基于Bosniak分級系統(tǒng)的復(fù)雜性腎臟囊性病變的診療進展

王永剛，陳圣杰，劉尚瑩

腎臟囊性病變是以腎臟出現(xiàn)“囊性病變”為特征的一類疾病，在泌尿外科較常見。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，60歲以上的人群中至少有1/3發(fā)生腎臟囊性病變［1］。腎臟囊性病變多由腹部影像學(xué)檢查診斷，隨著腹部成像使用的增加，越來越多的人群被診斷患有腎臟囊性病變。腎臟囊性病變可單發(fā)或多發(fā)于一側(cè)腎臟，亦可多發(fā)于雙側(cè)腎臟，但通常無明顯癥狀。腎臟囊性病變可分為單純性腎囊腫和復(fù)雜性腎囊腫，其中以良性單純性腎囊腫最為多見。良性單純性腎囊腫由一系列嚴格標(biāo)準(zhǔn)定義，任何不符合這些標(biāo)準(zhǔn)的囊性病變均應(yīng)歸類為“非典型”或“復(fù)雜”性病變，并將其視為可疑惡性病變［2-5］。30多年來，Bosniak分級系統(tǒng)一直是診斷〉1 cm腎臟囊性病變的核心工具［2］?；谟跋駥W(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，Bosniak分級系統(tǒng)的提出與應(yīng)用，無論是泌尿外科醫(yī)師還是影像學(xué)醫(yī)師對腎臟囊性病變常見影像學(xué)表現(xiàn)的認識逐漸加深，對復(fù)雜性腎臟囊性病變的臨床診斷與治療也有了新的進展。

1 Bosniak分級系統(tǒng)簡介

簡單的腎臟囊性病變即單純性腎囊腫，被定義為起源于腎實質(zhì)的非腫瘤性病變，由內(nèi)襯單層上皮細胞的囊壁和囊內(nèi)充滿淡黃色的液體組成。該定義排除了起源于腎實質(zhì)的其他囊性病變：包括由發(fā)育不良、營養(yǎng)不良或遺傳性疾病引起，或在腎衰竭患者行透析中獲得的囊性病變［2］。當(dāng)腎臟囊性病變不符合被歸類為良性單純性腎囊腫的所有必要標(biāo)準(zhǔn)時，其被稱為復(fù)雜性腎囊腫。鑒于此，BOSNIAK［3］根據(jù)CT影像學(xué)的特征性表現(xiàn)提出Bosniak分級系統(tǒng)，依據(jù)囊腫的大小、密度值（CT值）、囊內(nèi)有無分隔、囊壁及分隔厚度、囊壁分隔是否有強化以及是否伴有鈣化等將腎臟囊性病變分為Bosniak Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ五類，并在后期的研究過程中不斷完善與更新［4-6］。

近些年來，關(guān)于Bosniak ⅡF～Ⅲ類的腎臟囊性病變的判斷及診療有著不同的看法，尤其是在生物學(xué)行為的表現(xiàn)上，為了更好地描述Bosniak分級系統(tǒng)對腎臟囊性病變的類別區(qū)分，并確定變化的進展與預(yù)測因子，確定腎臟囊性病變平均增長率并驗證主動監(jiān)測的安全性。PRUTHI等［7］將Bosniak Ⅲ類腎臟囊性病變按影像學(xué)特征進一步研究與細化，并在此基礎(chǔ)上提出新的亞分級：將腎臟囊性病變中囊內(nèi)分隔有強化表現(xiàn)的定義為Bosniak Ⅲs（septated）；將腎臟囊性病變中囊壁或分隔有結(jié)節(jié)樣改變表現(xiàn)的劃分為BosniakⅢn（nodularity）。整個研究結(jié)果提示Bosniak Ⅲs腎臟囊性病變的生物學(xué)行為更接近Bosniak ⅡF，而Bosniak Ⅲn腎臟囊性病變的生物學(xué)行為則傾向于Bosniak Ⅳ，Bosniak Ⅲn類病變比Bosniak Ⅲs有更高的概率進展為高級別病變。這些均使得腎臟囊性病變在臨床的診療過程中有據(jù)可循。

2 復(fù)雜性腎臟囊性病變良惡性的診斷

2.1 超聲和超聲造影（CEUS） 超聲檢查常作為腎臟囊性病變篩查的首選方法，超聲波將單個囊腫定義為界清、薄壁、無回聲的圓形或類圓形腫物，后部伴明顯的回聲增強。由于常規(guī)超聲易受病變位置、大小及周圍組織的影響，使得復(fù)雜性囊性病變內(nèi)分隔、囊內(nèi)結(jié)節(jié)等不能完全顯現(xiàn)。現(xiàn)在廣泛使用組織諧波成像，由于其穩(wěn)定的成像性能，改善了腎臟囊性病變分析的可靠性，增加診斷正確率。

超聲造影劑的問世使得CEUS在復(fù)雜性腎臟囊性病變的診斷上有了新的利器，超聲下微泡檢測技術(shù)明顯提高了對低流速小血管的顯示率，可以更加敏感地顯示囊性病變內(nèi)的微血管［8］，從而提高惡性病變的診斷率。國內(nèi)外學(xué)者將CEUS結(jié)合Bosniak分級系統(tǒng)應(yīng)用于復(fù)雜性腎囊腫的診斷，并與增強CT掃描下的結(jié)果進行對比，結(jié)果表明Bosniak分級系統(tǒng)可以應(yīng)用于CEUS對腎臟囊性病變的診斷，而且準(zhǔn)確性與增強CT相近。并證實CEUS對于囊性惡性病變有較高的敏感性，尤其是在CT、磁共振成像（MRI）無法檢測到的纖維樣隔膜或分隔上的乳頭樣腫物的顯像上［9-10］。IGNEE等［11］后期研究表明CEUS結(jié)合Bosniak分級系統(tǒng)對腎臟囊性惡性病變診斷的準(zhǔn)確率高于增強CT。但利用CEUS對復(fù)雜性腎臟囊性病變進行Bosniak分級時常會提升病變的分級程度［10］。國內(nèi)有學(xué)者認為，Bosniak分級系統(tǒng)可以提高和鑒別診斷腎臟囊性病變良惡性的準(zhǔn)確性，而且對多房囊性腎瘤（MLCN）和多房囊性腎癌（MCRCC）的術(shù)前正確診斷和鑒別診斷亦有很大參考價值［12-13］。

2.2 CT 當(dāng)初Bosniak分級系統(tǒng)的提出，就是基于腎臟囊性病變在增強CT上的特征性顯像，后續(xù)二十幾年的研究進一步將這一分級系統(tǒng)細化與完善［3-6］，直到今天，增強CT仍被認為是評估腎臟囊性病變的成像標(biāo)準(zhǔn)。單純性腎囊腫歸類為BosniakⅠ類，CT表現(xiàn)為完全均勻、水樣密度影（CT值為0～20 HU），囊壁光滑無增厚，內(nèi)無分隔且不強化。Bosniak Ⅱ～ⅡF類病變稱為中度復(fù)雜性腎囊腫，Bosniak Ⅲ類及以上病變稱為復(fù)雜性腎囊腫，增強CT上以囊壁和/或囊內(nèi)分隔不均勻增厚及軟組織的強化、數(shù)量及大小不等的灶狀鈣化、囊內(nèi)密度均勻或不均勻強化等為主要表象［4-7］。關(guān)于強化程度，現(xiàn)普遍認為CT值增加〉20 HU，則認為明顯強化；增加CT值在10～20 HU，則認為是不明顯強化，需要影像學(xué)進一步確診或隨訪［14-15］。國內(nèi)外研究一致認為復(fù)雜性腎臟囊性病變中囊內(nèi)分隔或乳頭狀強化及囊內(nèi)有軟組織成分明顯強化的特異度和靈敏度最高，分別為86%和100%，且觀測者之間的一致性較高（Kappa=0.67）［16-19］。研究結(jié)果還說明了囊性病變的大?。?8，20］、囊內(nèi)鈣化程度及范圍［5，19］與良惡性之間沒有統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)系，但Bosniak Ⅲ類以上腎臟囊性病變大小與惡性率相關(guān)［20］。不同密度的囊內(nèi)容物也預(yù)示著不同的結(jié)果，CT值〉20 HU者視為高密度囊腫，囊內(nèi)液體密度增高可能與既往囊內(nèi)出血事件致囊內(nèi)血紅蛋白分解物增高、囊內(nèi)糖蛋白含量高以及過多的鈣鹽析出相關(guān)［19，21］。這些囊腫含有可致射線高度衰減的液體，并且使CT顯示衰減系數(shù) 〉20 HU，通常為 50～80 HU。O'CONNOR 等［21］和POOLER等［22］在對腎臟囊性病變的良惡性研究中發(fā)現(xiàn)，很大比例的惡性病變的平掃CT值為20～70 HU，同義可表述為均質(zhì)的高密度腎臟囊性病變CT值〉70 HU或〈20 HU而無其他惡性表現(xiàn)者，可視為良性病變；否則就需要進一步明確病變的性質(zhì)。

2.3 MRI ISRAEL等［23］在2004年發(fā)表的一項研究中認為，MRI同樣適合Bosniak分級系統(tǒng)。MRI特殊的成像原理，對軟組織及出血分辨能力強且沒有假增強現(xiàn)象，對腎臟囊性病變診斷的特異性好，尤其是在囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)、假包膜和囊內(nèi)出血性改變均可提供很有價值的線索。ISRAEL等［23］對69例復(fù)雜性腎臟囊性病變同時行CT和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)MRI在12%的病例中測得比CT更多的囊內(nèi)分隔，使得該部分病例病變等級增加，以至于影響到后續(xù)的臨床管理。MRI對囊壁、分隔厚度敏感性較高，但由于信噪比的干擾不能準(zhǔn)確判斷增厚的囊壁或分隔是病變本身還是信噪比誤差所影響［24］。劉曉航等［25］研究認為雖然未能對囊壁、分隔厚度作進一步獨立評價，但其意義仍適用于MRI檢查，通過提高其適用標(biāo)準(zhǔn)，是可以作為一項特異性較高的指標(biāo)，尤其是不能增強掃描時；同時研究也指出對于囊內(nèi)實性成分〉25%時，囊腫惡性病變率會明顯升高，故可將囊內(nèi)實性成分〉25%作為一項獨立的評價指標(biāo)。假包膜是由于腫瘤壓迫周圍組織形成的纖維組織，MRI顯像上呈低T1、T2信號影，ROY等［26］研究表明在假包膜陽性的腎臟囊性病變中，有高達91%的惡性病變，較ISRAEL等［5］研究結(jié)果（60.7%）高?；诩侔び腥绱烁叩奶禺愋裕P者認為可以將帶有假包膜的囊性病變納入Bosniak Ⅳ類。由于MRI對鈣化灶顯像效果不及CT，因而在行MRI檢查時可不予考慮鈣化灶的影響。

2.4 細針穿刺活檢（FNA）與冷凍切片（FS） 對于復(fù)雜性腎臟囊性病變良惡性判斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理學(xué)檢查，因此有學(xué)者提出FNA來確定腎臟囊性病變的良惡性［27］。有研究報道了對199例腎臟囊性病變行術(shù)前FNA，術(shù)后經(jīng)病理證實為惡性病變，F(xiàn)NA準(zhǔn)確率僅為71%［28］。包括BOSNIAK［29］在內(nèi)的眾多學(xué)者不建議行FNA。其認為FNA的結(jié)果無法明確證實腎臟囊性病變的良惡性，即便穿刺結(jié)果陰性，仍有手術(shù)探查的指征。同時穿刺還可能造成囊腫破裂、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，極少數(shù)還會導(dǎo)致腫瘤細胞種植或針道轉(zhuǎn)移。歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU，2017）建議腎臟囊性病變禁用經(jīng)皮穿刺活檢［30］。由于FNA取材少，靈敏度低（假陰性率高），特異性差，易漏診，其診斷價值有限，臨床上現(xiàn)大多數(shù)已經(jīng)放棄了對可疑囊性病變（Bosniak Ⅲ和ⅡF類）的診斷性穿刺。

現(xiàn)在有不少證據(jù)支持FS在腎臟囊性病變術(shù)中的預(yù)處理，席啟林等［31］和蘇世強等［32］對腎臟囊性病變的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S對惡性病變的靈敏度和特異度分別為96.6%、100.0%和94.1%、100.0%，總體符合率高達96.8%，但在診斷腫瘤病理亞型時存在局限性。徐立奇等［33］對囊性腎癌的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中FS準(zhǔn)確率為94.9%。ALGABA［34］報道因為存在取材位置不佳、漏取，或組織壞死及保存、切片技術(shù)不過關(guān)等原因，F(xiàn)S漏診率達20%～37%，誤診率為0～34%，認為FS對腎臟囊性惡性病變的診斷不夠明確，但可以明確腫瘤細胞是來源于尿路上皮還是腎癌浸潤。

3 腎臟囊性病變的臨床干預(yù)

3.1 Bosniak Ⅰ～Ⅱ類 Bosniak Ⅰ～Ⅱ類腎臟囊性病變多為良性病變，這類病變的大小可能隨著時間推移而增長，但不應(yīng)視為惡性病變的標(biāo)志。中國泌尿外科疾病診斷治療指南認為Bosniak Ⅰ類惡性率〈2%［35］，轉(zhuǎn)換成更復(fù)雜的囊性病變或惡性病變比較罕見，只有極個別的病例報道［36］。由于這種情況很少發(fā)生，因此這類囊腫常不需要隨訪。Bosniak Ⅱ類腎臟囊性病變通常也被認為是良性，但也有文獻報道Bosniak Ⅱ類是惡性的［18-19，23］。然而，文獻認為高估了Bosniak Ⅱ類病變中惡性腫瘤的真正風(fēng)險，因為大多數(shù)具有使其過于復(fù)雜而無法歸類為Bosniak Ⅱ類腎臟囊性病變是可以保守治療的［23］。重要的是，即使為惡性，大多數(shù)也表現(xiàn)出惡性度較低的生物學(xué)行為。當(dāng)利用影像學(xué)表現(xiàn)對其分級存在疑問時，應(yīng)將這些腎臟囊性病變視為Bosniak ⅡF類并采取相應(yīng)的干預(yù)。由于這種情況很少發(fā)生，因此這類病變同Bosniak Ⅰ類不需要干預(yù)或隨訪，僅在囊腫出現(xiàn)癥狀時（如出血、感染、壓迫性癥狀）才需干預(yù)。治療方案多采用腹腔鏡下囊腫去頂或開窗引流術(shù)。

3.2 Bosniak ⅡF類 Bosniak ⅡF類腎臟囊性病變中惡性病變風(fēng)險相對較高，即ⅡF類中“F”所要求，此類囊腫需要密切隨訪，隨時間進展，這類囊腫中約有15%將在復(fù)雜性方面發(fā)展為更高級（BosniakⅢ～Ⅳ類）［37］。病變進展在前兩年內(nèi)發(fā)生的機會很大，在5年后則很少發(fā)生［38］。不確定的是囊性病變的進展模式，也沒有基于后續(xù)成像證據(jù)的時間限制，ISRAEL等［5］認識到BosniakⅡF類病變中存在異質(zhì)性，其中一些病變的惡性風(fēng)險較低，需要每2個月進行1次為期2年的短期影像學(xué)隨訪；后來O'MALLEY等［38］和HWANG等［39］認為此類患者可能更受益于更長期（最長為4年）的隨訪，如果隨訪期間病情穩(wěn)定，則腎臟囊性病變可以重新被定義為BosniakⅡ類。MUGLIA等［40］經(jīng)驗表明可以行比較密切的隨訪，第1年內(nèi)以較短的時間間隔（3～4個月）進行影像學(xué)隨訪，利用CEUS、增強CT和MRI，或CEUS結(jié)合增強CT或MRI組合行影像學(xué)隨訪，以發(fā)現(xiàn)新的病變或進展，此后每6個月1次。無進展的病變至少每年影像學(xué)隨訪1次，持續(xù)至少5年。隨訪結(jié)果顯示，在絕大多數(shù)病例中，在前兩年內(nèi)隨訪期間病變發(fā)展并升級，研究者還表示，合并BosniakⅢ或Ⅳ類病變和有腎腫瘤病史的患者，BosniakⅡF類惡性病變的風(fēng)險將極大增加［9，15］。此時，則需要外科手術(shù)進行干預(yù)。

3.3 Bosniak Ⅲ～Ⅳ類 對Bosniak Ⅲ類行手術(shù)切除并與病理結(jié)果進行對照的研究發(fā)現(xiàn)，此類腎臟囊性病變中約 54% 是惡性的［18，23，37］。2017年 EAU 指南提出，對Bosniak Ⅲ或Ⅳ類腎臟囊性病變治療原則等同于腎腫瘤［30］。BosniakⅣ類病變多數(shù)為惡性，超過80%～90%的腎臟囊性病變是透明細胞型腎細胞癌（RCC）［23，37］，但這些惡性囊腫多數(shù)被認為具有低度轉(zhuǎn)移潛力，通常建議行腹腔鏡下根治性患側(cè)腎切除手術(shù)或腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除手術(shù)（LPN）。

4 小結(jié)

腎臟囊性病變是臨床上常見的疾病，正確鑒別區(qū)分是單純性還是復(fù)雜性病變是臨床醫(yī)師診斷和治療腎臟囊性病變的關(guān)鍵所在。基于影像學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，Bosniak分級系統(tǒng)不斷完善與更新，無論是CEUS、增強CT還是MRI等的使用，均使得腎臟囊性病變的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率極大提高，臨床醫(yī)師在術(shù)前選擇影像學(xué)檢查時，可根據(jù)患者的特點合理選擇一項或多項影像學(xué)檢查來提高對腎臟囊性病變的診斷率。關(guān)于腎臟囊性病變的干預(yù)，BosniakⅠ類和Ⅱ類病變通常不需要隨訪，而BosniakⅡF類病變應(yīng)遵循常規(guī)影像學(xué)隨訪，并根據(jù)影像學(xué)變化行進一步干預(yù)或終止隨訪，對BosniakⅢ類或Ⅳ類病變?nèi)越ㄗh積極行手術(shù)治療，手術(shù)方案應(yīng)選擇以腹腔鏡下保留腎單位的LPN為首選。復(fù)雜性腎臟囊性病變診斷分類中最重要的是能夠區(qū)分良性和惡性病變的能力，換句話說，即識別：（1）哪些病變需要手術(shù)干預(yù)；（2）哪些可以安全地跟蹤行影像學(xué)隨訪；（3）明確良性病變，無需外科手術(shù)或影像學(xué)隨訪。

作者貢獻：王永剛進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；劉尚瑩進行文章的可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；王永剛、陳圣杰進行文獻/資料收集及整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以 “腎臟囊性病變、Bosniak分級、診斷、臨床干預(yù)”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，以 “renal cystic lesions，Bosniak classification，diagnosis，clinical management”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、Science Direct、Wiley以及歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2018年10月，納入關(guān)于“Bosniak分級系統(tǒng)在復(fù)雜性腎臟囊性病變中的臨床研究及應(yīng)用”的相關(guān)文獻。排除文獻質(zhì)量差，年代久遠，數(shù)據(jù)不全或錯誤等文獻。