林緩釋劑并未顯著降低主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但確實(shí)增加了嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1300955）。

2015 年：類固醇有助于社區(qū)獲得性肺炎的輔助治療。主要發(fā)現(xiàn)：對于住院的社區(qū)獲得性肺炎成人患者，全身皮質(zhì)類固醇治療可使病死率降低約3%，機(jī)械通氣率減少約5%，住院時(shí)間約減少1 d（原文鏈接：http：//unmhospitalist.pbworks.com/w/file/fetch/99125931/0000605-201510060-00397.pdf）。

2016 年：局部前列腺癌的主動(dòng)監(jiān)測：病死率未增加，但臨床進(jìn)展率升高。主要發(fā)現(xiàn)：治療中位數(shù)為10 年時(shí)，無論治療方法如何，前列腺癌特異性病死率均較低，治療間無顯著差異。與主動(dòng)監(jiān)測相比，手術(shù)和放療與疾病進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低有關(guān)（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606220）。

2017 年：Semaglutide 降低2 型糖尿病高?；颊叩男难苁录?。主要發(fā)現(xiàn)：對于心血管風(fēng)險(xiǎn)高的2 型糖尿病患者，接受Semaglutide 治療的患者心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的發(fā)生率明顯低于接受安慰劑的患者，這一結(jié)果證實(shí)了Semaglutide 的非劣效性（原文鏈接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1607141）。