陳煒主任辨治慢性咳嗽經(jīng)驗探析

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

咳嗽是機體清除呼吸道分泌物及有害因子的防御反射，是呼吸系統(tǒng)常見的臨床表現(xiàn)。但頻繁的咳嗽卻會嚴重影響生活和工作。臨床上根據(jù)咳嗽的病程分為：急性、亞急性和慢性咳嗽。慢性咳嗽指病程超過8 周，胸部X 線檢查未見異常，因臨床上對其病因診斷的不明確性，治療無針對性，給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)。我國《咳嗽的診斷及治療指南(2015)》提出中醫(yī)藥治療咳嗽的相關(guān)內(nèi)容[1]，表明中醫(yī)藥在治療慢性咳嗽有巨大作用。陳煒，主任醫(yī)師，為國家第五批名老中醫(yī)藥繼承人，從事臨床及教學(xué)多年，擅長運用中醫(yī)藥治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在慢性咳嗽的診治方面成效顯著，在跟師學(xué)習(xí)的過程中，受益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)將慢性咳嗽歸屬于“頑咳”、“久嗽”等范疇，病程較長，病因復(fù)雜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“皮毛先受邪氣……從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳?！薄拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也?！标U述了咳嗽因感受外邪而發(fā)病，病位不僅僅在肺，可涉及五臟六腑，五臟六腑感邪，功能失調(diào)影響于肺均可令人咳。明·張景岳執(zhí)簡馭繁將咳嗽分為“外感、內(nèi)傷”兩大類，肺為“華蓋”，外邪侵襲人體，肺先受之，肺失宣降，發(fā)為咳嗽。內(nèi)傷咳嗽因飲食、情志失調(diào)或其他臟腑功能失常涉及于肺致肺功能失常。故咳嗽無論是外感六淫還是臟腑功能失調(diào)均致肺氣宣發(fā)肅降無權(quán)，肺氣上逆所致。

2 陳煒主任對慢性咳嗽的認識

陳師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗認為，慢性咳嗽因其病程較長，病情纏綿難愈，應(yīng)多從內(nèi)傷入手，認為風(fēng)、痰、瘀乃導(dǎo)致慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作的根本。

2.1 因風(fēng)致咳 慢性咳嗽遷延難治，與風(fēng)邪息息相關(guān)，因風(fēng)乃六淫之首，為百病之長，可作為單一的致病因素，亦可兼雜它邪，風(fēng)包括外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。并認為慢性咳嗽主要與外風(fēng)致病有關(guān)，因肺主皮毛，最易受外風(fēng)侵襲，另肺居高位，風(fēng)邪致病上先受之。如①張仲景《金匱要略》亦云“風(fēng)舍于肺、其人則咳”，②劉完素提出“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”皆令人咳，③清·王旭高《西溪書屋夜話錄》云:“凡人必先有內(nèi)風(fēng)而后召外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)者?！雹芮濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰“風(fēng)邪襲人、不論何處感受，必內(nèi)歸于肺”。慢性咳嗽臨床常可見干咳或少痰，咽干、咽癢等癥，且常易反復(fù)?！帮L(fēng)盛則攣急”,故臨床可見陣咳，嗆咳，甚有聞刺激后有難以抑制性的劇咳、痙攣性咳嗽。

2.2 因痰作咳 慢性咳嗽纏綿難愈的主要原因是“痰飲內(nèi)伏為患”，痰飲的生成與運行與肺脾腎三臟密切相關(guān)，肺為水之上源，能通調(diào)水道，通調(diào)功能失常，津液不布，則聚為痰飲；脾主運化，運化失常，則水濕內(nèi)生，凝聚成痰；腎為水之下源，腎陽不足，不能蒸化水液，化生痰飲。痰飲內(nèi)阻肺絡(luò)，氣機失調(diào)，肺宣降功能失常，則久咳不愈。痰邪作咳可見寒痰、熱痰之分，陳主任認為慢性咳嗽多以寒痰為主，臨證觀察若患者咳嗽日久伴咳痰清稀量多，伴有畏寒肢冷，此乃因飲伏于肺所致。正如張仲景《金匱要略》云“久咳數(shù)歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家”。陳師在治療因痰作咳的患者中，秉持“ 病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的原則，多用溫化之品，每每療效顯著。

2.3 因瘀作咳 肺主一身之氣，氣機調(diào)暢，氣血運行正常，久咳傷肺，肺失宣降，氣機失調(diào)，則氣血運行不暢而致瘀血；久咳損傷肺絡(luò)，血出則瘀，如《素問·咳論》云:“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。”表明了咳嗽與瘀血密切相關(guān)；肺為華蓋，易受寒邪侵襲，血得寒則凝，故易見舌下脈絡(luò)瘀紫；邪郁久化熱，熱灼津液，津液粘稠運行不暢則瘀血生成。瘀阻肺絡(luò)，肺失宣降，故久咳難愈，另外，肺氣出入升降失常，則津液輸布不調(diào)，易聚痰濕，痰濕與瘀血互結(jié)，反過來阻止肺絡(luò)，肺氣上逆則咳嗽不止。清·唐宗海《血證論》云“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……由瘀血使然，但去瘀血，痰飲自消。”表明在慢性咳嗽中成瘀血能令人咳，瘀去痰飲、咳嗽自消。

3 辨治經(jīng)驗

3.1 從風(fēng)治咳 肺為嬌臟，易受外邪侵入，“風(fēng)為百病之長”，若祛風(fēng)不得法，邪易留戀久稽不去。陳師秉持“治上焦如羽，非輕不舉”的治療思想。外感風(fēng)邪，首辨風(fēng)溫、風(fēng)寒、風(fēng)燥。陳師認為，臨床上患者多因感冒后咳嗽就醫(yī)，而感染后咳嗽多因風(fēng)熱邪氣未除而郁痹于肺所致，清·吳東旸《醫(yī)學(xué)求是》亦有記載“溫病由冬時傷其寒水蟄藏之令氣……因循誤治,木火不熄而傷肺金, 致成咳證。”葉天士《溫?zé)嵴摗吩啤皽匦吧鲜?首先犯肺?！北砻鞣我资茱L(fēng)溫之邪侵擾，肺失清肅，肺氣上逆故見咳嗽，熱邪灼津則少痰，咽干、咽癢，甚則咽痛不適。宜疏散風(fēng)熱，宣肺止咳，方選桑菊飲、銀翹散。陳師喜用桑葉、菊花、金銀花、薄荷疏散風(fēng)熱，咽痛者加用射干、木蝴蝶、板藍根、蘆根清熱解毒利咽?！侗静菥V目》認為射干為“治喉痹咽痛之要藥”，每藥到癥解。肺與大腸相表里，臨床上多見風(fēng)溫咳嗽者大便干結(jié)難解，陳師好加牛蒡子，取其性偏滑利，能潤腸通便，并且“味苦能清火”、“辛能散風(fēng)”，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)牛蒡子對肺炎鏈球菌有顯著的抗菌作用[2]。徐志瑛教授認為“因風(fēng)而咳、因風(fēng)而癢”[3]，陳師對于咽癢患者喜用蟬衣、僵蠶，取蟬衣“藥輕則浮”之性，易達肺臟。如《本草經(jīng)疏》曰: “氣味俱薄者可升可降?！?陳修園稱其“得金氣最全，金能制風(fēng)”，乃風(fēng)咳之要藥，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蟬衣有很好的抗過敏作用。僵蠶散外風(fēng)，亦能祛能風(fēng)，歸肺、肝、胃經(jīng)，慢性咳嗽者久病不愈，情志失調(diào)，易郁而化火，僵蠶有清肝熱、散外風(fēng)，一藥多用。

對于風(fēng)寒咳嗽者，癥見咳嗽、咳痰，痰色白稀，畏寒，舌質(zhì)淡白，宜疏風(fēng)散邪，溫肺止咳，方選杏蘇散。陳師臨床常用荊芥、防風(fēng)、麻黃、杏仁、紫蘇葉，部分患者咳劇時有明顯氣喘癥狀，陳師往往在止咳化痰藥中加少許平喘藥物，如桑白皮、枇杷葉，對于肺熱者效果更佳。燥邪犯肺，肺失清肅，可見口干、咽干、痰難咳出，甚則痰中帶血，治療上予以滋陰潤燥，陳師選用沙參、麥冬，天冬、紫苑、款冬花等。紫苑與款冬花擅同用，前者重在祛痰，后者偏于止咳，二者合用，加強宣肺潤肺、止咳祛痰之效。天冬、麥冬合用，既能滋肺陰、潤肺燥、清肺熱，又能清胃熱，生津止渴。

陳師在治療因風(fēng)導(dǎo)致的咳嗽時，同時也兼顧內(nèi)風(fēng)，因風(fēng)邪犯肺，久病不愈，由表入里深伏于絡(luò)中，故見咳嗽纏綿難愈。葉天士云“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”。故臨床上治療慢性咳嗽時陳師在外散風(fēng)邪的基礎(chǔ)上，加上搜風(fēng)入絡(luò)的蟲類藥如僵蠶、地龍、全蝎、蟬蛻等息風(fēng)散結(jié)藥，每每收效迅速。另外，對于久咳氣虛之人，加少許斂肺止咳之藥如訶子、五味子，效果尚可。

3.2 從痰治咳 肺主“通調(diào)水道”，功能失調(diào)，則水液輸布障礙，醞釀痰濕痰濁內(nèi)阻肺絡(luò)，氣機不暢，故見咳嗽，咳痰。痰濕為陰邪，其性重濁，其性黏滯，纏綿難愈。劉完素《河間六書》云“咳嗽者，治痰為先”。陳師秉持“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而行?！迸R床上尤其重視調(diào)氣藥物的使用，根據(jù)兼癥及病位的不同選擇不同藥物，如：心胸滿悶不舒者，常用瓜蔞寬胸散結(jié)，蘇葉寬中理氣；雙側(cè)脅肋部脹痛，情志抑郁，喜嘆息者，加入郁金、柴胡、白芍，柴胡與白芍每每合用，取柴胡疏肝解郁之效，使肝氣調(diào)達，白芍揉肝緩急之力；心胸疼痛者，常用延胡索活血行氣止痛。對于化痰，首辨寒熱，陳師認為慢性咳嗽多以寒痰為主，在治療因痰作咳的患者中，喜用溫化之品，因肺為嬌臟，喜溫而惡寒，仲景云“ 病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，因溫肺可以散寒、祛痰、化飲。故在臨證施治時，常以培補陽氣，溫肺化飲之劑，陳師善用蘇子、白芥子、干姜、細辛等溫肺散寒，對于脾虛者固護脾胃，加用茯苓、半夏、陳皮等健脾化濕，其效甚佳，多受病人稱贊。對于好食肥甘厚味之品，形體肥胖者，多郁久化熱，見咳吐黃痰，質(zhì)稠黏，陳師選用魚腥草、黃芩、川貝、瓜蔞、桔梗，魚腥草用量較大，多為20 g，促進痰液的排出，《本草經(jīng)疏》稱其為“治痰熱壅肺，發(fā)為肺癰吐膿血之要藥”。

3.3 從瘀治咳 肺主治節(jié)，朝百脈，能助心行血，治理調(diào)節(jié)功能失常，則氣血運行不暢而致瘀血，瘀血阻滯肺絡(luò)，則氣機不暢，津液不布，痰液自生，痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)。在慢性咳嗽的治療過程中，歷代醫(yī)家多以止咳降氣化痰為主，陳師認為因肺乃多氣多血之臟，故在治療過程中應(yīng)輔以活血通絡(luò)逐瘀之藥。靈活運用桃仁、紫苑、當(dāng)歸、川芎、丹參等化瘀之品。桃仁不僅有活血祛瘀的作用，而且能夠止咳平喘，《本草綱目》云:“ 瘀血血閉……止咳逆上氣,消心下堅硬……治血結(jié)?！?動物研究發(fā)現(xiàn)杏仁中含有的苦杏仁甙有抗感染的功效，能夠改善局部血供，促進炎因子的吸收[4]。當(dāng)歸補血活血，使其補而不滯，“破瘀血而不傷新血” 。

4 病案舉例

張某，女，34 歲，反復(fù)咳嗽3 月?；颊咴V3 月前感冒痊愈后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳吐黃色濃痰，晨起痰多，咽癢不適，無咽痛，時有胸悶，睡眠欠佳，飲食一般，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑。既往體健，無基礎(chǔ)疾病，無不良嗜好。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。輔檢：胸部CT 未見明顯異常。中醫(yī)辨證為風(fēng)邪犯肺，痰熱阻肺。治則：疏散風(fēng)邪、清熱化痰。處方：桑葉10 g，蘇葉10 g，牛蒡子10 g，枇杷葉20 g，魚腥草20 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，蘆根10 g，當(dāng)歸10 g，地龍10 g，甘草6 g。7 劑，每日一劑，水煎服，早晚服用。二診時，咳痰較前明顯減輕，量少，痰液變稀，大便易解，睡眠欠佳，上方加酸棗仁10 g，遠志10 g，7 劑。三診時，癥狀明顯減輕，偶有少許咳嗽，不影響作息，未予以用藥，后隨訪癥狀消失。

按：患者感冒后出現(xiàn)咳嗽，因熱邪未除，流連于肺，肺失宣降，熱灼津液，故見咳嗽、咳痰，復(fù)感風(fēng)邪，癥見咽部不適，故治療上予以疏風(fēng)散邪、清熱化痰，桑葉、蘇葉疏散風(fēng)熱，僵蠶、蟬蛻增強解表之力，同時予以抗過敏，緩解咽部不適，蘆根清熱瀉火，除煩生津止渴。枇杷葉、魚腥草清熱祛痰，肺與大腸相表里，牛蒡子不僅解表邪，同時使肺熱從大便而解，患者病程較長，加用地龍引藥入絡(luò)，清除伏邪，佐以當(dāng)歸活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥。全方體現(xiàn)了治療慢性咳嗽從風(fēng)、痰、瘀的治療思想。