中西醫(yī)結(jié)合治療運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750001；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)藥，寧夏 銀川 750001

橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是指橫紋肌快速分解，導(dǎo)致細(xì)胞分解產(chǎn)物釋放到血流和細(xì)胞外空間中。臨床多表現(xiàn)為三聯(lián)征：肌肉疼痛，虛弱和尿液暗，其他全身癥狀包括發(fā)熱、全身不適、心動(dòng)過速、惡心和嘔吐[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①有典型病史(包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變) ;② CK及乳酸脫氫酶升高，但無明顯心臟疾病; ③ 血或尿的肌紅蛋白升高。橫紋肌溶解綜合征常見的誘因有：直接肌肉損傷、藥物、毒素、內(nèi)分泌病、惡性高熱、中暑、低溫、電解質(zhì)改變、糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷、嚴(yán)重甲狀腺功能減退、甲亢、細(xì)菌或病毒感染等?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征的情況報(bào)告如下。

1 病案報(bào)告

患者楊某，男，32歲，2018年4月5日初診，因“雙下肢疼痛伴醬油色尿3天”前來就診，患者自訴騎動(dòng)感單車后出現(xiàn)醬油色尿液，伴有雙下肢大腿腫脹疼痛，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛及尿道灼熱感，無腰酸、腰痛?；颊?天前于外醫(yī)院就診，完善檢查后未予以系統(tǒng)治療，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，就診于我院。據(jù)外院輔助檢查結(jié)果，以“橫紋肌溶解綜合征”收住院，患者神清，精神一般，深紅棕色小便，雙下肢疼痛，痛處不移，痛處拒按，平素喜坐懶動(dòng)，體倦乏力，納食可，睡眠一般，大便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈澀?；颊咦园l(fā)病以來無不明原因發(fā)熱，無皮疹，無光過敏，無關(guān)節(jié)疼痛等。否認(rèn)肝炎、結(jié)合、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。入院完善相關(guān)檢查，生化全套示：谷草轉(zhuǎn)氨酶627 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶178 U/L，甘油三酯2.08 mmol/L，磷酸肌酸激酶13219.6 U/L，肌酸激酶同工酶204.7 U/L，乳酸脫氫酶1508 U/L，α-羥丁酸脫氫酶478 U/L，抗鏈球菌溶菌素239 U/mL；尿常規(guī)示尿蛋白(++)，尿潛血(+++)。余未見明顯異常。西醫(yī)診斷：橫紋肌溶解綜合征(運(yùn)動(dòng)性)；中醫(yī)診斷：尿血，辨證為脾腎兩虛、夾濕夾瘀證。西醫(yī)治療給予維生素C 1g/d加5%葡萄糖注射液中靜滴、靜滴復(fù)方氯化鈉500 mL /d補(bǔ)液支持治療，隔日靜注呋塞米20 mg，通過利尿幫助快速清除肌酶；口服碳酸氫鈉 1500 mg， 每天3次，通過堿化尿液減少肌紅蛋白的腎小管栓塞性的可能。中醫(yī)以補(bǔ)腎健脾，活血化濕治療。方用：黨參15 g，黃芪15 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓20 g，懷牛膝15 g，黃芩15 g，木香10 g，木瓜15 g，桑寄生15 g，神曲10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，五味子15 g，茵陳15 g，5付，水煎服，每日1付，分兩次溫服。

2018年4月10日，患者雙下肢水腫明顯減輕，腰痛(-)，雙下肢無活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)無無紅腫。復(fù)查生化示：谷草轉(zhuǎn)氨酶547 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶236 U/L；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶9562.5 U/L，乳酸脫氫酶645 U/L，α-羥丁酸脫氫酶304 U/L；尿常規(guī)(-)。前方再服5劑，服法同前，鑒于患者谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶較高，故予以復(fù)方甘草甜素60 mL/d加5%葡萄糖注射液靜滴，停用呋塞米，余治療同前。

按語：方中黨參、黃芪、茯苓益氣健脾，熟地黃、山茱萸、山藥、懷牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、川芎、活血化瘀；木瓜、木香、懷牛膝、桑寄生通絡(luò)止痛；黃芩、五味子、茵陳共奏清利濕熱；神曲消食和胃全方。

2 討論

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解征(Exertional Rhabdomyolysis，ERB) 是指運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肌肉疼痛、僵硬、延遲性力量丟失、黑尿等癥狀，其特征性表現(xiàn)是血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎小管壞死及腎功能衰竭[2]。ERB多出現(xiàn)在高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉后，血清肌酸激酶比正常值高5倍通常證實(shí)了橫紋肌溶解癥[3]。雖然其標(biāo)志為肌酸激酶明顯升高，但是肌酸激酶升高程度與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并不完全相關(guān)[4]。

運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解綜合征多因小便色如醬油或可樂，或伴尿量減少就診，故中醫(yī)多屬“尿血”、“癃閉”范疇。中醫(yī)在治療橫紋肌溶解綜合征多從脾及瘀血角度論治。脾主肌肉，《素問·五臟生成》云載：“脾主運(yùn)化水谷之精，以養(yǎng)肌肉，故主肉”， 說明肌肉能夠維持生理功能依賴于脾所化生之精氣的滋養(yǎng)作用?！鹅`樞·五邪》言：“邪在脾胃,則病肌肉痛”，說明當(dāng)脾不能發(fā)揮滋養(yǎng)肌肉的作用時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)肌肉的病變。此外，脾具有統(tǒng)血的功能，橫紋肌溶解綜合征的尿血責(zé)之于脾不統(tǒng)血。而橫紋肌溶解綜合征出現(xiàn)肌肉壓痛陽性，痛處固定，考慮因瘀血阻滯經(jīng)脈而出現(xiàn)“不通則痛”，治療上要注重活血化瘀。此外，腎主藏精，脾主統(tǒng)血，精血同源，在橫紋肌溶解綜合征出現(xiàn)大量血尿的情況下，必然會(huì)出現(xiàn)腎精的虧虛，因此在健脾的同時(shí)需補(bǔ)腎。

橫紋肌溶解綜合征常?？梢砸鸲喾N并發(fā)癥。橫紋肌溶解綜合征是引起急性腎衰竭的常見原因，Veenstra等[5]經(jīng)過7年研究發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解綜合征患者的死亡率為32%，急性腎功能衰竭的發(fā)生率為51%。橫紋肌溶解綜合征引起AST升高較常見，發(fā)生率為93%，ALT升高發(fā)生率為75%，但在橫紋肌溶解的情況下，異常氨基轉(zhuǎn)移酶可能不表示肝損傷[6]。此外橫紋肌溶解綜合征還可能會(huì)引起死亡[7]。因此盡早積極治療橫紋肌溶解綜合征具有重要意義。