中藥復(fù)方治療糖尿病腎病驗案舉隅

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

慢性腎臟病 (CKD) 包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎病是由糖尿病所導(dǎo)致的一系列不同程度的腎臟病變而引起的慢性腎病。我國大約有20%～40% 的糖尿病患者并發(fā)糖尿病腎病，且發(fā)病人數(shù)日趨增多，已成為慢性腎病和終末期腎病的主要原因[1-2]。糖尿病腎病目前西醫(yī)尚缺乏有效治療手段，而中醫(yī)中藥在診治該疾病上體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢和特色。

1 消渴病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病屬“消渴并發(fā)虛勞”、“腎消”、“脹滿”、“吐逆”等范疇，而這其中關(guān)系最為緊密的是“腎消”?！澳I消”病位主要在腎，以腰膝酸軟、尿頻量多夜間尤甚兼尿多泡沫為臨床常見表現(xiàn)，又稱“消渴腎消病”。呂仁和等[3]認(rèn)為，“腎消”早期病機(jī)以陰虛熱結(jié)為主，陰虛為慢性病，長期則會傷及肝腎，氣陰兩虛而致經(jīng)脈運行無力，血行受阻，絡(luò)脈瘀阻為主；中期在病變早期基礎(chǔ)上，腎虛進(jìn)一步加劇，陰陽互根，陰損及陽，病變加重而致氣虛、血虛、陰虛、陽虛，以脈絡(luò)瘀阻為主；晚期在中期基礎(chǔ)上,病情繼續(xù)惡化，各臟腑功能均有不同程度損害, 瘀阻血脈，濁毒內(nèi)停，病勢尪羸。

陰津虧損，燥熱偏盛為消渴病的基本病機(jī)。在此病基礎(chǔ)上，繼發(fā)的“腎消”則氣陰兩虛更甚，五臟俱虛，甚則陰損及陽，而致陰陽兩虛?！澳I消”患者多有痰濁、燥熱、瘀血等病理產(chǎn)物夾雜，病情十分復(fù)雜，故“消渴腎消病”患者多本虛標(biāo)實，虛實夾雜。

2 理論依據(jù)

2.1 現(xiàn)象后面參芪地黃湯最早見于清代沈金鰲所編撰的《沈氏尊生書》，卷三、卷七中記載如下：“大腸癰，潰后疼痛過甚……宜參芪地黃湯”“小腸癰，潰后疼痛淋瀝不已……宜參芪地黃湯”。[4]其組成有人參，黃芪，茯苓，熟地，山藥，丹皮，山萸，生姜，大棗。其為六味地黃丸加減而來，為氣陰雙補(bǔ)的代表方劑。本文中所運用的中藥復(fù)方則是在在參芪地黃湯的基礎(chǔ)上添加了多味活血、補(bǔ)腎等中藥。從中醫(yī)學(xué)角度討論 本方以參芪地黃湯為基本方，通過加減化裁后，主治脾腎氣虛，瘀血內(nèi)阻之“消渴病腎消”。“腎消”主要涉及的臟腑為肝脾腎，尤以脾腎兩臟為主，其中脾為“后天之本”，主運化可運化水谷、運化水液，主升清、主統(tǒng)血。腎為“先天之本”，能藏精、主生長、發(fā)育與生殖，主水液，主納氣，濡養(yǎng)溫煦臟腑。若脾腎兩虛兼瘀血內(nèi)阻，則脾、腎不司其職，而出現(xiàn)易疲勞、蛋白尿等現(xiàn)象?！皡④蔚攸S湯最早見于清代沈金鰲所編撰的《沈氏尊生書》，卷三、卷七中記載如下：‘大腸癰，潰后疼痛過甚……宜參芪地黃湯’‘小腸癰，潰后疼痛淋瀝不已……宜參芪地黃湯’。[4]其組成有人參，黃芪，茯苓，熟地，山藥，丹皮，山萸，生姜，大棗。其為六味地黃丸加減而來，為氣陰雙補(bǔ)的代表方劑。本文中所運用的中藥復(fù)方則是在在參芪地黃湯的基礎(chǔ)上添加了多味活血、補(bǔ)腎等中藥?！狈街屑t參為人參加工制品，具有大補(bǔ)之功效，適用于氣血不足兼陽虛者；北沙參歸屬肺、胃二經(jīng)，具有養(yǎng)肺陰、清肺熱、生津止渴之功，可有效改善口渴癥狀；丹參略帶苦味，具有較強(qiáng)的活血祛瘀之功；黃芪歸肺脾腎經(jīng)，有補(bǔ)氣生血之功，可用于氣虛乏力者。黃精為滋陰補(bǔ)氣藥，又有健脾潤肺益腎之功，對于脾胃虛弱、疲勞、內(nèi)熱、口渴者、效果好。知母可滋陰潤燥，枸杞子可滋腎、潤肺、補(bǔ)肝、明目，女貞子可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，赤芍可散瘀止痛；紅花是活血通經(jīng)的代表藥物之一，可活血祛瘀、散淤止痛，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，巴戟天可補(bǔ)助元陽而兼散邪，《本草求真》稱其為補(bǔ)腎要劑，狗脊有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之功，熟地黃歸肝腎二經(jīng)，主補(bǔ)肝腎之陰，對內(nèi)熱消渴者有較好療效。上述諸藥合用，共補(bǔ)陰陽，兼顧活血化瘀，使陰陽調(diào)和，氣血通暢。

2.2 從藥理學(xué)角度討論 紅參中的有效成分可促進(jìn)腎小球足細(xì)胞上Nephrin的表達(dá)，從而起到減慢DN發(fā)展的功能[5]。黃芪中的有效成分可以減輕糖尿病腎臟的病理變化，改善腎功能，降低血糖[6]。黃精可以通過抑制纖維化的發(fā)生來保護(hù)糖尿病腎臟[7]。枸杞子可加強(qiáng)腎臟抗氧化能力,進(jìn)而延緩糖尿病腎臟病的發(fā)生[8]。知母通過增加GLP-1的產(chǎn)生具有降血糖作用[9]。女貞子能夠有效抑制腎皮質(zhì)氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腎臟損害[10]。熟地黃可顯著降低糖尿病腎臟病中 NF-κB 的過表達(dá)，抑制細(xì)胞中炎癥通路的激活，發(fā)揮糖尿病腎臟病保護(hù)作用[11]。赤芍能可以減少腎組織 ICAM-1 及MCP-1 表達(dá)，同過一系列反應(yīng)后發(fā)揮抗纖維化作用從而發(fā)揮對腎臟的保護(hù)功能[12]。紅花主要活性成分紅花黃色素可降低 IL - 8、hs - CRP 水平，抑制早期 DN 患者的炎癥反應(yīng)，減少尿蛋白排泄量[13]。丹參多酚是丹參中的主要活性因子，對改善糖尿病腎病病人的腎血管內(nèi)皮功能有一定作用[14]。Yeh 等[15]研究表明當(dāng)歸能夠增強(qiáng)腎小球系膜細(xì)胞內(nèi)源性 BMP - 7 的表達(dá)，也能減少糖尿病大鼠的腎臟氧化應(yīng)激，具有改善糖尿病腎病腎功能的能力。

3 病案舉例

鄒某某，61歲，退休員工，2018年2月4日就診，主訴：“口渴多飲20年，加重2個月”?，F(xiàn)癥見：口渴多飲，疲乏，無力，雙下肢輕微浮腫，納食可，夜寐可，尿頻，大便可。輔助檢查：隨機(jī)血糖9.4 mmol/L，心電圖竇性心律，心率65次/分，泌尿系彩超示雙腎彌漫性病變。血肌酐161 mmol/L，血尿素13.5 mmol/L。尿常規(guī)示尿蛋白2+，鏡檢白細(xì)胞0-1/HP，隱血1+。(2018-05-24，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)查體：雙足皮溫略低，足背動脈搏動減弱。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉滑。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病Ⅲ期。中醫(yī)診斷：消渴病(脾腎氣虛，瘀血內(nèi)阻證)。治則：益氣溫腎，活血化瘀。口服中藥湯劑，藥用：紅參20 g，北沙參30 g，黃精40 g，知母15 g，丹參15 g，赤芍15 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，巴戟天5 g，狗脊15 g，熟地20 g，黃芪50 g，枸杞子15 g，女貞子15 g。7劑，日1劑水煎服。

2018年2月11日復(fù)診，病同前，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，查體：兩側(cè)下肢仍輕微浮腫，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉滑。上方加大腹皮30 g，西瓜皮30 g，繼服10付，日1劑，水煎服。

2018年2月20日復(fù)診，病同前，患者諸癥較前明顯好轉(zhuǎn)，口渴多飲明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，尿頻量多、乏力明顯減輕，納食可，大便可，夜寐可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈略沉滑。而后隨訪5個月，未見復(fù)發(fā)。

按：本病證為脾腎氣虛，瘀血內(nèi)阻證。患者自控能力欠佳，平素飲食不節(jié)，過食膏梁厚味，而致?lián)p傷脾胃，積熱內(nèi)蘊，致使氣陰虧耗，而氣陰兩虛日久可損及陽氣，陽虛則運血無力，陰虛則脈道滯澀，導(dǎo)致脾腎氣虛，瘀血內(nèi)阻之消渴病。肺陰不足，脾不升清，津不上承，而見口渴多飲，脾主肌肉四肢，脾氣虛而見乏力，舌脈為脾腎氣虛，瘀血內(nèi)阻之征象。本病病位在肺，胃和腎臟，證屬本虛標(biāo)實之證，以脾腎兩虛為本，血瘀為標(biāo)。治法當(dāng)以益氣溫腎、活血化瘀為主，方中的紅參、黃芪和黃精有補(bǔ)氣之功；北沙參、枸杞子、知母、女貞子、熟地有滋陰、補(bǔ)肝腎之功；赤芍、紅花、丹參、當(dāng)歸共奏補(bǔ)血活血化瘀之功；狗脊等有補(bǔ)陽之功，諸藥合用，標(biāo)本同治，有效改善患者癥狀。

綜上所述，本復(fù)方治療脾腎氣虛，瘀血內(nèi)阻之糖尿病腎病，以益氣溫腎，活血化瘀為治則，可有效改善口渴多飲，乏力較甚，尿頻等癥，從根本上延緩糖尿病腎臟病的進(jìn)展，對糖尿病腎病的預(yù)后有重要的臨床意義。