周長征教授治療頸椎病經(jīng)驗淺析

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410007； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

頸椎病是頸椎間盤退變綜合征和其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相近組織，引起各種癥狀和體征,當(dāng)屬于中醫(yī)項痹病論治。頸椎病的發(fā)病必須具備以下兩個條件：一是頸椎間盤退變；其次，退化的組織結(jié)構(gòu)對脊髓，神經(jīng)，血管或頸部氣管造成壓迫或刺激，并出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀[1]。頸椎病的臨床表現(xiàn)大致可概括為三點：即頸肩痛、上肢放射痛、肢體運動和感覺障礙。在上述癥狀中，根性痛是神經(jīng)根型頸椎病最典型的病癥，但目前對其產(chǎn)生的機制尚無定論，流行觀點主要有三種：機械壓迫理論、化學(xué)性神經(jīng)根炎理論和自身免疫理論[2]。受現(xiàn)代人們生活、工作習(xí)慣影響，本病發(fā)生率逐漸升高。北京大學(xué)第三醫(yī)院曾對198例自然人群進(jìn)行普查后發(fā)現(xiàn)，頸肩痛的發(fā)生率為69%。由于本病易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)并無特效治療手段，因此中醫(yī)藥治療本病有著獨特的優(yōu)勢。周長征教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事骨傷科臨床、教學(xué)、科研30余年，應(yīng)用中醫(yī)藥診治頸椎病經(jīng)驗豐富，臨床效果確切，現(xiàn)將其診療頸椎病的臨床經(jīng)驗闡述如下。

1 病因病機

《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》所云：“痿之為病, ……腎主兩足,故骨髓衰竭, 由使內(nèi)太過而致熱”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于“骨痹”的描述，如《素問》中道：“病位在骨，骨種不可舉，骨豁疼痛，寒氣至，是為骨瘦也”。這些描述與神經(jīng)根放射痛的癥狀有類似之處。中醫(yī)學(xué)對于“痹癥”的認(rèn)識起源于先秦，后來經(jīng)過不斷發(fā)展，祖國醫(yī)學(xué)對于“痹癥”逐漸有了較成熟的認(rèn)識。六淫致病，濕邪最為多見。湖南氣候濕潤，冬季多寒濕，若不慎感受風(fēng)寒或居所寒冷潮濕，可致寒濕侵襲經(jīng)絡(luò)，衛(wèi)陽被遏，凝滯營陰，以致經(jīng)絡(luò)氣血不通；長夏季節(jié)多暑濕，若感受暑濕或中焦?jié)駸?，可致濕熱留滯肌肉，阻礙氣血運行，使經(jīng)氣不暢。當(dāng)工作壓力大，經(jīng)常加班熬夜，易出現(xiàn)情志不暢，同時工作時久坐，長期伏案勞累，局部氣血不通。病程日久，遷延不愈，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、氣血失于濡養(yǎng)。閃挫外傷，可致局部氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，瘀血留著而痛。因此周教授認(rèn)為，無論何種病因，最終都將導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不通，而發(fā)為項痹。

2 辨證論治

2.1 風(fēng)寒痹阻證 湖南冬春兩季多陰雨，如不慎感受風(fēng)寒，或久居寒濕之地，寒氣入絡(luò)，因其性收斂凝閉，阻礙氣血運行，易引起頸項疼痛，活動不適。癥見上肢疼痛麻木，以痛為主，痛點固定不移，活動不利，休息疼痛不能緩解，伴有怕風(fēng)、惡寒，多舌苔白膩，脈沉而遲緩。治療上當(dāng)祛風(fēng)散寒止痛，同時因寒濕易留戀，臨床上多見患者病情反復(fù)發(fā)作，感頸項部不適，多畏寒惡風(fēng)，“邪之所湊，其氣必虛”，故需同時加以扶正。周長征教授多用蠲痹湯加減，該方出自《醫(yī)學(xué)心悟》，方中重用之羌活與獨活，擅長散表寒、祛筋骨之風(fēng)寒濕邪、利關(guān)節(jié)和止痛；當(dāng)歸補血活血、通經(jīng)活絡(luò)；防風(fēng)勝濕止痛止痙定搐；赤芍行瘀、止痛，與當(dāng)歸合用有活血而和營之良效；炙甘草緩急止痛、補脾和胃、益氣復(fù)脈；黃芪補中益氣、氣血同源，氣行則血行。木香、乳香理氣養(yǎng)血活血。全方溫而不燥，通而不傷。周長征教授在臨床上隨證加減習(xí)慣于風(fēng)氣勝者，更加秦艽；寒氣勝者，加附子；濕氣勝者，加防己、薏苡仁。痛在上者，去獨活，加荊芥；痛在下者，加牛膝；間有濕熱者，其人舌干、喜冷、口渴、溺赤、腫處熱辣，此寒久變熱也，可適量加黃柏。

2.2 氣滯血瘀證 臨床上急性頸項部損傷，如扭傷、挫傷等，多屬此證型。癥見頸肩部、上肢刺痛，痛有定處，痛處拒按，伴有肢體麻木，日輕夜重，活動不利，舌質(zhì)淡，或有瘀斑，脈弦或澀。治療上當(dāng)活血化瘀，理氣通絡(luò)。周長征教授多用身痛逐瘀湯，該方出自《醫(yī)林改錯》，長于宣痹通絡(luò)止痛，方中桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸活血祛瘀；沒藥、五靈脂、香附行氣血，止疼痛；牛膝、地龍通經(jīng)活絡(luò)；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，甘草調(diào)和諸藥。臨床上可加用三七、伸筋草，增強活血舒筋之功效。

2.3 痰瘀交阻證 李時珍曰:“痰涎……入于經(jīng)絡(luò)，則麻痹疼痛”。古代醫(yī)家又云“無痰不作眩”、“無虛不作眩”，故本證臨床上多見頭目暈眩，心悸胸翳，惡心嘔吐，肢麻無力，納呆少氣，舌色多見淡白舌，白滑苔，脈象沉弦。病因多為脾腎陽虛，運化無力，痰濁不能隨氣機升降而散布，清陽不能上升頭部。周長征教授指出，痰為水濕停聚而化，分為有形之痰和無形之痰，淤指淤血、血瘀，而二者既是病因也是病理產(chǎn)物，而且兩者可以互為因果，既可以因痰致淤，也可由瘀生痰。正如《血證論》所云: “血積既久，亦能化為痰水”。又如《醫(yī)碥》所載: “痰本吾身之津液，隨氣而行。氣若平和，津液流布，而骸受潤澤，何致成痰為病”。痰濕隨氣血運行，體內(nèi)行于臟腑，在外行于經(jīng)脈，其駐留與所過之處，必影響體內(nèi)氣血循行。周長征教授多選用牛蒡子湯為主方加減，以牛蒡子、僵蠶為君藥，通淤疏滯，善搜筋絡(luò)頑疾濁邪。方中秦艽、獨活祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，舒筋和血，導(dǎo)濕熱外出； 配白芷，芳香化濕、活血消腫；半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)、健脾和胃; 配白蒺藜，疏肝風(fēng)，引氣血且散瘀結(jié); 桑枝清熱祛濕通絡(luò)，利關(guān)節(jié)。全方通達(dá)氣血，燥濕散結(jié)，泄風(fēng)逐濕之力尤捷，從而使痰濕去、筋骨健。湖南地區(qū)濕邪多犯，臨床上若濕邪較重，常加木瓜，木瓜善舒筋活絡(luò)，為濕痹、筋脈拘攣之要藥。若同時出現(xiàn)濕熱傷陰，若患者出現(xiàn)口干、手足心熱、舌紅等癥，可加用二至丸，二至丸補而不滯，潤而不膩；或加生地黃、知母，兩者甘寒清潤，滋陰而不戀濕。

2.4 肝腎虧虛證 腎為先天之本，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“腎生氣，腎虛則少氣，骨酸懈惰，不能舉動”。是知腎虛則骨枯而髓減。此證型的發(fā)病群體主要以中老年人為主，女子“六七”、男子“五八”前后，其時已“三陽脈衰于上”，“腎氣衰”乃至“太沖脈衰少”，“督脈衰損”。隨著人口老齡化的出現(xiàn)，臨床上以此類證型最為多見。癥見眩暈時作，頭痛耳鳴，頸部僵硬沉麻、疼痛，頭重腳輕，走路不穩(wěn)，上肢麻木不適，腰膝酸軟，急躁易怒，失眠多夢，五心煩熱， 舌質(zhì)暗紅，苔薄少，脈沉細(xì)。治療上應(yīng)補益肝腎、調(diào)和氣血。周長征教授常用補腎活血湯，該方出自清代傷科著作《傷科大成》，方中以熟地、杜仲、菟絲子、補骨脂、枸杞、山茱萸、肉蓯蓉補益肝腎之精血，強壯筋骨；以當(dāng)歸、紅花、獨活、沒藥活血祛瘀，通絡(luò)止痛。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。當(dāng)患者頸項強痛較為劇烈時，可加土鱉蟲、地龍、延胡索以強化活血化瘀之功效。土鱉蟲破血逐瘀，《本草綱目》載其善治“折傷瘀血”；地龍性善走竄，能通行經(jīng)絡(luò)；延胡索為活血行氣止痛之良藥，《本草綱目》載其能“行血中之氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”。

3 典型病案

患者陳某，男，53歲，2017年10月23日初診。主訴：反復(fù)頸項強痛疼痛2年余，再發(fā)加重10余天?；颊?年前感頸肩部僵硬，酸麻脹痛，曾外院診斷為頸椎病，服用止痛藥后可緩解，但反復(fù)發(fā)作?？淘\：頸部疼痛劇烈，活動不利，休息后可好轉(zhuǎn)，時有頸部酸痛、上肢乏力酸脹，活動度差。飲食二便正常。舌質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)澀。既往史、個人史等無特殊。中醫(yī)診斷：項痹(肝腎虧虛證)。藥用：熟地黃 15 g，枸杞子 9 g，肉蓯蓉 12 g，菟絲子 12 g，補骨脂 12 g，續(xù)斷 9 g，紅花 3 g，山萸肉 6 g，杜仲 9 g，川牛膝 9 g，當(dāng)歸 9 g，獨活 9 g，雞血藤 15 g，土鱉蟲 6 g，延胡索 9 g。7劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。并囑患者減少低頭活動，注意休息。二診：10月30日。患者頸部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍稍感上肢乏力不適，飲食二便正常，舌質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)。前方加減，去土鱉蟲、紅花，加三七 6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服。同時囑患者行頸部保健操功能鍛煉。后再次就診時頸肩部癥狀基本痊愈。

按語：本病診斷為項痹之肝腎虧虛證，治療上當(dāng)補益肝腎，活血通絡(luò)。但“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，患者病程日久，此次急性發(fā)作，當(dāng)先加強活血通絡(luò)止痛之效，故加土鱉蟲、延胡索破血逐瘀，行氣止痛。待痛減后，須補肝腎，養(yǎng)氣血，同時鍛煉筋骨，以求鞏固療效。

4 臨床體會

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹”。臨床上應(yīng)遵循辨證論治的原則，用藥隨癥加減。邪實則祛邪，正虛則扶正。《中醫(yī)骨傷科學(xué)》提出：“筋骨并重”、“動靜結(jié)合”、“內(nèi)外兼治”、“醫(yī)患合作”治療骨傷疾病的四項原則，這些原則在治療頸椎病時可起到良好的指導(dǎo)作用?！敖罟遣⒅亍?，由于“肝主筋，腎主骨”，無論是哪種證型，遣藥組方時均應(yīng)注重補肝腎、強筋骨藥物應(yīng)用；“動靜結(jié)合”，頸椎病的一般療法中，在急性期應(yīng)避免勞作，注意休息，在緩解期應(yīng)注意進(jìn)行功能鍛煉；“內(nèi)外兼治”，在中藥內(nèi)服的同時，對于可以接受外治的患者，視不同情況，可以采用膏藥、艾灸等配合治療；“醫(yī)患合作”，對于患者的不良生活習(xí)慣進(jìn)行糾正，如長期伏案勞作等，對病痛引起的負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，以獲得患者的配合，方可取得良好的效果。周長征教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療頸椎病有著標(biāo)本兼治的優(yōu)勢，短期、長期均療效確切，在臨床上值得推廣。