醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)下心臟康復(fù)模式的構(gòu)建

倪婷娟，郭航遠

心血管病具有較高的致死率，多數(shù)患者在患病后會出現(xiàn)程度不一的后遺癥，如心力衰竭、心肌梗死等，致使患者生活質(zhì)量急劇下降，給患者本人、家庭乃至社會造成了嚴重的負面影響。中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，《中國心血管病報告2017》推算中國大陸心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為2.9 億，心血管病死亡人數(shù)占農(nóng)村人口的45.01%，占城市人口的42.61%，約占所有死亡人數(shù)的2/5［1］。心臟介入手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)量逐年增加，同時，需要進行心臟康復(fù)的患者也逐年增多。西方臨床研究數(shù)據(jù)顯示，二級預(yù)防綜合干預(yù)的介入后心臟康復(fù)綜合治療使得冠心病患者1 年內(nèi)死亡率減少47%，1 年內(nèi)住院率減少23%［2］；在行心臟康復(fù)后，患者的生活質(zhì)量顯著提高［3］。

面對如此巨大的心血管病患者群，通常術(shù)后或急性期后不是在綜合醫(yī)院滯留等待康復(fù)，就是在急性期過后出院回家康復(fù)。而滯留于大醫(yī)院將造成大醫(yī)院出現(xiàn)“壓床”現(xiàn)象，而回家康復(fù)則可能導(dǎo)致患者錯失最佳康復(fù)治療機會。所以，依托社區(qū)開展心臟康復(fù)工作，是有效治療和防治心血管病的有利選擇，現(xiàn)在已有多項研究表明了社區(qū)康復(fù)的經(jīng)濟性和有效性［4-5］。但我國社區(qū)康復(fù)仍處于初級階段，其治療技術(shù)低、患者對社區(qū)醫(yī)生的信心不足等原因?qū)е律鐓^(qū)康復(fù)治療率低［6］，如何吸引患者進行經(jīng)濟、有效的社區(qū)康復(fù)是亟待解決的問題。據(jù)此，本研究建議在大力推行“醫(yī)療聯(lián)合體”的基礎(chǔ)上，對心血管病恢復(fù)期患者行“康復(fù)醫(yī)聯(lián)體模式”的社區(qū)康復(fù)治療。

1 緊密型醫(yī)聯(lián)體的應(yīng)用

2017-04-26，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》［7］指出要逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（MHS）（簡稱醫(yī)聯(lián)體），指遵照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合成縱向的醫(yī)療集團，由1～2 所大型公立醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，實現(xiàn)引導(dǎo)患者分層就診，促進上級醫(yī)院帶動下級醫(yī)院發(fā)展，形成上下聯(lián)動、分工明確、協(xié)作密切的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。據(jù)調(diào)查，在醫(yī)聯(lián)體模式下，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后早期從綜合性三級甲等醫(yī)院轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的二級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)接受康復(fù)治療，有利于患者術(shù)后康復(fù)，且能夠縮短術(shù)后住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，有助于緩解醫(yī)療資源緊張的局面，優(yōu)化醫(yī)療資源配置［8］。醫(yī)聯(lián)體模式下綜合康復(fù)措施治療的費用較低，但是效益高，能有效改善腦卒中患者的運動功能和生活質(zhì)量，因而具有良好的成本-效價比，可考慮在政策支持下探索推廣［9］。其他學(xué)科的醫(yī)聯(lián)體康復(fù)模式的成功典例為推行心臟康復(fù)醫(yī)聯(lián)體提供了實踐支持。在醫(yī)聯(lián)體模式下，患者在醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院術(shù)后及急性期后早期出院，可轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院接受康復(fù)治療。不僅有利于患者術(shù)后康復(fù)，且能縮短上級醫(yī)院住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，有利于緩解醫(yī)療資源緊張的局面，優(yōu)化醫(yī)療配置。同時可借助醫(yī)聯(lián)體模式下機構(gòu)成員間技術(shù)合作支持優(yōu)勢，對心臟康復(fù)人員開展專業(yè)培訓(xùn)，以提高社區(qū)醫(yī)院專業(yè)水平。

在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)的文件中，明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)4 種主要組織模式［10］。其中醫(yī)聯(lián)體形式可劃分為緊密型、半緊密型和松散型3 種主要模式。松散型醫(yī)聯(lián)體是基于成員（醫(yī)院、個體醫(yī)生、保險機構(gòu)和其他健康服務(wù)機構(gòu)）之間形成合同關(guān)系共同組成的合作網(wǎng)，以技術(shù)為紐帶，進行聯(lián)合體內(nèi)信息互認、技術(shù)合作、人員物資定向幫扶，成員個體之間擁有較大的自主權(quán)。緊密型醫(yī)聯(lián)體則是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，以實現(xiàn)利益責(zé)任共同體為目標進行經(jīng)濟利益一體化，對人才、設(shè)備、管理深度整合，統(tǒng)一管理。兩者之間的模式即為半緊密型。目前，我國的醫(yī)聯(lián)體運行模式和管理結(jié)構(gòu)多處于松散型狀態(tài)，容易出現(xiàn)各自為政、分工不明確等問題，造成運行不穩(wěn)定［11］。我國建立的醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病連續(xù)性照護服務(wù)體制也處于初步嘗試階段，經(jīng)不確定統(tǒng)計，絕大多數(shù)患者的依從性不高，出院后便與醫(yī)療機構(gòu)特別是大醫(yī)院，基本終止了服務(wù)聯(lián)系，直到出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥或后遺癥才就診［12-13］，這也就完全失去了慢性病管理的真正意義。目前醫(yī)聯(lián)體主要為幫扶、技術(shù)支持的松散型模式，三級醫(yī)院技術(shù)支持有限，醫(yī)生到下級醫(yī)院動力不足，轉(zhuǎn)診也局限在制度與政策的框架內(nèi)，很難實現(xiàn)真正的雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)生問題的原因主要是松散型醫(yī)聯(lián)體無法調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性、不利于人才的培養(yǎng)與流動、信息系統(tǒng)不能共享。松散型醫(yī)聯(lián)體在一定程度上能夠進行聯(lián)合體內(nèi)信息互認、技術(shù)合作、人員物資定向幫扶，使基層醫(yī)院能夠改善技術(shù)不足的局面，但成員個體之間擁有較大的自主權(quán)，容易出現(xiàn)經(jīng)濟利益不合理分配，對人才、設(shè)備、管理不能統(tǒng)一管理，容易深陷泥潭，無法實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各等級醫(yī)院相互依靠、互相幫助、利益共同的狀態(tài)，最后的結(jié)果就是基層醫(yī)院無法給周邊的患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，患者依從性不高的局面仍不能真正改變。

有研究表明，緊密型醫(yī)聯(lián)體改革的醫(yī)院所獲得的綜合效益最好，有利于資源的統(tǒng)一管理，提高資源的利用效率［14］。據(jù)報道，在醫(yī)聯(lián)體背景下實施緊密型護理管理模式，能夠充分發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)、管理、設(shè)備等方面具有的資源優(yōu)勢，有效提高基層醫(yī)院的護理技能、服務(wù)質(zhì)量以及患者滿意度，實現(xiàn)患者分流，能夠為患者提供更好的個性化服務(wù)［15］。所以，推廣緊密型醫(yī)聯(lián)體下心臟康復(fù)模式構(gòu)建的形式值得推廣和探索，這也需要管理模式及政策的創(chuàng)新及改變，從目前的松散型醫(yī)聯(lián)體過渡到緊密型醫(yī)聯(lián)體。作為醫(yī)聯(lián)體成員中聯(lián)系最為緊密的方式之一，緊密型醫(yī)聯(lián)體不僅在資源配置上需要統(tǒng)一籌劃，而且需要建立統(tǒng)一的組織架構(gòu)、責(zé)任考核機制和利益分配機制，實現(xiàn)覆蓋區(qū)域廣、分級層次清晰、管理組織統(tǒng)一的目標。過去30 年，我國心臟康復(fù)事業(yè)未得到重視，發(fā)展較慢。所以說，現(xiàn)在的形勢可以說既是機遇又充滿挑戰(zhàn)，通過將國外多種較為完善的心臟康復(fù)醫(yī)療模式與中國國情進行深入對比研究，本課題組發(fā)現(xiàn)在緊密型醫(yī)聯(lián)體背景下實施心臟康復(fù)，創(chuàng)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”心臟康復(fù)體系模式，能夠充分利用大醫(yī)院的康復(fù)技術(shù)、管理、設(shè)備等方面的優(yōu)勢，為患者制定個性化康復(fù)計劃后，將患者分流到基層醫(yī)院，有效帶動基層醫(yī)院的康復(fù)技能，提高服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度，充分利用各級醫(yī)院醫(yī)療資源對患者進行康復(fù)宣教，幫助患者鍛煉、調(diào)整生活方式等，全方面提高患者的依從性。

2 緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立

構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，首先要明確醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。上級醫(yī)院主攻心血管病急性發(fā)作的藥物、手術(shù)處理，下級醫(yī)院主攻心血管病患者的心臟康復(fù)［16］。其次，通過托管或兼并等方式實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)分離，進行人、財、物的深度整合。對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的人事調(diào)配權(quán)、經(jīng)營管理權(quán)、資產(chǎn)使用權(quán)統(tǒng)一調(diào)配，提高資源使用效率，促進分級診療體系發(fā)展，形成長效機制。在緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立伊始，需要依托核心成員，對醫(yī)聯(lián)體成員的組織架構(gòu)、流程、制度進行梳理，建立符合實際情況并留有發(fā)展余地的組織目標和流程制度機制。流程、制度建立完善以后，在此基礎(chǔ)上，就心臟康復(fù)業(yè)務(wù)來講需要統(tǒng)一具體的作業(yè)標準和流程，以統(tǒng)一的、高標準的服務(wù)贏得患者的滿意，提升醫(yī)院的社會形象與信譽。以緊密型醫(yī)聯(lián)體為依托，建立由心臟康復(fù)專家團隊為主的決策、技術(shù)指導(dǎo)的組織架構(gòu)。在實地調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織編制醫(yī)聯(lián)體內(nèi)操作規(guī)范、規(guī)程及標準，開展相應(yīng)的培訓(xùn)及考核，開展個性化簽約，實施個性化服務(wù)，落實各級組織職能。組成心臟康復(fù)體系的上級醫(yī)院與基層醫(yī)院首先要設(shè)定規(guī)劃并且制定實施聯(lián)合原則、組織紀律、獎勵懲罰原則、醫(yī)療資源配備支撐等，從而真正形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，上級醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)帶頭作用，主動與基層醫(yī)院形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，對區(qū)域內(nèi)的心血管病患者做好心臟康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)工作并將患者的心臟康復(fù)計劃有效地實施起來。在心血管病臨床工作中滲透康復(fù)流程中涉及的健康教育、康復(fù)評估、康復(fù)干預(yù)以及基層康復(fù)醫(yī)院，有利于心臟康復(fù)深入人心。同時，派遣心臟康復(fù)專家下沉到基層醫(yī)院，指導(dǎo)基層醫(yī)護人員的心臟康復(fù)技能，提升醫(yī)聯(lián)體基層社區(qū)康復(fù)醫(yī)療水平?；鶎俞t(yī)院只有以強硬的康復(fù)設(shè)備作為支撐、專業(yè)的康復(fù)技術(shù)作為后盾，才能贏得患者的信賴，患者的依從性才會提高。基層醫(yī)院在患者生活范圍之內(nèi)給患者診療帶來了方便，醫(yī)生與患者的接觸時間長，可以隨時宣傳心血管病預(yù)防及康復(fù)方法，提高患者信任度，讓患者耳濡目染，有效提高患者的依從性，有效實施康復(fù)治療，有利于患者回歸家庭、回歸社會，提高患者的社會功能。國外研究數(shù)據(jù)顯示，回歸家庭的心臟康復(fù)治療與以康復(fù)中心為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)相比，患者的總死亡率、運動能力、生活質(zhì)量等方面未見差別［17］。所以讓在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院接受康復(fù)治療的心血管病患者完成前期重要的心臟康復(fù)治療后回歸家庭，在家庭里運用簡單的設(shè)備有規(guī)律地完成余下的康復(fù)治療，對心血管病患者的治療與康復(fù)具有重要意義。

3 心臟康復(fù)模式的構(gòu)建

緊密型醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)下構(gòu)建心臟康復(fù)模式，需要形成一個成熟的心臟康復(fù)運行機制和業(yè)務(wù)機制。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)是一個復(fù)雜的過程，國內(nèi)多個地區(qū)已有不同醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐。但模式較為單一，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展存在醫(yī)院內(nèi)體制的約束。國外醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)對我國有很好的借鑒價值，由于各國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不同，不能照搬國外模式，需要立足于我國國情，建立具有中國特色的醫(yī)聯(lián)體。借鑒國外醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展的趨勢，緊密結(jié)合我國國情，立足于我國推行的醫(yī)聯(lián)體模式打響心臟康復(fù)的第一槍。緊密型醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建首先需要明晰產(chǎn)權(quán)歸屬。落實醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院財產(chǎn)的使用權(quán)、收益權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)，有效約束和規(guī)范醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的行為，改善醫(yī)療資源配置，有效減少醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院運行成本。其次，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院需要進行統(tǒng)一化管理，實行人、財、物的統(tǒng)一，實現(xiàn)利益共同、醫(yī)療資源的合理配置，統(tǒng)一信息標準，以建立覆蓋整個醫(yī)聯(lián)體的信息化系統(tǒng)，為就診患者建立健康檔案，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者信息共享。再次，醫(yī)聯(lián)體需要健全激勵機制，以提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。設(shè)計合理的薪酬制度，實施有效的內(nèi)部獎勵，可以改善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度。最后，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要秉承“以人為本”的服務(wù)理念，為了患者和患者家屬的便利，提供“一站式”服務(wù)。對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，建立激勵機制和連續(xù)的進修制度，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和綜合素質(zhì)［18］。

中國心臟康復(fù)的大發(fā)展正好趕上中國互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療、電子設(shè)備、手機軟件等快速發(fā)展，這也為心臟康復(fù)的大發(fā)展提供了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。一直以來，各級醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)均未能實現(xiàn)很好的共享，即使是同一例患者，其資料也分散在各級醫(yī)院里，無法互聯(lián)互通，對于疾病管理十分不利。數(shù)據(jù)醫(yī)聯(lián)體通過云平臺，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)上的資源高效整合，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院均可以實時看到患者的數(shù)據(jù)［19］。應(yīng)大力鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級醫(yī)院探索利用互聯(lián)網(wǎng)與患者進行溝通，如宣傳心血管病的預(yù)防、監(jiān)測，心血管病急救知識，心臟康復(fù)知識等，增加患者對心臟康復(fù)的知曉度。應(yīng)鼓勵研發(fā)創(chuàng)新電子設(shè)備及手機軟件，利用這些先進設(shè)備及時反饋并記錄心血管病患者心率、心律、血壓、運動量等，這對回歸家庭的心血管病患者極為重要。相關(guān)研究報道，遠程實時心電監(jiān)測中心律失常的檢出率較高，其可作為心血管病篩查和診斷的重要方法在社區(qū)醫(yī)聯(lián)體中進行推廣應(yīng)用［20］。互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，也能讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級醫(yī)院及時聯(lián)系溝通，更好地為患者制定心臟康復(fù)診療方案，為患者做全面康復(fù)評估等。

構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，需要不斷完善醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）制度政策，避免機構(gòu)間支付手段的互相矛盾，建立醫(yī)聯(lián)體保障機制。目前，心臟康復(fù)無醫(yī)保政策的全方面支持，心臟康復(fù)工作的經(jīng)濟收入回報低，患者及家庭對心臟康復(fù)的意義與重要性缺乏認識，對康復(fù)醫(yī)療費用承受能力不足。醫(yī)保報銷機制的介入能更好地促進心臟康復(fù)的發(fā)展［21］。患者從醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院出院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，其醫(yī)保關(guān)系隨之轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院，醫(yī)保政策必將使更多的康復(fù)患者積極前往康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)治療，也就有更多的患者能夠回歸社會和家庭生活。從歐美國家的經(jīng)驗來看，引進商業(yè)化模式或許能夠解決成本問題，而這需要在項目運行一段時期后相關(guān)各方再協(xié)調(diào)溝通來解決。應(yīng)由政府主導(dǎo)，社會動員，尤其是優(yōu)先鼓勵民間資本和外資的投入和參與。

同時，利益分配是根本問題，這是大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互動的直接動力。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院需要進行統(tǒng)一化管理，實現(xiàn)利益共同，并完善獎勵機制。醫(yī)聯(lián)體成員之間要積極推進，嚴抓質(zhì)量和管理。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)范和標準，建立質(zhì)量控制體系，提高準入門檻，加強管理，確保質(zhì)量，只有這樣才能贏得信任和口碑。

值得強調(diào)的是，醫(yī)聯(lián)體模式的管理有別于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理，協(xié)調(diào)好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院關(guān)系的前提是保證各級醫(yī)院形成緊密型關(guān)系并保持積極性，這就必須強化政府的主導(dǎo)作用［22］。政府應(yīng)協(xié)助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院共同推進心臟康復(fù)，平衡利益，推廣康復(fù)醫(yī)保制度，掃除患者分流、轉(zhuǎn)診障礙，特別是協(xié)助基層康復(fù)中心完善康復(fù)設(shè)備，協(xié)助完成人才引進及人才培養(yǎng)。政府應(yīng)協(xié)助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院突破傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式，因地制宜，構(gòu)建適合心臟康復(fù)模式的緊密型醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)，始終強調(diào)要做到堅持以公眾健康和患者利益為中心，真正為老百姓做好事，只有這樣才能贏得信任和口碑。

4 總結(jié)

在緊密型醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)下構(gòu)建心臟康復(fù)模式，形成一個成熟的心臟康復(fù)運行機制和業(yè)務(wù)機制，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院資源合理配置，產(chǎn)權(quán)分明，管理統(tǒng)一，利益共同，為患者提供“一站式”服務(wù)，提高患者的依從性，真正讓患者從中獲益，減少社會成本。當然，緊密型醫(yī)聯(lián)體的心臟康復(fù)醫(yī)療模式在全國范圍內(nèi)的推廣，需要更多的心臟康復(fù)研究者進行探索，實地考察心血管病患者早期從醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體下級醫(yī)院接受康復(fù)治療的效果，以實際數(shù)據(jù)證明緊密型醫(yī)聯(lián)體下心臟康復(fù)的有效性。也需要無數(shù)醫(yī)護人員的無私奉獻和不怕挫折、艱苦的奮斗精神，需要經(jīng)過一代代心臟康復(fù)人的不斷完善與創(chuàng)新，走出一條心臟康復(fù)的可持續(xù)發(fā)展之路。

作者貢獻：倪婷娟負責(zé)資料收集、論文撰寫與修訂、文章構(gòu)思與設(shè)計；郭航遠負責(zé)文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。