我國心臟康復(fù)的困境與對策

郭航遠(yuǎn)

現(xiàn)代心臟康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)樹立健康的生活方式和積極的生活態(tài)度，最終使患者回歸正常的社會生活，預(yù)防心血管事件的發(fā)生；采取團(tuán)隊(duì)協(xié)作的工作模式，運(yùn)動康復(fù)、心理、營養(yǎng)、理療、相關(guān)臨床學(xué)科、社會學(xué)等多學(xué)科人員相互合作，形成心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)對心血管病患者實(shí)施全程醫(yī)療關(guān)愛。心臟早期康復(fù)已被實(shí)踐證實(shí)可以提高心血管病患者的運(yùn)動耐受能力；提高患者生活質(zhì)量；降低心血管病的病死率和疾病的總死亡率。但鑒于我國經(jīng)濟(jì)狀況及心臟康復(fù)理念的相對落后，心臟康復(fù)在我國全方位啟動及長期持續(xù)開展仍是“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。本文從我國目前的心臟康復(fù)現(xiàn)狀入手，對與發(fā)達(dá)國家或地區(qū)相比存在的劣勢進(jìn)行分析，提出了我國目前心臟康復(fù)中存在的不足之處及需要實(shí)施的相應(yīng)策略，并對心臟康復(fù)的未來做出展望和規(guī)劃。

1 我國心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

“心臟康復(fù)”這個詞，對于我國許多心血管病患者及其家屬來說還很陌生。在臨床診療實(shí)踐中，患者和醫(yī)務(wù)人員多重視“放支架”“做搭橋”，即介入手術(shù)，而很少關(guān)注疾病的預(yù)防康復(fù)?；颊叱鲈汉蠼?jīng)常是無人管理，導(dǎo)致部分患者反復(fù)住院、反復(fù)進(jìn)行介入手術(shù)。

在臨床診療實(shí)踐中，常會看到這樣令人惋惜的病例：由于高血壓、高脂血癥、糖尿病控制不佳及存在吸煙等危險因素，某些患者年紀(jì)尚輕就已患有冠心??；而有些家境并不富裕的急性心肌梗死患者，費(fèi)盡心力籌到了手術(shù)費(fèi)用植入了支架，以為可以高枕無憂了，出院后并不重視藥物和飲食方面的控制，不到半年又因心肌梗死再次回到了病房，不僅浪費(fèi)了財力，而且危及患者的生命安全。究其根源，有醫(yī)護(hù)人員宣傳不到位的因素，也有患者自身不重視的原因。

我們一直在強(qiáng)調(diào)整體（合）醫(yī)學(xué)、整體（合）護(hù)理，但在臨床工作開展過程中，還是存在“見病變不見病、見病不見人、見?？撇灰娙?、見局部不見整體”的現(xiàn)象，例如起搏器裝好了，上肢肩關(guān)節(jié)卻廢用了，或下肢血栓形成了；手術(shù)做好了，卻由于肺栓塞而死亡了；一個疾病剛?cè)?，另一個疾病再次出現(xiàn)。我們也常會發(fā)現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象：患者可能對于醫(yī)生其他的醫(yī)囑不一定遵循，但如果醫(yī)師、護(hù)士讓其臥床不動，患者一定會咬牙堅(jiān)持下去。另外，我們的科普宣教也存在一定的問題，如醫(yī)患雙方可能均存在一些共同錯誤認(rèn)識：心力衰竭患者不能運(yùn)動，運(yùn)動會加重癥狀，會使支架移位、起搏導(dǎo)線脫落；重病患者必須在床上排便等。

目前，在我國的診療體系中心臟康復(fù)這一重要環(huán)節(jié)幾乎是空白的。2017 年，我國冠心病的介入手術(shù)達(dá)70 余萬例［1］，與聲勢浩大的心臟介入手術(shù)形成鮮明對照的是心臟康復(fù)。我國部分地區(qū)的心臟康復(fù)甚至才剛剛起步，特別是西南、西北等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，更是缺少對心臟康復(fù)的重視和投入，而有限幾個開展心臟保養(yǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在缺錢、缺人、缺設(shè)備等問題。正如胡大一教授所說，“一輛汽車買回來，我們還知道不能等到出了問題才送到4S 店去大修，平時也要定期保養(yǎng)。從這一點(diǎn)上來說，對人的保養(yǎng)還不如對汽車的保養(yǎng)”。

令人欣慰的是，目前國家已經(jīng)充分認(rèn)識到了這一點(diǎn)。做好心血管病的防控工作，逐步實(shí)現(xiàn)由“防治康隔閡”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺乐慰等诤稀?，這是重要的民生問題，也必然是衛(wèi)生部門的主要工作內(nèi)容。防治心血管病關(guān)系到千家萬戶的健康，目前仍然面臨著慢性病的患者基數(shù)大、任務(wù)重、認(rèn)識不足等問題，需要重點(diǎn)控制慢性病的危險因素，完善疾病防治網(wǎng)絡(luò)，營造社會支持環(huán)境，倡導(dǎo)二級預(yù)防，部門要緊密配合，全社會要積極參與。多年來，從事心臟康復(fù)/二級預(yù)防的幾代人，在極為困難的條件下，進(jìn)行了艱苦的奮斗與探索，創(chuàng)造了可供我國今后心臟康復(fù)/二級預(yù)防發(fā)展的寶貴經(jīng)驗(yàn)與可行模式。

目前，心臟康復(fù)得到了越來越多醫(yī)院和醫(yī)師的支持，我國的心臟康復(fù)中心已經(jīng)突破了500 家，2017年底被中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會認(rèn)證的具有示范作用的心臟康復(fù)培訓(xùn)基地已有 44 家［2］。更加值得慶幸的是，我國與發(fā)達(dá)國家心臟康復(fù)水平雖有一定差距，但我國有自己國家獨(dú)一無二的法寶——中醫(yī)中藥。有學(xué)者通過對數(shù)十篇共包括數(shù)千名心血管病患者的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，明確了傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動療法在心臟康復(fù)中的確切療效［3］。李瑞杰教授也在他的論文中指出，應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證施治患者，發(fā)揮中醫(yī)中藥在心臟康復(fù)中的作用［4］。

2 我國心臟康復(fù)與國外的差距

總體上看，我國心血管病的患病率及病死率仍處于上升階段?！吨袊难懿蟾?016》指出，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，高于腫瘤和其他疾?。?］。然而，美國、德國、日本等發(fā)達(dá)國家的心血管病風(fēng)險卻在逐年下降［6］。與之相比，并非我國心血管病的治療水平落后，主要原因在于心血管病的預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)尚未引起重視。

歐洲的心臟康復(fù)形成了以康復(fù)中心和社區(qū)項(xiàng)目互相結(jié)合的模式［6］，患者在大醫(yī)院治療出院后，會直接轉(zhuǎn)接到社區(qū)，社區(qū)采取心臟康復(fù)俱樂部的形式來進(jìn)行心臟康復(fù)，患者之間可以互動交流，項(xiàng)目親民、易接受，并且醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）可以報銷，醫(yī)?；蛏虡I(yè)保險一般覆蓋社區(qū)1～3 個月的康復(fù)項(xiàng)目；美國是以市場為主導(dǎo)、國家部分支持的模式。在美國，醫(yī)保覆蓋院內(nèi)的Ⅰ期康復(fù)，所以美國的Ⅰ期康復(fù)相對比較成熟，在ICU 病房可以看到以醫(yī)師為核心的包括康復(fù)治療師、呼吸治療師、心理咨詢師、護(hù)士在內(nèi)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，早晨交班時一起查房，醫(yī)生先與康復(fù)治療師討論患者一天的康復(fù)治療方案，期間呼吸治療師、心理咨詢師有問題可以與醫(yī)生一起討論，一起制定好方案后將醫(yī)囑下達(dá)給護(hù)士，護(hù)士再結(jié)合小組討論記錄將具體的執(zhí)行方案反饋給醫(yī)生審核，醫(yī)生確認(rèn)無誤后簽字執(zhí)行，形成了一個很好的閉環(huán)管理模式［7］。日本在心臟康復(fù)方面雖沒有歐美那么完善，卻也是遠(yuǎn)超我國的［8］。目前，心臟康復(fù)已經(jīng)是2013美國ST 段抬高型心肌梗死指南、英國2014 心肌梗死和冠狀動脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)指南、非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征歐洲指南的ⅠA 類推薦［6］。

與國外相比，國內(nèi)心臟康復(fù)開展的不足包括以下兩個方面：一方面表現(xiàn)在康復(fù)時間較短。經(jīng)典的心臟康復(fù)包括3 期，即院內(nèi)康復(fù)期（Ⅰ期）、院外早期康復(fù)期（Ⅱ期）和院外長期康復(fù)期（Ⅲ期）。受傳統(tǒng)觀念的影響，Ⅰ期康復(fù)的開展常常不及時，而由于后兩期所需時間較長，患者又不在院內(nèi)，易出現(xiàn)依從性差的情況，因此常出現(xiàn)心臟康復(fù)過程不能覆蓋全程的情況；另一方面，心臟康復(fù)項(xiàng)目不夠多。許多醫(yī)院的心臟康復(fù)計(jì)劃中僅開具運(yùn)動處方或?qū)⒋蟛糠仲Y源投入到運(yùn)動處方之中，卻忽視了其他處方的重要作用。

3 我國心臟康復(fù)的困境

目前，我國心臟康復(fù)的困境主要表現(xiàn)如下：（1）目前的康復(fù)僅局限于肢體康復(fù)，并未開展真正的心臟康復(fù)；（2）心臟康復(fù)無醫(yī)保政策支持。目前的收費(fèi)機(jī)制使心臟康復(fù)工作的經(jīng)濟(jì)收入回報低，患者及家庭對心臟康復(fù)的意義與重要性缺乏認(rèn)識，對康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用承受能力不足。很多患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況條件也會影響患者的積極性；（3）患者及家庭對心臟康復(fù)的意義與重要性缺乏認(rèn)識，即使患者經(jīng)濟(jì)條件允許，由于患者及家屬的認(rèn)識不到位，造成患者很難配合及堅(jiān)持進(jìn)行心臟康復(fù)；（4）醫(yī)師、護(hù)士對心臟康復(fù)的必要性認(rèn)識不足，平時宣傳不到位。醫(yī)院管理層重視一些經(jīng)濟(jì)效益回報快的項(xiàng)目，不重視也不投入心臟康復(fù)；（5）沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系，人才匱乏，康復(fù)知識、技能和設(shè)備缺乏。一些初步開展心臟康復(fù)的醫(yī)院主要針對患者的運(yùn)動能力進(jìn)行評估與訓(xùn)練，對心理、生活質(zhì)量和職業(yè)康復(fù)落實(shí)不夠；（6）學(xué)術(shù)界對心臟康復(fù)的理論和實(shí)踐缺乏了解和重視。不少醫(yī)院的康復(fù)還停留在臨床研究階段，在醫(yī)療保健的實(shí)踐層面并未真正落實(shí)；（7）沒有建立強(qiáng)大的社區(qū)和家庭心臟康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，即使患者在醫(yī)院完成早期心臟康復(fù)，也很難在院外長期堅(jiān)持；（8）醫(yī)患關(guān)系欠佳也是制約因素。心臟運(yùn)動康復(fù)存在一定的風(fēng)險，如再發(fā)心肌梗死、誘發(fā)心律失常甚至猝死。這樣的時刻和背景下，有良好的體制以保障醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院免受攻擊也是增加醫(yī)護(hù)人員開展運(yùn)動康復(fù)積極性的保障之一。

國內(nèi)許多大醫(yī)院心臟康復(fù)的發(fā)展存在以下問題：（1）從政府層面來看，我國對慢性病的投入相當(dāng)大，對康復(fù)的投入也很大，這說明國家非常重視健康產(chǎn)業(yè)。但就心臟康復(fù)而言，目前還沒有獲得醫(yī)保政策的支持，這直接導(dǎo)致大醫(yī)院沒有積極性來參與心臟康復(fù)，也導(dǎo)致接受心臟康復(fù)治療的患者比例較低；（2）從醫(yī)院層面來看，大醫(yī)院的發(fā)展已進(jìn)入飽和階段，各個科室、各種資源都用到了極致，人員、設(shè)備等基本上不能再進(jìn)一步擴(kuò)展，這也是心臟康復(fù)受到限制的另一個原因；（3）從人員角度看，大醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)人員對心臟康復(fù)的認(rèn)識還有待提高。心臟康復(fù)患者常需要轉(zhuǎn)診到康復(fù)科去治療，沒有心內(nèi)科醫(yī)師的參與，這必將使心臟康復(fù)的發(fā)展受到限制；（4）從患者層面來看，如果患者對心臟康復(fù)認(rèn)識不足，不了解心臟康復(fù)的重要性，就不會接受治療。因此，大醫(yī)院醫(yī)師的作用非常重要，只有向患者介紹，讓患者了解心臟康復(fù)的重要性，才能使患者主動接受康復(fù)治療；從事心臟康復(fù)的團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)師、護(hù)士、理療師、營養(yǎng)師、心理治療師、運(yùn)動康復(fù)師、藥劑師、社會工作者和患者家庭成員。目前，缺少具有職業(yè)精神和人文情懷的專業(yè)人才是最大的困難。我國至少需要40 萬專業(yè)從事康復(fù)的隊(duì)伍，但目前還不到5 萬人［9］。

4 我國心臟康復(fù)的發(fā)展前景及對策

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，應(yīng)該看到目前發(fā)展康復(fù)醫(yī)療工作有4 個有利條件：一是政府、社會各界日益重視康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；二是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展催生了康復(fù)服務(wù)需求，民間醫(yī)療資本對康復(fù)有濃厚的興趣；三是公立醫(yī)院改革為加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療工作提供了重要支撐；四是幾代心臟康復(fù)人的不懈努力所獲得的積淀。

未來我國心臟康復(fù)需要完善的幾個要點(diǎn)：（1）要積累國人自己的數(shù)據(jù)?，F(xiàn)在使用的證據(jù)大多是國外的，我們需要有國人特色的臨床證據(jù)；（2）要加強(qiáng)質(zhì)量控制；（3）要讓政府和醫(yī)保部門看到實(shí)實(shí)在在的康復(fù)效果，讓醫(yī)保政策和療效之間得到了一個良性的互動。

依托互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建心臟康復(fù)平臺，可以實(shí)現(xiàn)4 個W：更好的醫(yī)患溝通（Well-connected），通過平臺連接醫(yī)師與患者；更好的醫(yī)患診療模式（Well-frame），不僅為醫(yī)師提供科研及診療信息，同時為患者提供健康信息，并以此保障醫(yī)師對患者情況的連續(xù)追蹤以及持續(xù)的院外指導(dǎo)，不斷優(yōu)化診療方案；更好地實(shí)現(xiàn)科研大數(shù)據(jù)平臺共享（Real World Study）以及全民健康的終極目標(biāo)（Wellness）。

我國心臟康復(fù)的展望和應(yīng)具備必要條件的設(shè)想：（1）政府、社會和醫(yī)療衛(wèi)生單位要多方支持，建立以心臟為主導(dǎo)的多學(xué)科合作、同工同酬的心臟康復(fù)隊(duì)伍，而中西醫(yī)結(jié)合的合理應(yīng)用，更具中國特色，包括太極拳、氣功、中藥、針灸等，可使患者更多獲益；（2）根據(jù)地區(qū)差異，設(shè)備、場地要因地制宜；應(yīng)制定符合我國國情的指南和規(guī)范，并指導(dǎo)普及和推廣。無論高級心臟康復(fù)、初級心臟康復(fù)，還是長期康復(fù)或短期康復(fù)，患者均會不同程度的獲益；（3）要加大醫(yī)療宣傳，鼓勵患者堅(jiān)持心血管病的后續(xù)管理，增強(qiáng)整體人群對康復(fù)必要性的認(rèn)知和需求；（4）相關(guān)配套資金的投入。目前，國內(nèi)大部分康復(fù)指導(dǎo)項(xiàng)目仍然處于無償服務(wù)階段，這是不可持續(xù)的。醫(yī)保資源要合理劃分與配置，使醫(yī)保資金不僅用于診斷、治療技術(shù)，還應(yīng)恰當(dāng)?shù)赝度氲娇祻?fù)治療中去；（5）心臟康復(fù)與醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合；（6）社區(qū)/家庭是心臟康復(fù)主戰(zhàn)場，需要三級醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)師更好地配合，共同來管理心臟康復(fù)患者；（7）中醫(yī)藥的療效和在心臟康復(fù)中的作用不容置疑。我們希望找到既可以改善心腦血管病，又可以改善心理狀態(tài)的中藥，實(shí)現(xiàn)雙心同治、心腦同治、心肺同治；（8）人文醫(yī)學(xué)與心臟康復(fù)密不可分，只有充分體現(xiàn)人文精神，才能實(shí)現(xiàn)心臟的真正康復(fù)。

5 小結(jié)

總而言之，我國目前的心臟康復(fù)事業(yè)小有成績，但總體來說形勢不容樂觀，與發(fā)達(dá)國家相比存在較大差距，而這個問題在未來相當(dāng)一段時間內(nèi)勢必還將持續(xù)存在。令人欣慰的是，隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，全國上下對于心臟康復(fù)理念的逐步加深，我們在心臟康復(fù)的道路上正一步一個腳印穩(wěn)重前行，縮小與其他國家差距也僅僅是時間問題，關(guān)鍵是要明確目標(biāo)，上下一心，朝著這個共同的目標(biāo)一起努力前行。同時，必須充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的作用，在借鑒國外康復(fù)技術(shù)理念的同時，充分融入傳統(tǒng)中醫(yī)心臟康復(fù)技術(shù)，讓中醫(yī)和西醫(yī)的心臟康復(fù)成為一個真正適合我國國情的有機(jī)共同體，推動心臟康復(fù)事業(yè)的迅猛發(fā)展。

本文無利益沖突。