子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治

梁茵 金珊珊 牛菊敏

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲婦女。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與人乳頭瘤病毒(HPV)感染、多個(gè)性伴侶、吸煙、性生活過(guò)早(＜16歲)、性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下和免疫抑制等因素相關(guān)。大部分低級(jí)別CIN可自行消退，但高級(jí)別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌，被視為癌前病變。CIN反應(yīng)子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施。CIN包括鱗狀上皮內(nèi)瘤變(SIL)及腺上皮內(nèi)瘤變，后者比較少見(jiàn)。

1 臨床表現(xiàn)

無(wú)特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯病灶。

2 診斷

診斷程序：采用三階梯診斷流程。

2.1 子宮頸/陰道細(xì)胞病理學(xué)和(或)HPV-DNA分子檢測(cè)

2.1.1 子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué) 不論采用傳統(tǒng)的巴氏制片還是液基薄層制片，建議采用子宮頸/陰道細(xì)胞病理學(xué)診斷的TBS報(bào)告系統(tǒng)。細(xì)胞學(xué)診斷總體分類：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞(NILM)、其他細(xì)胞(子宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)在＞40歲婦女涂片中要報(bào)告)和上皮細(xì)胞異常。

上皮細(xì)胞異常包括鱗狀上皮細(xì)胞異常和腺上皮細(xì)胞異常。鱗狀細(xì)胞異常包括：①非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)，又包括無(wú)明確診斷意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)和非典型鱗狀細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)。②鱗狀上皮內(nèi)低度病變(LSIL)，包括核周挖空細(xì)胞或CIN1。③鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL)，包括CIN2和CIN3。④鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。腺細(xì)胞異常包括：①非典型腺細(xì)胞(AGC)，包括非典型頸管腺細(xì)胞和非典型宮內(nèi)膜腺細(xì)胞以及無(wú)其他具體指定。②非典型腺細(xì)胞傾向癌變(AGC-FN)。③頸管原位腺癌。④腺癌，如頸管、宮內(nèi)膜、子宮以外及其他。

2.1.2 HPV-DNA檢測(cè) ＞30歲女性(已婚或未婚但有性生活)可行高危型HPV檢測(cè)，建議有條件者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合檢測(cè)；如HPV16/18型陽(yáng)性者，無(wú)論細(xì)胞學(xué)結(jié)果如何均建議行陰道鏡檢查。

2.2 陰道鏡檢查 在陰道鏡的指導(dǎo)下，對(duì)所有可疑癌前病變區(qū)域取活檢組織學(xué)標(biāo)本。陰道鏡檢查的指征包括篩查異常、體征可疑和病史可疑。

2.2.1 篩查異常 高危HPV陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)為ASCUS；連續(xù)2次(間隔≥6個(gè)月)細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS；ASC-H；LSIL、HSIL；AGC；AIS；子宮頸癌；無(wú)臨床可疑病史或體征的細(xì)胞學(xué)陰性，且HRHPV陽(yáng)性持續(xù)1年者；細(xì)胞學(xué)陰性同時(shí)HPV16/18型陽(yáng)性者。

2.2.2 體征可疑 肉眼可見(jiàn)的子宮頸潰瘍、包塊(腫物)或贅生物；肉眼可疑或其他檢查可疑癌。

2.2.3 病史可疑 不明原因的下生殖道出血；宮內(nèi)己烯雌酚暴露史；患者性伴侶生殖器官確診濕疣或上皮內(nèi)瘤變或癌；子宮頸或陰道上皮內(nèi)病變治療后隨訪；外陰或陰道壁存在HPV相關(guān)疾病。

宮頸醋白上皮、點(diǎn)狀血管和鑲嵌為CIN最常見(jiàn)的異常陰道鏡“三聯(lián)癥”圖像。在不具備陰道鏡的條件下，也可開(kāi)展子宮頸的肉眼觀察，及涂醋酸后或碘液后的肉眼觀察(VIA/VILI)，在病變部位即有醋白上皮或碘不著色處取多點(diǎn)活檢，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。

2.3 組織病理學(xué)診斷 宮頸活檢及頸管內(nèi)膜刮取術(shù)(ECC)：當(dāng)細(xì)胞學(xué)異常而陰道鏡檢查陰性或?yàn)椴粷M意的陰道鏡檢查，應(yīng)常規(guī)做ECC。絕經(jīng)前后的婦女宮頸萎縮或光滑時(shí)，ECC更有意義。

3 治療

3.1 細(xì)胞學(xué)異常處理 對(duì)于ASC-US病例，可直接行陰道鏡檢查或6～12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)或采取HPV-DNA檢測(cè)進(jìn)行分層處理，如高危型HPVDNA陽(yáng)性的ASC-US病例建議行陰道鏡檢查，陰性的ASC-US病例可6～12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。對(duì)于ASC-H及LSIL的病例，應(yīng)做陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢。對(duì)于HSIL的病例，必須做陰道鏡檢查及可疑病灶處活檢，也可直接做診斷性錐切。對(duì)于非典型腺細(xì)胞病例，都應(yīng)做HPV-DNA檢測(cè)、陰道鏡和頸管檢查及子宮內(nèi)膜檢查。

3.2 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的處理 高危型HPV感染不伴宮頸病變的處理：6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，1年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。

CIN1的處理：由于CIN1病例在以后的隨訪中有較高的比例可以轉(zhuǎn)為正常，因此對(duì)于CIN1的處理越來(lái)越傾向于保守。原則上無(wú)需治療，隨診觀察。

CIN2/3的處理：僅妊娠期的CIN2/3，若無(wú)浸潤(rùn)癌證據(jù)，可每10～12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)或陰道鏡觀察，產(chǎn)后6～8周再次進(jìn)行評(píng)估，按重新評(píng)估后情況處理。其他病例需要治療。

4 隨訪

CIN1：6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無(wú)異常1年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)及HPV。如細(xì)胞學(xué)結(jié)果是ASC-US及以上病變或高危型HPV陽(yáng)性，需行陰道鏡檢查。

CIN2/3：每3～6個(gè)月進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)和(或)HPV，隨訪時(shí)任意一項(xiàng)陽(yáng)性均建議行陰道鏡檢查。CIN2/3病例要堅(jiān)持隨訪20年。CIN2/3全子宮切除術(shù)后18個(gè)月內(nèi)定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的隨訪及陰道鏡檢查2次，若均為陰性，以后每年進(jìn)行1次陰道細(xì)胞學(xué)檢查。