踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期疼痛管理新進(jìn)展

張艷，李冰冰，孔祥燕

同行評議：

本篇綜述詳細(xì)闡述了踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期疼痛管理進(jìn)展，從疼痛評估工具、踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期疼痛影響因素、目前圍術(shù)期疼痛管理的發(fā)展和疼痛管理措施等幾個方面進(jìn)行了總結(jié)。將疼痛管理和踝關(guān)節(jié)手術(shù)進(jìn)行結(jié)合，這將在踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者的疼痛緩解和提高踝關(guān)節(jié)醫(yī)護(hù)人員對疼痛的認(rèn)識起到積極促進(jìn)作用。

踝關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首。據(jù)美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫資料統(tǒng)計(jì)，踝關(guān)節(jié)骨折占足踝骨折的55.7%［1］。由于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織覆蓋較少，損傷時易累及關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)、血管和肌腱［2-3］，創(chuàng)傷后常伴有踝關(guān)節(jié)周圍不同程度的疼痛與腫脹，多在24～72 h達(dá)到高峰，影響手術(shù)的開展［4-5］。手術(shù)可使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，卻不能減輕損傷造成的疼痛，患者常因疼痛表現(xiàn)出恐懼不安、煩躁憂慮等負(fù)性情緒，造成睡眠障礙、焦慮等，影響后續(xù)康復(fù)治療，甚至可影響踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)［6］。1995年，美國疼痛學(xué)會主席James Campell提出將疼痛列為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸之后的第5大生命體征［7］以來，鎮(zhèn)痛措施及相關(guān)的疼痛管理迅速發(fā)展，但目前國內(nèi)尚缺乏針對踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期疼痛規(guī)范化管理的報(bào)道，本文通過介紹踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期疼痛特點(diǎn)及鎮(zhèn)痛方案，旨在為護(hù)士采取鎮(zhèn)痛措施減輕踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期的疼痛提供借鑒。

1 常用疼痛評估工具

1.1 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）VAS使用簡單、易懂，在臨床應(yīng)用廣泛。該方法采用一條長10 cm的標(biāo)有由0到10刻度的標(biāo)尺，“0”分端表示無痛、“10”分端為最痛。評估時，由患者根據(jù)自身的疼痛感受指出最能代表其疼痛程度的位置，之后，評估人員讀取標(biāo)尺背面患者所指處相對應(yīng)的數(shù)值，該數(shù)字為患者疼痛的分值［8］。該方法不適用于部分定位不準(zhǔn)確的老年人。

1.2 疼痛數(shù)字評定法（Numeric Rating Scale，NRS）NRS應(yīng)用簡單，易于記錄，適用于意識清醒的成年人，在國際上較為通用。該法將疼痛程度用“0～10”11個數(shù)字表示，0分為無痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，睡眠不受影響，患者可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍，患者難以入睡。評估時由患者根據(jù)自身感受選出符合其疼痛程度的數(shù)字。NRS也應(yīng)用于術(shù)后患者的疼痛評估［9］。

1.3 主訴疼痛程度評分法（Verbal Rating Scale，VRS） VRS中4分類法最為常用，將疼痛劃分為無痛、輕、中、重度疼痛4個等級。0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位?；颊吒鶕?jù)其自身感受選擇代表自己疼痛程度的級別［10］。該方法易理解，但不夠精確，不適用于臨床科研。

1.4 “長海痛尺”評估法 “長海痛尺”是將數(shù)字與語言相結(jié)合的一種疼痛評估方法，在VAS的基礎(chǔ)上，對疼痛標(biāo)尺數(shù)字作出相對應(yīng)的具體解釋。使患者更容易理解，結(jié)果相對準(zhǔn)確，減少疼痛評估結(jié)果的偏差。

1.5 Wong-Banker面部表情量表 Wong-Banker面部表情量表運(yùn)用從微笑到哭泣6種面部表情代表不同的疼痛程度，讓患者自己選擇。該方法較為形象、直觀，適用于兒童、老年人、急性疼痛的成年人及表達(dá)困難者等。

2 影響踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期疼痛的因素

2.1 踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn) 由于踝關(guān)節(jié)周圍皮膚薄，周圍軟組織覆蓋較少，損傷時易累及關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)、血管和肌腱［2-3］，骨折后疼痛較為劇烈。加之肢體末梢神經(jīng)感覺敏感，踝關(guān)節(jié)骨折較軀干骨折相比更為疼痛。其次，由于下肢靜脈血管較上肢更為豐富，下肢的靜脈壓力明顯高于上肢，受傷后血管內(nèi)水分滲透到血管外組織中，使局部腫脹更明顯，同時也加重了疼痛。另外，踝關(guān)節(jié)骨折時內(nèi)翻或外翻常造成關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷使踝關(guān)節(jié)骨折常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，增加患者疼痛。而手術(shù)治療并不能夠解決骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)損傷帶來的疼痛，甚至手術(shù)的創(chuàng)傷會加重患者圍術(shù)期的疼痛。此外，術(shù)后并發(fā)的關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)纖維粘連、骨贅增生、金屬內(nèi)固定刺激關(guān)節(jié)面、下脛腓聯(lián)合損傷等也常被發(fā)現(xiàn)［11］，這些踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常見一些并發(fā)癥，給術(shù)后中、遠(yuǎn)期疼痛護(hù)理提出問題。

2.2 患者因素 據(jù)國外研究報(bào)道，不同年齡、性別、種族、文化背景的患者對疼痛的耐受性有明顯的個體差異［12］。通常，老年人較年輕人疼痛感知遲鈍，更為耐受疼痛；男性對相同刺激感受到的疼痛程度高于女性；體力勞動者較腦力勞動者對疼痛的耐受力高；黑種人較白種人的疼痛耐受強(qiáng)；文化程度低、性格內(nèi)向者由于表達(dá)欠佳，對疼痛主訴相對較少，得到緩解疼痛的機(jī)會少等。

3 圍術(shù)期疼痛管理

由于踝關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨折早期常伴有較明顯的患處腫脹，嚴(yán)重的腫脹可造成疼痛加劇、延遲手術(shù)時間、影響術(shù)后患肢功能鍛煉。因此，踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期采取止疼措施的同時應(yīng)重視患處消腫。

3.1 體位管理 踝關(guān)節(jié)骨折初期，給予患肢制動并抬高患肢高于心臟水平，減輕肢體腫脹、促進(jìn)血液循環(huán)、減輕疼痛。手術(shù)結(jié)束后注意無痛搬運(yùn)，防止患者受到二次刺激［13］。術(shù)后評估患者的患肢血液循環(huán)、感覺運(yùn)動情況及敷料包扎情況，避免由于敷料包扎過緊所致的局部血液循環(huán)障礙引起的腫脹、疼痛。術(shù)后繼續(xù)抬高患肢并佩戴支具保護(hù)。如骨折伴有韌帶損傷或斷裂術(shù)中行韌帶修復(fù)或韌帶重建術(shù)者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格24 h佩戴支具制動2周，避免因過早主動活動踝關(guān)節(jié)而造成二次損傷、影響手術(shù)效果，加重患者疼痛。

3.2 冷療鎮(zhèn)痛 有研究顯示，圍術(shù)期應(yīng)用冷療可有效控制踝關(guān)節(jié)腫脹，減輕疼痛［14］。冷療可使局部末梢神經(jīng)敏感度降低，皮膚冷覺感受器引發(fā)血管收縮使血管的通透性改變，減輕水腫，有效緩解腫脹情況［15］。同時，冷療通過降低神經(jīng)痛覺信號傳遞，抑制神經(jīng)末梢興奮性，提高痛覺閾值，可迅速、有效減輕疼痛。此外，短時間冷療產(chǎn)生的縮血管作用可抑制術(shù)后炎性反應(yīng)、減少局部組織出血，緩解疼痛［16-17］。因此踝關(guān)節(jié)骨折后盡早采取冷療消腫鎮(zhèn)痛。

3.3 藥物鎮(zhèn)痛 嚴(yán)格遵循三階段鎮(zhèn)痛方法，由按需給藥的理念轉(zhuǎn)變?yōu)榘磿r給藥，應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果?；颊呷朐汉?，遵醫(yī)囑為患者選取合適的藥物鎮(zhèn)痛，并在用藥后再次評估患者的疼痛程度及有無藥物不良反應(yīng)［18］。另外，對于特殊人群，如老年人、兒童、合并其他基礎(chǔ)疾病等，應(yīng)注意鎮(zhèn)痛藥物種類、劑量的選擇。

3.4 多模式鎮(zhèn)痛技術(shù) 多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)在術(shù)后患者中的應(yīng)用代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。該技術(shù)聯(lián)合使用多種方式鎮(zhèn)痛和作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物，使鎮(zhèn)痛的作用產(chǎn)生相加或協(xié)同，該種鎮(zhèn)痛技術(shù)可減小每種藥物的劑量，從而降低不良反應(yīng)，獲得更好的鎮(zhèn)痛效果［19］。多模式的聯(lián)合臨床常用途徑包括靜脈途徑、硬膜外麻醉、神經(jīng)阻滯、局部麻醉、口服止痛藥物、外用止痛貼劑等。在藥物選擇上，多模式鎮(zhèn)痛通常以局麻藥的應(yīng)用（局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯等）為基礎(chǔ)，復(fù)合阿片類藥物、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等系統(tǒng)性用藥。作為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的原則之一，多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)已被多個圍術(shù)期鎮(zhèn)痛指南所推薦［20-21］。

3.5 中醫(yī)鎮(zhèn)痛 中醫(yī)為祖國傳統(tǒng)文化的瑰寶之一，針灸是中醫(yī)的重要內(nèi)容，該治療方法可刺激中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)，釋放阿片肽物質(zhì)、多種遞質(zhì)，形成機(jī)體“抗疼痛”系統(tǒng)進(jìn)而緩解疼痛［22］。耳穴療法為針灸醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，豐富的軀體神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)在耳部形成神經(jīng)叢與全身器官緊密相連，當(dāng)軀體發(fā)生疼痛時，疼痛信號可傳至耳部［23-24］。有學(xué)者認(rèn)為圍術(shù)期疼痛管理中聯(lián)合使用耳穴療法能有效降低疼痛程度［25］。HE等［26］認(rèn)為，耳穴療法可減輕行硬膜外麻醉患者的疼痛，在術(shù)后存在中、重度疼痛的人群中效果較好。耳穴療法簡單易行、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小，可用于踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期的疼痛管理中。

4 目前臨床疼痛管理中存在的問題

4.1 護(hù)士對患者疼痛評估不夠準(zhǔn)確、客觀 臨床護(hù)士尤其是低年資護(hù)士在對患者進(jìn)行疼痛評估時，評分容易低于患者的自我感受［27］。主要原因包括：（1）依賴患者的主訴，雖然疼痛評分的標(biāo)準(zhǔn)是患者的主訴，但部分患者因自身原因如擔(dān)心使用止痛藥物成癮等而隱瞞疼痛程度，護(hù)士在評估時忽略非語言性特征，如痛苦表情、情緒緊張、大汗淋漓等。（2）對疼痛評估工具的掌握不夠充分，對如何正確選擇疼痛評估工具及正確評估疼痛強(qiáng)度的掌握有待加強(qiáng)。

4.2 患者及家屬對疼痛及鎮(zhèn)痛方式存在錯誤認(rèn)知雖然進(jìn)行疼痛相關(guān)的健康教育，但不少患者及家屬對疼痛仍存在錯誤認(rèn)知，“疼痛是疾病的自然過程，能忍則忍”這種觀點(diǎn)影響了疼痛的控制。在調(diào)查中，贊同“應(yīng)該盡量忍耐疼痛”觀點(diǎn)的患者高達(dá)62%。在應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛時，希望能夠“完全緩解”的患者僅占23.9%；在對止痛藥物的認(rèn)知方面，認(rèn)為“止痛藥物容易成癮”的患者占38.1%；認(rèn)為“止痛藥物會引起很多不良反應(yīng)”的患者高達(dá)83.2%［28］。這些因素的存在使患者常隱瞞真實(shí)的疼痛程度，干擾疼痛評估結(jié)果，使疼痛不能得到及時、有效解決。

4.3 疼痛評估-干預(yù)-再評估未能普遍落實(shí) 部分醫(yī)護(hù)人員對“疼痛為第5大生命體征”的觀點(diǎn)仍比較薄弱，從而在患者疼痛發(fā)生時處理的不夠積極。這主要由于目前醫(yī)院層面對疼痛繼續(xù)教育的課程安排相對不足，臨床醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用止痛措施的時機(jī)選擇上存在爭議［27］。目前，在對患者進(jìn)行初次疼痛評估-干預(yù)后未及時評估干預(yù)效果的現(xiàn)象仍較多，導(dǎo)致無法了解患者疼痛強(qiáng)度的動態(tài)變化過程，不能很好地解決患者的疼痛。

5 踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期疼痛相關(guān)臨床質(zhì)量改進(jìn)

5.1 提高醫(yī)護(hù)人員疼痛知識水平 相關(guān)研究表明，在我國目前護(hù)理本科高校的課程安排中，只有很少的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)疼痛相關(guān)的課程講座［29］。此外，有調(diào)查顯示，我國目前臨床部分擁有本科學(xué)歷的護(hù)士是工作后通過再教育學(xué)習(xí)途徑取得的，護(hù)齡和學(xué)歷的增加可提高臨床職稱，但該人群對疼痛管理的認(rèn)識和掌握并未見明顯改善［30］。盧葦?shù)龋?1］對某省11家三級甲等醫(yī)院440名臨床護(hù)士調(diào)查顯示，工作后接受與未接受疼痛繼續(xù)教育培訓(xùn)的護(hù)士，疼痛管理知識與態(tài)度的調(diào)查得分存在差異。研究表明，在提高醫(yī)務(wù)人員的知識、改善臨床疼痛管理實(shí)踐方面，進(jìn)行有效的疼痛管理繼續(xù)教育培訓(xùn)是有效手段［32-33］。因此，可通過增加護(hù)士在校期間的疼痛相關(guān)知識課程的學(xué)習(xí)，醫(yī)院層面開展對醫(yī)護(hù)人員尤其是低年資護(hù)士疼痛知識規(guī)范化培訓(xùn)，增加疼痛繼續(xù)教育課程來提高醫(yī)護(hù)人員疼痛管理水平。

5.2 正確認(rèn)識疼痛 盡管目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展對疼痛知識的健康教育，但有文獻(xiàn)顯示，患者對藥物成癮性和不良反應(yīng)的擔(dān)心并未因此下降［34］。除了護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬正確認(rèn)識疼痛評估、止痛藥物的使用及不良反應(yīng)外，在社會層面，可向全民進(jìn)行“第5大生命指征”—疼痛方面的公共衛(wèi)生健康知識普及，使全民形成對疼痛及止痛藥物的正確認(rèn)識。

5.3 疼痛管理流程規(guī)范化 疼痛評估是疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)，疼痛干預(yù)是解決疼痛的關(guān)鍵。但目前臨床仍存在尚未把疼痛評估列為常規(guī)護(hù)理的現(xiàn)象，這可能與我國未全面普及疼痛為第5大生命體征的觀念有關(guān)。醫(yī)院可根據(jù)每個科室患者疼痛的特點(diǎn)，以點(diǎn)帶面，以正確的疼痛評估-干預(yù)-再評估率為指標(biāo)，推進(jìn)全院科室實(shí)施疼痛評估-干預(yù)-再評估流程，推動疼痛的規(guī)范化管理，進(jìn)行疼痛管理的質(zhì)量改進(jìn)。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率高，在骨折后常伴有中度以上疼痛。圍術(shù)期疼痛可嚴(yán)重影響患者的生理、心理健康，是臨床亟待解決的問題之一。醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員疼痛相關(guān)知識的培訓(xùn)，護(hù)士應(yīng)選取合適的疼痛評估工具，針對不同的患者及疼痛采取合適的鎮(zhèn)痛措施。在社會層面，可普及疼痛相關(guān)知識，糾正人們對疼痛及止痛藥物普遍存在的錯誤認(rèn)識。促進(jìn)疼痛評估的準(zhǔn)確性、鎮(zhèn)痛措施的科學(xué)性、有效性，使踝關(guān)節(jié)骨折患者圍術(shù)期的疼痛最小化。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

本文采用關(guān)鍵詞：［“踝關(guān)節(jié)”or“踝部”or“骨折”or“手術(shù)”or“疼痛”］and［“護(hù)理”or“疼痛管理”］and［“鎮(zhèn)痛”and “止疼 ”］［“ankle joint”or“fracture”or“fractures bone”］and［“ache”or“pain”or“pain management”or“nurse”］檢索數(shù)據(jù)庫 PubMed、EMBase、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫2018年8月以前的文章共462篇，經(jīng)過篩選，共參考34篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)涉及踝部骨折、疼痛、疼痛管理，且研究對象為人；（2）研究對象為18歲以上成年人；（3）若同一批研究對象發(fā)表兩篇以上論文，選取研究結(jié)果較全面的一篇。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究設(shè)計(jì)存在缺陷；（2）原始數(shù)據(jù)不完整；（3）個案報(bào)道。

作者貢獻(xiàn)：張艷進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李冰冰進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，文獻(xiàn)收集、整理；孔祥燕進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。