中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病PCI術(shù)后并發(fā)造影劑腎病46例臨床觀察

河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院心病一科，河南 安陽(yáng) 455000

近年來(lái)，隨著放射診斷、造影技術(shù)快速發(fā)展，因造影劑廣泛應(yīng)用而引起的造影劑腎病發(fā)病率逐年提升，其會(huì)導(dǎo)致急性腎功能減退，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者身心健康，已成為目前臨床急需解決問(wèn)題之一[1]。水化療法是目前臨床上防治造影劑腎病的常用方法，主要通過(guò)改善腎小管堵塞，減輕毒性而發(fā)揮作用，但是其起效緩慢，仍不能達(dá)到臨床預(yù)期療效[2]。中醫(yī)認(rèn)為，造影劑腎病的發(fā)生由毒淤塞腎，淤阻脈絡(luò)而引起，治療時(shí)應(yīng)以通絡(luò)排毒為治療原則[3]。該研究旨在觀察西醫(yī)聯(lián)合通絡(luò)排毒保腎方防治冠心病PCI術(shù)后老年患者并發(fā)造影劑腎病療效，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月我院收治的91例冠心病擬行PCI治療患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組45例，其中男28例，女17例；年齡60～68歲，平均(63.96±6.33)歲；體重指數(shù)21～24 kg/m2，平均(23.33±2.82)kg/m2；病程0.5～5年，平均(2.61±0.22)年；抽煙史25例，2型糖尿病13例，高脂血癥21例，高血壓病27例。觀察組46例，其中男31例，女15例；年齡60～67歲，平均(64.01±6.37)歲；體重指數(shù)21～24 kg/m2，平均(23.37±2.91)kg/m2；病程0.55年，平均(2.62±0.23)年；抽煙史27例，2型糖尿病12例，高脂血癥23例，高血壓病25例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT等檢查確診，出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；持續(xù)室速；血心肌酶指標(biāo)升高；反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動(dòng)耐量低下;心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；符合冠心病行PCI手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>60歲，患者簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除碘過(guò)敏者，不耐受中醫(yī)制劑者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，合并全身感染疾病者。

1.4 方法 兩組均于造影前3 d給予阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819)口服，10 mg/次，1次/d，硫酸氫氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)口服，75 mg/次，1次/d，術(shù)后持續(xù)服用3d；對(duì)照組增加水化療法，造影前1 d給予0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056626)靜脈滴注，1 mL·kg-1·h-1，6 h/d，造影后2 d持續(xù)應(yīng)用；觀察組在基礎(chǔ)治療上給予通絡(luò)排毒保腎方。藥用：黃芪18 g，蓮須18 g，茯苓15 g，靈芝15 g，百合12 g，覆盆子12 g，薏米12 g，澤瀉12 g，車前子9 g，歸尾9 g，川芎9 g，黃6 g，甘草6 g，水煎后分早晚兩次分服，1劑/d。兩組均于造影前3 d開(kāi)始治療，術(shù)后持續(xù)服用3 d，共計(jì)7 d，術(shù)后24、72 h對(duì)比腎功能指標(biāo)水平，14 d后對(duì)比造影劑腎病發(fā)病率。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比腎功能及造影劑腎病發(fā)病率。

1.6 療效判定 腎功能：檢測(cè)并對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h胱抑素C(CYC)、血清肌酐(Scr)、血尿素氮、計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)水平變化；對(duì)比術(shù)后造影劑腎病發(fā)病率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：造影后48 h內(nèi)排除其他因素，Scr絕對(duì)值上升0.5 mg/dL，或>基礎(chǔ)值25%，持續(xù)2～5 d[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能情況分析 兩組術(shù)后24 h CYC、Scr、BUN水平均顯著升高，GFR水平明顯降低，觀察組術(shù)后24、72 h CYC、Scr、BUN水平均低于對(duì)照組，GFR水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后24、72 h CYC、Scr、BUN、GFR水平對(duì)比

注：與術(shù)前比較，△P<0.05;與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

2.2 兩組造影劑腎病發(fā)生率比較 觀察組造影劑腎病發(fā)生率2.17%低于對(duì)照組17.78%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組造影劑腎病發(fā)生率對(duì)比 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

冠心病是臨床常見(jiàn)心血管疾病之一，PCI是目前臨床上治療冠心病的主要手段之一，而隨著PCI術(shù)在臨床普及，因術(shù)中造影劑廣泛應(yīng)用導(dǎo)致造影劑腎病發(fā)生率逐年提升[6]。臨床研究證實(shí)，造影劑腎病的發(fā)生與腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、腎小管阻塞、腎小管損傷、氧化應(yīng)激及免疫機(jī)制改變有著密切關(guān)聯(lián)[7]。目前，臨床上防治造影劑腎病主要是通過(guò)應(yīng)用藥物控制及水化療法聯(lián)合控制，他汀類藥物及腺苷拮抗劑是藥物中常用兩種，他汀類藥物能夠通過(guò)抑制內(nèi)皮素合成、血管緊張素受體表達(dá)及核因子-kB，提升腎臟血流量及一氧化氮合成達(dá)到改善內(nèi)皮功能及保護(hù)腎臟效用；腺苷具有提升ROS、收縮血管效用，是腎血管活性物質(zhì)之一，腺苷拮抗劑能夠通過(guò)改善腎血管收縮，降低造影后GFR、Cr水平，發(fā)揮減輕腎損傷效用；水化療法能夠通過(guò)對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，提升患者尿量，避免腎小管內(nèi)留存造影劑結(jié)晶，減輕腎小管細(xì)胞毒性及腎小管阻塞效用[8]。該研究顯示，對(duì)照組術(shù)后24 h腎功能指標(biāo)水平雖明顯上升，但術(shù)后72 h其水平均顯著下降，提示基礎(chǔ)療法聯(lián)合水化療法改善患者腎功能有效性，但是，觀察組術(shù)后造影劑腎病發(fā)病率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)排毒保腎方能夠更為有效防治造影劑腎病發(fā)生。

造影劑腎病在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)對(duì)應(yīng)病名，依據(jù)其病理病因，可歸屬為“藥毒”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，造影劑進(jìn)入機(jī)體后壅積于腎，淤塞腎絡(luò)，以致水濕內(nèi)停，藥毒排出受阻，進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)，惡性循環(huán)下進(jìn)一步加重腎臟淤積，毒瘀互結(jié)，其病位在腎，治療時(shí)應(yīng)以通腑利濕、解毒化瘀為治療原則[9]。通絡(luò)排毒保腎方方中以黃芪、茯苓、覆盆子、蓮須共為君藥，壯陽(yáng)固腎，保肝利膽，發(fā)揮內(nèi)調(diào)臟腑之功；靈芝、澤瀉、歸尾、川芎共為臣藥，補(bǔ)血活血，祛瘀解毒，補(bǔ)氣潤(rùn)肺，輔助君藥通腑解毒；百合、薏米、車前子、大黃共為佐藥，健脾滲濕，清熱利尿；甘草為使，調(diào)和諸藥，共奏通腑解毒、活血化瘀、滲水利濕之功[10]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪提升機(jī)體免疫功能、抗應(yīng)激反應(yīng)；茯苓內(nèi)茯苓酸、茯苓聚糖能夠防止肝細(xì)胞壞死，保肝抑菌，調(diào)節(jié)免疫功能，發(fā)揮抗毒、健脾、促進(jìn)水濕運(yùn)化，效用，通過(guò)影響腎小管Na+吸收，產(chǎn)生利尿作用；歸尾內(nèi)微量元素及有機(jī)成分含量豐富，能夠通過(guò)擴(kuò)張血管，降低血管阻力，改善血液微循環(huán)；川芎嗪增加腎血流量，利尿；大黃利膽保肝，抑制非特異性免疫功能；靈芝促進(jìn)藥物、毒物代謝，其內(nèi)蛋白多糖能夠加強(qiáng)機(jī)體免疫作用[11-15]。該研究顯示，觀察組術(shù)后24、72 h腎功能指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥能夠進(jìn)一步提升治療效果，保護(hù)腎功能。

綜上所述，通絡(luò)排毒保腎方通過(guò)內(nèi)調(diào)臟腑，祛瘀排毒等應(yīng)用于防治冠心病PCI術(shù)后造影劑腎病患者效果顯著，聯(lián)合常規(guī)治療進(jìn)一步提升治療效果，改善腎功能，降低造影劑腎病發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。