詩源
山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,山東 濟南 250355
對于“虛煩不眠”,古代醫(yī)家論述頗多,《雜病廣要·不眠》“考前哲方書,別有虛煩一門,然大抵不外于不眠”,《諸病源候論》曰:“虛煩者,心胸煩擾不寧也?!庇衷唬骸瓣帤馓摚l(wèi)氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠。若心煩不得眠者,心熱也。若但虛煩而不得眠者,膽冷也?!薄夺t(yī)學統(tǒng)旨》云:“虛煩者,心中郁郁而煩也?!薄墩f文》言:“煩,熱頭痛也?!薄秱骼碚摗吩疲骸盁┱邿嵋??!碧岢隽酥嗅t(yī)學范疇的“煩”與熱邪為患的聯系。劉渡舟言:“郁于胸中之熱,若再與有形之邪相凝結,則為實煩;若單純?yōu)闊o形之熱郁郁不散,則為虛煩”[1]。故“虛煩”之為證,與無形之熱邪為患密切相關。無形之熱,或由傷寒汗、吐、下后,邪熱乘虛客于胸中,或病后余熱留戀,或津涸、血虛、腎虧、虛人停痰飲、虛勞等所致[2]。《靈樞·口問》記載“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡,而陽氣盛,則寤矣?!标庩柺д{、陽不交陰則可致不寐。睡眠與人體內的陰陽消長變化密切相關。若無形之邪熱導致陽氣相對偏亢,陽亢則對人身溫煦、興奮、促進作用過強,人體之氣機晝夜四時皆偏“升”、偏“出”,不能合天地之節(jié)律,不能入夜于里、交于陰分,則陰陽不交而“不眠”。因此虛煩不眠之為證,與無形之熱為患,體內陽氣偏亢密切相關。
《傷寒雜病論》中明確提出虛煩不眠的方證主要有三:酸棗仁湯、梔子豉湯和黃連阿膠湯證。其各屬不同病機類型,組方用藥特點也各有特色,現分析如下。
1.1 病機概要 清熱法為仲景治療虛煩不眠的治法之一,其中以梔子豉湯證為代表,“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之(《傷寒論》76條)”,此為太陽病虛煩證;“陽明病……若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上苔者,梔子豉湯主之(《傷寒論》221條)”,此為陽明病虛煩證;“下利后,更煩,按之心下濡者,為虛煩也,宜梔子豉湯(《傷寒論》375條)”此為厥陰病虛煩證。此種虛煩不眠為因失治誤治而致外感病之邪熱內陷,郁于胸中,擾亂心神,使人煩擾不寧而不眠。成無己《注解傷寒論》云:“發(fā)汗吐下后,邪熱乘虛客于胸中,謂之虛煩者,熱也,胸中煩熱郁悶而不得發(fā)散者是也?!盵3]故此處病本為實,“虛”即指無形之邪熱陷于胸中,未與痰飲、宿食等有形之邪相結,非人體久病之虧虛,其不眠是因邪熱使體內陽氣偏亢,不能很好地交于陰分,通過調整陰陽,使之相交,可以在根本上針對此種病機的失眠進行有效治療。故此方體現的仲景處方思路為驅邪為主,兼以調理人體氣機,使之有升有降之意。仲景運用時,對其兼證也有論述:如《傷寒論》76條:“若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生姜豉湯主之”。胸中為宗氣之居處,宗氣為熱邪所侵擾,則氣少而不得暢達[4],故少氣者,配以甘草微補其虛;郁熱迫胃,陽明胃氣不順降,則上逆作嘔,配以生姜和之。柯韻伯《傷寒來蘇集》亦有言:“此陽明半表半里,涌泄之劑也”,“虛熱相搏者多嘔,加生姜以散邪”[5]。但兼證根本原因仍因于余熱未凈,若無形之邪熱去,則諸證自除。
1.2 方藥分析 梔子,《神農本草經》謂之“味苦,寒。主治五內邪氣,胃中熱氣,面赤酒齄鼻,白癩,赤癩,瘡瘍?!盵6]梔子清內臟邪火的效用顯著,善清上中下三焦邪火。而《藥類法象》記梔子“治心煩懊惱,煩不得眠,心神顛倒欲絕,血帶,小便不利?!庇滞怀隽似淝迳訇幗?、太陽經邪火的作用。此外,梔子質輕主上,氣降走下,色赤主火,從藥象上分析,適合清降上焦相火、除虛煩躁擾。徐大椿《神農本草經百種錄》亦謂之“氣體清虛,走上而不走下”[7],《傷寒來蘇集》曰“梔子苦能泄熱,寒能勝熱,其形象心;又赤色通心,故治心煩、噴聵、懊儂、結痛等證”,也從藥象上分析了梔子清心火的作用。淡豆豉,《開寶本草》中記:“主傷寒頭痛寒熱,瘴氣惡毒,煩躁滿悶,虛勞喘吸,兩腳疼冷。”可見其有解表,祛毒,除煩,止痛之功用;淡豆豉形質較輕,與梔子類似,適用于上焦病癥,煩躁虛勞俱可主之;又因其主“傷寒頭痛寒熱”,有解太陽表邪之效,可見其有輕清透散之功?!秱畞硖K集》曰:“豆形象腎,制而為豉,輕浮上行,能使心腹之邪上出于口,一吐而心腹得舒、表里之煩熱悉除矣”,為輕浮、透發(fā)之性,腎主封藏,豆形象腎,可將體內封藏留滯之邪透發(fā)而外,符合“其高者,因而越之”的原則。而梔子之清上焦火熱在于導熱下行,淡豆豉之升散與梔子之降導,恰有相反相成之效。其配伍體現了“調和上下,交濟陰陽”之意,正如尤在涇《傷寒貫珠集》所說:“梔子體輕,味苦微寒,豉經蒸罯,可升可降,二味相合,能徹散胸中邪氣,為除煩止躁之良劑”[8]。劉志龍[9]解釋為:梔子味苦性寒,導火熱下行;淡豆豉輕涼,引水液上升,陰陽和,水火濟,煩熱懊惱等癥自解。梔子和淡豆豉在調理氣機升降的功用上相反相成,不但有利于散胸中郁熱而除煩,去無形之熱而除煩,使陰陽相交而助眠。
2.1 病機概要 補虛為主,清熱為輔法亦為仲景治療虛煩不眠證的常用治法,代表證為酸棗仁湯證?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?!薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰瓣枤庹?,煩勞則張”,罷極必傷肝,故酸棗仁湯所治虛煩不眠之病理變化為,過度勞累致肝血暗耗,母病及子而致心血虧,且“奪血者無汗”,津血同源,則津液無以化生,亦見不足。心神不得心血與津液滋養(yǎng)而不寧,肝藏魂,內寄相火,肝血不足,相火妄動而生邪火擾魂,故人會出現虛煩不眠的病理表現。清代徐彬解釋為:“虛勞虛矣,兼煩是挾火,不得眠是因火而氣亦不順也,其過當責心。然心火之盛,實由肝氣郁而魂不安,則木能生火”。故治宜養(yǎng)肝血、滋津液,兼以助運[10]。因此仲景采用的處方思路為補虛為主,兼以清熱。即患者雖為虛證,但其虛煩不眠是由體內無形之熱所致,也應配以清熱藥,正如《素問·評熱病論》:“邪之所湊,其氣必虛”,李東垣謂“邪火與元氣不兩立,此衰則彼旺是也?!闭龤馓撍ヒ彩菍е麦w內產生無形之熱的原因。
2.2 方藥分析 酸棗仁湯是養(yǎng)肝血以寧心神,清內熱以除虛煩,以養(yǎng)為主,養(yǎng)中兼清。其君藥酸棗仁,《神農本草經》謂之“主心腹寒熱,邪結氣聚,四肢酸痛濕痹,久服安五臟,輕身延年”,有調理胸腹臟腑,祛邪散結,除濕氣的功用。又“安五臟,輕身延年”,其酸味入肝,棗仁色紅可生血,結合法象思維分析,酸棗仁可養(yǎng)肝血,用治肝血虧虛之證。黃元御《長沙藥解》:“棗仁酸收之性,斂攝神魂,善安眠睡”[11],從其酸收之性味論述其對人體氣機的收斂作用。川芎,葉片輕而多裂,有彌散之象,莖桿修直,質地脆。觀其形態(tài)有上通巔頂之象。又由其上行頭目,下調經水,中開郁結,行一身氣機。作為血中氣藥的川芎可調理氣機,兼化津血虧虛所致之瘀,補血且可調血,此外,川芎在五行應木,符合木氣生發(fā)之象,肝內邪火郁結、相火妄動之時,可利用川芎辛香走竄之氣透而發(fā)之,黃元御《長沙藥解》謂之“辛烈升發(fā),善達肝郁”。然而川芎之氣過于辛燥,與知母相伍,可解此弊。知母入藥是取植株的根莖,切片可見質潤、色白,結合藥象,可見性潤、入肺之象?!渡褶r本草經》中有“主消渴,熱中,除邪氣,肢體浮腫,下水,補不足,益氣”的記載,可知除潤補以外,還有沉降氣機的功用。潤降之功,恰可制川芎之辛散。此外,入肺養(yǎng)津之效,可安為肝中邪火所擾的上焦之氣。又因性寒,可兼以清胸中無形之熱。另有一味茯苓,味甘淡入脾,補養(yǎng)中土,亦可寧心安神。因此,酸棗仁湯所主虛煩,多為血虧津少之癥,虧少則流通不利,氣隨血行,也隨之發(fā)生郁滯。即是以酸棗仁之酸收之、補之,以川芎散之,亦和“肝欲散,即食辛以散之,以辛補之”之理,使補中有行,合肝生發(fā)之機。然“終恐勞極則火發(fā),傷陰陽旺,陽分不行于陰,而仍不得眠,故佐知母崇陰水以制火,茯苓利陽水以平陰”,即在補虛中兼以滋陰清熱,為調整陰陽之理,亦是從根本上針對“陽氣不交陰分”這種失眠的病機,共奏養(yǎng)心安神,清熱除煩之效。
3.1 病機概要 清補兼施法是仲景治療虛煩不眠證又一常用治法,代表證為黃連阿膠湯證,即少陰熱化證?!秱摗?03條“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?!鄙訇師峄C多由素體陰虛,復感外邪,二三日后,邪從熱化。少陰屬心腎,這就提示我們心火因邪從熱化而亢于上,腎水因熱邪焦灼而虧于下的病理改變?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“心者,君主之官,神明出焉……故主明則下安。”《素問·六節(jié)藏象論》亦云:“心者,生之本,神之處也?!毙脑谌松裰净顒又邪缪葜匾巧?,心神以清凈為本,清靜為要,今心火偏亢,必然煎熬心神使人虛煩不眠?!端貑枴ち?jié)藏象論》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”《類證治裁·內景宗要》言:“神生于氣,氣生于精,精化氣,氣化神?!苯衲I水枯竭于下,心神亦無以化生,又可進一步加重失眠。陳修園道:“下焦水陰之氣,不能上交于君火,故心中煩,上焦君火之氣,不能下入于水陰,故不得臥,宜壯水之主,以制陽光,以黃連阿膠湯主之?!庇种荚趶娬{心腎不交這種病理改變。黃元御:“少陰水火同經,水勝則火負,火勝則水負?;鸨静粍偎?,其所以勝者,火旺而土燥也。君火下蟄,則心清而善寐,君火上亢,則心煩而不得臥。”少陰經本身即水火之經,亢則害,承乃制。制則生化,土燥、火旺、水調,則心清善寐,水不制火則心煩不眠。心屬火,腎屬水,腎水不足,不能上濟心陰,心火獨亢于上,水火不濟,火盛神動,心腎不交而虛煩不得寐。此外“宜壯水之主,以制陽光”亦提出了補腎水在治療此種證候中的重要作用,但因其心火亢于上,仲景不僅用阿膠、雞子黃等血肉有情之品直補腎陰,又兼以苦寒之芩、連清體內亢盛之心火。故仲景針對此種證候的組方思路為扶正與驅邪兼顧,清熱與養(yǎng)陰并行。
3.2 方藥分析 黃連,《神農本草經》謂之“主熱氣”,《神農本草經百種錄》對此的解釋為“除熱在氣分”。此外黃連味苦,苦本為火之味,而黃連性寒,又兼水性,心與腎為水火之臟,黃連得火之味、水之性,于此心腎不交之證非常合適,所謂“苦味屬火,其性皆熱,此固常理。黃連至苦,而反至寒,則得火之味與水之性者也,故能除水火相亂之病”。又,黃連可“瀉心家火”,此火為邪火而非心中真火,邪火去,也真火反得寧,即君火安位。君火安位下蟄,則心清得眠。阿膠,《神農本草經》謂“主心腹,內崩,勞極,灑灑如瘧狀,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎”,主要功效為養(yǎng)血補血,以治血脫之“內崩”,脾傷之“瘧狀”,血枯之“腰腹痛,氣滯酸疼”,是以滋補陰血為主要效用的一味藥,被稱為“補血藥中之圣品”。人之血脈,宜伏不宜見,宜沉不宜浮,阿膠質重,氣機上可起沉降內斂之效,引氣血固澀內收?!堕L沙藥解》謂之“息風潤燥,養(yǎng)血滋陰”,是驢皮熬制,驢肉入肝,肝為風臟。又阿膠為驢皮熬制而成,血肉有情之品滋補力度更強,滋陰養(yǎng)血以壯腎水,腎水厚潤則君火有元可歸,因此,阿膠之功在于偏向滋補地治療心腎不交。雞子黃,《長沙藥解》謂:“味甘,微溫,入足太陰脾、足陽明胃經。補脾精而益胃液,止泄利而斷嘔吐”,是“溫潤淳濃,體備土德”之品。黃為土色,雞子中黃,稟溫潤淳濃之土氣,入中土。脾胃中土為氣血化生之源,是以補脾益胃可助氣血化生有源,化生有源則枯竭之腎水可得津津之厚潤,無根之心火可得蒸蒸之化成,由此,則真火下蟄,腎水得溫,心腎得交。又,黃連阿膠湯中有黃芩、芍藥,黃芩苦寒,清上焦火,芍藥苦泄,善調心中煩悸。以黃連、黃芩、芍藥之苦清,阿膠、雞子黃之甘補,共成清補兼施之方,尤在涇《傷寒貫珠集》“故用黃連、黃芩之苦,合阿膠,藥、雞子黃之甘,并入血中,以生陰氣而除邪熱,成所謂陽有余,以苦除之,陰不足,以甘補之也。”[8]
綜上,《傷寒雜病論》所載之虛煩不眠主要原因有三,其一,外感熱邪停于胸膈為患;其二,氣血虛衰以致邪火內生;其三外感熱邪與里虛夾雜。針對這三種病機所致的虛煩不眠,對代表經方梔子豉湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯所治主證之病因病機進行了分析,并總結了其對應的三種治法即清熱法,補虛為主、清熱為輔法和清補兼施法,從中可以看出,仲景無論治療何種原因所致的虛煩不眠,在選擇藥物時,均依據證候的病因病機選擇了相應的清熱之藥,可見,在治療虛煩不眠時,清熱藥的選擇至關重要。綜上,通過對張仲景治療虛煩不眠方的證機概要和處方用藥精髓分析,以期為豐富臨床不寐的病機證治提供經方理論研究依據。